黃美霞 林云云 蘇平

Effect of progressive oral feeding combined with physical intervention in extremely premature infants

HUANG Meixia，LIN Yunyun，SU PingQuanzhou Women′s and Children′s Hospital，F(xiàn)ujian 362000 ChinaCorresponding Author HUANG Meixia，E-mail：2008huangmx@163.com

Keywords ?extremely premature infants;oral feeding;progressive;physical intervention;nursing

摘要 目的： 探討漸進(jìn)式經(jīng)口喂養(yǎng)聯(lián)合物理干預(yù)綜合方案在極早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果。 方法： 選取2020年6月—2022年5月在本醫(yī)院NICU住院的極早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。2020年6月—2021年5月的極早產(chǎn)兒設(shè)為對(duì)照組（53例）；2021年6月—2022年5月的極早產(chǎn)兒設(shè)為觀察組（51例）。對(duì)照組給予生理鹽水口腔護(hù)理、傳統(tǒng)口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)及常規(guī)經(jīng)口喂養(yǎng)。觀察組實(shí)施漸進(jìn)式經(jīng)口喂養(yǎng)聯(lián)合物理干預(yù)綜合方案，物理干預(yù)包括初乳口腔涂抹、改良口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)和腹部按摩。比較兩組患兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)的糾正胎齡、喂養(yǎng)效率和喂養(yǎng)成效，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間、住院時(shí)間及經(jīng)口喂養(yǎng)期間發(fā)生血氧飽和度下降、呼吸暫停和喂養(yǎng)不耐受等不良事件的情況。 結(jié)果： 觀察組開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)的糾正胎齡均明顯低于對(duì)照組，開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)的喂養(yǎng)效率、喂養(yǎng)成效均高于對(duì)照組，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。觀察組經(jīng)口喂養(yǎng)期間血氧飽和度下降、呼吸暫停及喂養(yǎng)不耐受等不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。 結(jié)論： 漸進(jìn)式經(jīng)口喂養(yǎng)聯(lián)合物理干預(yù)綜合方案有助于極早產(chǎn)兒更早開始經(jīng)口喂養(yǎng)，更早實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，加快經(jīng)口喂養(yǎng)過渡，改善喂養(yǎng)表現(xiàn)，縮短住院時(shí)間，減少喂養(yǎng)不良事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 ?極早產(chǎn)兒；經(jīng)口喂養(yǎng)；漸進(jìn)式；物理干預(yù)；護(hù)理

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.025

極早產(chǎn)兒是指出生胎齡28～31 ?+6 周的早產(chǎn)兒 ?［1］ ，在我國(guó)早產(chǎn)兒中占11.7％ ?［2］ 。極早產(chǎn)兒大腦、神經(jīng)反射發(fā)育不完善及消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟，出生后經(jīng)口喂養(yǎng)面臨較大的挑戰(zhàn)。由于協(xié)調(diào)的吸吮-吞咽-呼吸功能在胎齡32～34周才形成 ?［3］ ，傳統(tǒng)方案常在極早產(chǎn)兒生后給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，并先以管飼的途徑開始喂養(yǎng)，待胎齡34周后再逐漸過渡至經(jīng)口喂養(yǎng)。國(guó)外研究顯示，實(shí)施基于線索的經(jīng)口喂養(yǎng)聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮最早在糾正胎齡32周可成功開始經(jīng)口喂養(yǎng)，此時(shí)胃腸道已具備接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的能力，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施有利于盡早開始經(jīng)口喂養(yǎng)，且是安全有效的 ?［4］ 。這種經(jīng)口喂養(yǎng)模式是根據(jù)患兒行為線索評(píng)估其喂養(yǎng)準(zhǔn)備情況，并在 喂養(yǎng)期間觀察患兒行為以調(diào)節(jié)經(jīng)口喂養(yǎng)頻次和每次喂養(yǎng)時(shí)間 ?［5］ ，是個(gè)體化發(fā)育護(hù)理和評(píng)估計(jì)劃（NIDCAP） 在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)領(lǐng)域的具體應(yīng)用。研究表明，該模式有助于更早達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，縮短住院時(shí)間、節(jié)省住院開支 ?［6］ 。但是目前該模式在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用尚處探索階段。因此，本研究參考國(guó)外相關(guān)指南文獻(xiàn) ?［7］ ，制訂基于極早產(chǎn)兒行為線索的漸進(jìn)式經(jīng)口喂養(yǎng)策略，并聯(lián)合物理干預(yù)（初乳口腔涂抹、改良口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)和腹部按摩）形成綜合方案，探討其在極早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果，為促進(jìn)極早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年5月在本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）住院的極早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）出生胎齡28～31 ?+6 周；2）生后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)入；3）生命體征平穩(wěn)；4）需要管飼喂養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并敗血癥、重度窒息、支氣管肺發(fā)育不良等；2）合并先天畸形或遺傳代謝?。?）轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院；4）家長(zhǎng)拒絕參與研究。本研究綜合方案于2021年6月1日開始實(shí)施，以該時(shí)間為分界，按先后順序?qū)⒒純悍譃閮山M，2020年6月—2021年5月入住的極早產(chǎn)兒設(shè)為對(duì)照組（53例）；2021年6月—2022年5月入住的極早產(chǎn)兒設(shè)為觀察組（51例）。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2021年倫審第60號(hào)）。所有患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＞0.05），見表１。

1.2 干預(yù)方法

兩組極早產(chǎn)兒均按NICU常規(guī)護(hù)理，視病情給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，全身狀態(tài)穩(wěn)定但尚不能經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒先用注射器垂吊式重力管飼喂養(yǎng)，3 h 1次。

1.2.1 對(duì)照組

患兒出生后予生理鹽水口腔護(hù)理，每日2次，共 7 d 。非輔助通氣患兒于管飼喂養(yǎng)開始后、輔助通氣患兒于停用輔助通氣24 h后，開始進(jìn)行傳統(tǒng)口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，即“12 min口腔刺激+3 min非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（吸吮安撫奶嘴）”，每日上午1次，于喂養(yǎng)前30 min進(jìn)行，持續(xù)至完全經(jīng)口喂養(yǎng)。經(jīng)口喂養(yǎng)按常規(guī)方法進(jìn)行，即糾正胎齡34周后開始嘗試經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)，喂養(yǎng)頻次為 3 h 1 次，每次喂養(yǎng)不超過20 min。注意觀察喂養(yǎng)過程中患兒的反應(yīng)及生命體征，若不順利則暫?；蛲Ｖ刮桂B(yǎng)，采用管飼喂完剩余奶汁。

1.2.2 觀察組

實(shí)施漸進(jìn)式經(jīng)口喂養(yǎng)聯(lián)合物理干預(yù)綜合方案，該方案是參考Lubbe ?［7］ 基于早產(chǎn)兒行為線索的循序漸進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)方案指南，并結(jié)合已有的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定。將對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)有促進(jìn)作用的物理干預(yù)包括初乳口腔涂抹、改良口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)和腹部按摩進(jìn)行聯(lián)合 應(yīng)用 。

1.2.2.1 初乳口腔涂抹

患兒出生后24 h內(nèi)給予首次母親初乳口腔涂抹，后續(xù)4 h 1次，共7 d。

1.2.2.2 改良口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)

參考崔慧敏等 ?［8］ 翻譯的Hwang口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)并予適當(dāng)改良，增加非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的次數(shù)，將每日1次調(diào)整為每日8次，但每次2 min的干預(yù)時(shí)間不變，即實(shí)施“口腔刺激（3 min/d）＋非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（每次2 min）”的改良口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)。開始時(shí)機(jī)為非輔助通氣患兒于管飼喂養(yǎng)開始后;輔助通氣患兒于停用輔助通氣24 h后；1）口腔刺激3 min，每日上午1次，于管飼或經(jīng)口喂養(yǎng)前30 min進(jìn)行，持續(xù)至完全經(jīng)口喂養(yǎng)。方法：口周刺激2 min，其中臉頰60 s、上唇30 s、下唇30 s；口腔內(nèi)刺激1 min，其中牙齦45 s、舌尖15 s。2）非營(yíng)養(yǎng)性吸吮每次2 min，3 h 1次，均于管飼或經(jīng)口喂養(yǎng)前15 ?min進(jìn)行，持續(xù)至完全經(jīng)口喂養(yǎng)。方法：吸吮安撫 奶嘴 。

1.2.2.3 腹部按摩

開始管飼喂養(yǎng)后可予腹部按摩，每次15 min，每日上午和下午各1次，均于管飼或經(jīng)口喂養(yǎng)后90 min進(jìn)行，持續(xù)至完全經(jīng)口喂養(yǎng)。方法為按摩時(shí)患兒仰臥，護(hù)士用手掌沿順時(shí)針方向從右下腹至左下腹，即呈倒“U”形進(jìn)行輕柔按摩，注意避開下腹部膀胱區(qū)及臍帶，雙手交替進(jìn)行操作。

1.2.2.4 評(píng)估喂養(yǎng)準(zhǔn)備情況

糾正胎齡滿32周后開始對(duì)患兒的喂養(yǎng)準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估，每日1次，持續(xù)至完全經(jīng)口喂養(yǎng)。評(píng)估工具為嬰兒驅(qū)動(dòng)喂養(yǎng)量表（IDFS），IDFS是被廣泛使用的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備度和喂養(yǎng)質(zhì)量評(píng)估量表。國(guó)外大量研究表明，應(yīng)用IDFS評(píng)估進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒能有效縮短實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間和住院時(shí)間 ?［5］ 。石云等 ?［9］ 在IDFS基礎(chǔ)上對(duì)準(zhǔn)備度評(píng)分表中患兒短暫清醒及清醒時(shí)饑餓反應(yīng)程度進(jìn)一步細(xì)化，對(duì)喂養(yǎng)質(zhì)量評(píng)分表中吸吮能力進(jìn)行具體量化，修改為包括準(zhǔn)備程度評(píng)分、吸吮能力評(píng)分2部分的喂養(yǎng)評(píng)分表，修訂后的評(píng)估方法更加細(xì)致，實(shí)用性更強(qiáng)，該研究顯示修訂后的喂養(yǎng)評(píng)分表可有效幫助護(hù)士評(píng)估早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)情況，故本研究予以選用。其中準(zhǔn)備程度評(píng)分表通過觀察患兒的覺醒狀態(tài)、饑餓反應(yīng)、覓食行為、肢體肌張力水平及生命體征穩(wěn)定情況進(jìn)行賦分，共7個(gè)評(píng)估結(jié)果，分別計(jì)1～7分。吸吮能力評(píng)分表通過觀察患兒吸吮的力度和協(xié)調(diào)性、每次吸吮的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間以及是否有漏奶、氣促和發(fā)紺等情況進(jìn)行賦值，共5個(gè)評(píng)估結(jié)果，分別計(jì)1～5分。評(píng)分越高表示喂養(yǎng)能力越強(qiáng)。評(píng)分結(jié)果意義：準(zhǔn)備程度評(píng)分≥4分作為開始經(jīng)口喂養(yǎng)的指征；喂養(yǎng)評(píng)分總分（準(zhǔn)確程度評(píng)分+吸吮能力評(píng)分）＞6.5分可預(yù)測(cè)單次攝入奶量比超過50％（特異度為83.3％，敏感度為93.8％）。

1.2.2.5 漸進(jìn)式經(jīng)口喂養(yǎng)

準(zhǔn)備程度評(píng)分達(dá)標(biāo)的患兒開始實(shí)施漸進(jìn)式經(jīng)口喂養(yǎng)。第1步，每日經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)2次，按1∶3的比例與管飼喂養(yǎng)交替進(jìn)行，即喂養(yǎng)頻次為12 h 1次，每次喂養(yǎng)10～15 min，有剩余奶汁則用管飼喂完。該過程持續(xù)約3 d，如果喂養(yǎng)評(píng)分＞6.5分或單次攝入奶量占比超過50％，且喂養(yǎng)過程中無不良事件發(fā)生，可過渡到下一步，否則暫時(shí)維持原步驟；第2步，每日經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)4次，按1∶1的比例與管飼喂養(yǎng)交替進(jìn)行，即喂養(yǎng)頻次為6 h 1次，每次喂養(yǎng)15～20 min，有剩余奶汁則用管飼喂完。該過程持續(xù)約3 d，如果單次攝入奶量占比達(dá)到100％，且喂養(yǎng)過程中無不良事件發(fā)生，可過渡到最后一步，否則暫時(shí)維持原步驟；第3步，全天8次喂養(yǎng)均采用經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)，即喂養(yǎng)頻次為3 h 1次，每次喂養(yǎng)不超過20 min。

1.3 質(zhì)量控制

基于行為線索的觀察和評(píng)估中照顧者承擔(dān)著很重要的角色，而NICU護(hù)士作為極早產(chǎn)兒住院期間主要的照顧者，有更多的機(jī)會(huì)近距離觀察患兒、識(shí)別患兒的喂養(yǎng)行為。因此，有必要在綜合方案實(shí)施前對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括如何識(shí)別行為線索，特別是與進(jìn)食相關(guān)的行為線索，如饑餓、準(zhǔn)備進(jìn)食、吸吮、飽腹或疲憊等表現(xiàn)，以及喂養(yǎng)流程、評(píng)估方法、各種物理干預(yù)操作技能等，培訓(xùn)采取多種形式包括幻燈片講座、視頻演示、海報(bào)展示以及實(shí)踐訓(xùn)練等。培訓(xùn)后確保相關(guān)護(hù)理人員全部考核合格。綜合方案實(shí)施過程中，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全程監(jiān)督，副護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)各環(huán)節(jié)質(zhì)量 把控 。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 有效性指標(biāo)

開始經(jīng)口喂養(yǎng)（首次經(jīng)口喂養(yǎng)每次≥5 mL）的糾正胎齡、喂養(yǎng)效率（每分鐘攝入奶量）和喂養(yǎng)成效（開始進(jìn)食5 min內(nèi)攝入奶量占醫(yī)囑奶量的百分比）；完全經(jīng)口喂養(yǎng)［經(jīng)口喂養(yǎng)量120 mL/（kg·d），且48 h不用管飼］的糾正胎齡、喂養(yǎng)效率和喂養(yǎng)成效；經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間（從開始經(jīng)口喂養(yǎng)到實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需的天數(shù)）；住院時(shí)間。

1.4.2 安全性指標(biāo)

經(jīng)口喂養(yǎng)期間發(fā)生血氧飽和度（SpO2） 下降（低于85％）、呼吸暫停（呼吸停止時(shí)間＞20 s，伴心率＜100/min 或出現(xiàn)發(fā)紺、血氧飽和度降低）和喂養(yǎng)不耐受（符合以下5項(xiàng)之一：嘔吐，每天≥3次；腹脹，24 h腹圍增加＞1.5 cm；胃殘余量＞上次喂養(yǎng)量的一半；奶量不增加或減少，超過3 d；胃內(nèi)出現(xiàn)咖啡樣物）等不良事件的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （x ±s） 表示，采用兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)、百分比（％）表示，采用 χ 2 檢驗(yàn)。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喂養(yǎng)進(jìn)程及住院時(shí)間比較（見表2）

2.2 兩組喂養(yǎng)表現(xiàn)比較（見表3）

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較（見表4）

3 討論

3.1 綜合方案有助于更早開始經(jīng)口喂養(yǎng)、更早實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)、加快經(jīng)口喂養(yǎng)過渡及縮短住院時(shí)間

早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)的最佳途徑是安全有效的經(jīng)口喂養(yǎng)，由于經(jīng)口喂養(yǎng)是需要多系統(tǒng)參與協(xié)調(diào)的復(fù)雜活動(dòng)，而極早產(chǎn)兒解剖和神經(jīng)生理與正常足月兒相比尚不完善 ?［10］ ，從管飼喂養(yǎng)到開始經(jīng)口喂養(yǎng)再到完全經(jīng)口喂養(yǎng)都需要一個(gè)學(xué)習(xí)適應(yīng)的過程，尤其是開始經(jīng)口喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡至關(guān)重要。盡早開始經(jīng)口喂養(yǎng)既能降低靜脈營(yíng)養(yǎng)和管飼營(yíng)養(yǎng)時(shí)間過長(zhǎng)而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，又能加快實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡，有助于早期出院 ?［4］ 。因此，極早產(chǎn)兒何時(shí)開始經(jīng)口喂養(yǎng)不僅是臨床護(hù)理的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。

患兒糾正胎齡≥32周就有經(jīng)口喂養(yǎng)的能力，是否開始經(jīng)口喂養(yǎng)主要取決于喂養(yǎng)準(zhǔn)備度 ?［9］ 。漸進(jìn)式經(jīng)口喂養(yǎng)策略中開始經(jīng)口喂養(yǎng)指征的評(píng)估采用標(biāo)準(zhǔn)更客觀細(xì)致、可操作性更強(qiáng)的IDFS修訂版，并在糾正胎齡滿32周開始進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，有利于盡早識(shí)別準(zhǔn)備度達(dá)標(biāo)的患兒并開始經(jīng)口喂養(yǎng)。本研究在極早產(chǎn)兒出生后給予7 d初乳口腔涂抹，初乳中的活性蛋白、生長(zhǎng)因子等物質(zhì)經(jīng)口腔黏膜吸收能促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)和胃腸道成熟，有助于開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間提前 ?［11］ ?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)包括口腔刺激和非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等措施，可提高口腔肌肉的運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)吸吮-吞咽-呼吸功能的協(xié)調(diào)性，并改善胃腸道的功能，有助于提高經(jīng)口喂養(yǎng)能力，從而更早開始經(jīng)口喂養(yǎng) ?［8］ 。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，實(shí)施非營(yíng)養(yǎng)吸吮聯(lián)合口腔刺激的早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)的日齡和糾正胎齡均更小，且住院時(shí)間更短 ?［12］ 。腹部按摩通過促進(jìn)胃腸動(dòng)力、促進(jìn)消化和誘導(dǎo)胃腸發(fā)育，有助于促進(jìn)喂養(yǎng)進(jìn)程 ?［13］ 。因此，本研究將以上措施聯(lián)合應(yīng)用，并優(yōu)化干預(yù)流程，使部分效應(yīng)相互協(xié)同增強(qiáng)，結(jié)果顯示，觀察組開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)的糾正胎齡均明顯小于對(duì)照組，經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間及住院時(shí)間均比對(duì)照組明顯縮短（均 P ＜ 0.05 ），表明綜合方案有助于更早開始經(jīng)口喂養(yǎng)，更早實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，加快經(jīng)口喂養(yǎng)過渡及縮短住院 時(shí)間 。

3.2 綜合方案有助于改善喂養(yǎng)表現(xiàn)

本研究中，觀察組極早產(chǎn)兒接受漸進(jìn)式“三步”經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)頻次從12 h 1次→6 h 1次→3 h 1次逐漸增加，每次喂養(yǎng)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，每步都有3 d左右的緩沖期讓患兒更好地適應(yīng)，在攝入奶量占比明顯提升（分別是超過50％、達(dá)到100％）且喂養(yǎng)順利后，才進(jìn)階到下一步。這種方法對(duì)于尚無完全經(jīng)口喂養(yǎng)能力的患兒來說，有利于減少能量消耗，使其在經(jīng)口喂養(yǎng)過渡期間保留充足體力，從而幫助極早產(chǎn)兒改善喂養(yǎng)表現(xiàn) ?［7］ 。綜合方案中采用改良口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，在糾正胎齡滿32周前進(jìn)行口腔刺激，可通過加強(qiáng)口咽部肌肉的力量、促進(jìn)有節(jié)律吸吮-吞咽模式的建立，從而提高經(jīng)口喂養(yǎng)效率和喂養(yǎng)成效；每次喂養(yǎng)前非營(yíng)養(yǎng)性吸吮有利于患兒覺醒、進(jìn)入適宜喂養(yǎng)狀態(tài)。此外，每次非營(yíng)養(yǎng)性吸吮2 min不容易導(dǎo)致喂養(yǎng)疲勞，有助于改善喂養(yǎng)表現(xiàn)，且更省時(shí) ?［14］ 。本研究結(jié)果顯示，觀察組開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)的喂養(yǎng)效率、喂養(yǎng)成效均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05），表明綜合方案有助于改善喂養(yǎng)表現(xiàn)。

3.3 綜合方案有助于減少喂養(yǎng)不良事件的發(fā)生

胎齡越小的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難的發(fā)生率越高 ?［15］ ，容易因吸吮無力、吞咽功能不成熟和吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)而發(fā)生血氧飽和度下降、呼吸暫停等，或因胃腸發(fā)育不成熟不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。這些喂養(yǎng)不良事件不僅會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒推遲出院，還會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不利影響 ?［16］ ，必須引起足夠的重視。本研究對(duì)極早產(chǎn)兒進(jìn)行多項(xiàng)措施的綜合干預(yù)，有助于減少喂養(yǎng)不良事件的發(fā)生。1）漸進(jìn)式經(jīng)口喂養(yǎng)：由于每個(gè)患兒神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道發(fā)育成熟度不一致，對(duì)護(hù)理干預(yù)措施的反應(yīng)程度也不同，通過動(dòng)態(tài)觀察患兒表現(xiàn)并評(píng)估、制定個(gè)體化的經(jīng)口喂養(yǎng)策略，漸進(jìn)式增加喂養(yǎng)頻次和每次喂養(yǎng)時(shí)間，可減少耗能，避免過度疲乏，促進(jìn)吸吮-吞咽-呼吸功能協(xié)調(diào)，保證患兒經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)有充足的吸吮力 ?［17］ ，有利于預(yù)防血氧飽和度下降、呼吸暫停的發(fā)生。2）初乳口腔涂抹：誘導(dǎo)患兒產(chǎn)生吸吮動(dòng)作，提高吸吮能力和口腔運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性 ?［18］ ，有助于減少血氧飽和度下降、呼吸暫停的發(fā)生。還可增強(qiáng)機(jī)體免疫或營(yíng)養(yǎng)成分直接經(jīng)黏膜吸收促進(jìn)胃腸道成熟，有利于提高對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率 ?［19］ 。3）改良口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)：刺激口腔感受器，促進(jìn)吸吮反射形成及吞咽功能成熟，鍛煉口腔肌肉，增強(qiáng)吸吮力，完善吸吮-吞咽-呼吸功能的協(xié)調(diào)性 ?［20］ ，從而避免血氧飽和度下降、呼吸暫停的發(fā)生。另外，通過刺激口腔迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃酸、胃泌素和胃動(dòng)素的分泌，促進(jìn)胃腸發(fā)育成熟，從而減少喂養(yǎng)不耐受 ?［21］ 。4）腹部按摩：可興奮迷走神經(jīng)，刺激G細(xì)胞分泌消化道激素，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，有利于排空胃內(nèi)容物以及排出糞便，減少嘔吐和胃殘余量，從而改善喂養(yǎng)不耐受 ?［22］ 。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)口喂養(yǎng)期間血氧飽和度下降、呼吸暫停及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05），表明綜合方案有助于減少喂養(yǎng)不良事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究基于極早產(chǎn)兒的行為線索制訂漸進(jìn)式經(jīng)口喂養(yǎng)策略，并與初乳口腔涂抹、改良口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)和腹部按摩等物理干預(yù)措施進(jìn)行優(yōu)化聯(lián)合應(yīng)用，形成綜合促進(jìn)方案。該方案在極早產(chǎn)兒中應(yīng)用，不僅有助于更早開始經(jīng)口喂養(yǎng)，更早實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)，加快經(jīng)口喂養(yǎng)過渡，改善喂養(yǎng)表現(xiàn)及縮短住院時(shí)間，還有助于減少喂養(yǎng)不良事件的發(fā)生。但本研究病例來源于單一醫(yī)院，研究結(jié)論可能存在一定的局限性，未來仍需大樣本量的多中心研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

［1］ ??邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2019：57.

［2］ ??張沂潔，朱燕，陳超.早產(chǎn)兒發(fā)生率及變化趨勢(shì)［J］.中華新生兒科雜志，2021，36（4）：74-77.

［3］ ???THOMAS T，GOODMAN R，JACOB A， et al .Implementation of cue-based feeding to improve preterm infant feeding outcomes and promote parents′ involvement［J］.Journal of Obstetric，Gynecologic，and Neonatal Nursing，2021，50（3）：328-339.

［4］ ??BRUMBAUGH J E，COLAIZY T T，SAHA S， et al .Oral feeding practices and discharge timing for moderately preterm infants［J］.Early Human Development，2018，120：46-52.

［5］ ??李霞，萬興麗，胡艷玲.新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院早產(chǎn)兒經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)評(píng)估量表的研究進(jìn)展［J］.軍事護(hù)理，2022，39（9）：70-73.

［6］ ??趙麗華，萬興麗，朱友菊，等.NICU早產(chǎn)兒基于行為線索的經(jīng)口喂養(yǎng)模式的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2022，57（8）：1013-1018.

［7］ ??LUBBE W.Clinicians guide for cue-based transition to oral feeding in preterm infants：an easy-to-use clinical guide［J］.Journal of Evaluation in Clinical Practice，2018，24（1）：80-88.

［8］ ??崔慧敏，孫彩霞，李勝玲.早產(chǎn)兒綜合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的應(yīng)用［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2019，19（12）：1893-1898.

［9］ ??石云，茹喜芳，馮琪，等.早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力評(píng)價(jià)的臨床研究［J］.中華新生兒科雜志（中英文），2019，34（3）：161-166.

［10］ ??VISWANATHAN ?S，JADCHERLA S.Feeding and swallowing difficulties in neonates：developmental physiology and pathophysiology［J］.Clinics in Perinatology，2020，47（2）：223-241.

［11］ ??許素環(huán)，張巧梅，但鑫，等.口腔免疫療法對(duì)早產(chǎn)兒干預(yù)效果的Meta分析［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2018，18（10）：1340-1346.

［12］ ??劉俊佐，張穎，劉丹，等.口腔刺激聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)吸吮改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的Meta分析［J］.中華新生兒科雜志，2022，37（3）：258-264.

［13］ ??陳多姿，魏廣友，魏敏.腹部撫觸聯(lián)合雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊對(duì)早產(chǎn)兒胃腸功能障礙的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2019，34（24）：2214-2216;2223.

［14］ ??王燕，崔慧敏，李勝玲，等.綜合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)及臨床結(jié)局的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2019，54（3）：363-368.

［15］ ??蘇杉杉，燕美琴.早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難支持策略的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2022，22（10）：1569-1573.

［16］ ??GRASSI A，SGHERRI G，CHORNA O， et al .Early intervention to improve sucking in preterm newborns：a systematic review of quantitative studies［J］.Advances in Neonatal Care：Official Journal of the National Association of Neonatal Nurses，2019，19（2）：97-109.

［17］ ?FRY ?T J，MARFURT S，WENGIER S.Systematic review of quality improvement initiatives related to cue-based feeding in preterm infants［J］.Nursing for Women′s Health，2018，22（5）：401-410.

［18］ ?MORENO-FERNANDEZ ?J，SANCHEZMARTINEZ B，SERRANO-LOPEZL， et al .Enhancement of immune response mediated by oropharyngeal colostrum administration in preterm neonates［J］.Pediatr Allergy Immunol，2019，30（2）：234-241.

［19］ ??李媛媛，趙旭，歷廣招，等.應(yīng)用初乳對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔護(hù)理干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中華護(hù)理雜志，2019，54（5）：753-759.

［20］ ??張丹丹，崔慧敏，李勝玲，等.綜合口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（14）：5-7;27.

［21］ ??彭東風(fēng)，仇寧，范莉莉.非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合口腔按摩刺激對(duì)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（11）：1363-1366.

［22］ ??SEIIEDI-BIARAG L，MIRGHAFOURVAND M.The effect of massage on feeding intolerance in preterm infants：a systematic review and Meta-analysis study［J］.Italian Journal of Pediatrics，2020，46（1）：52.

（收稿日期：2023-09-25；修回日期：2024-04-22）

（本文編輯 賈小越）