王曉蕓 王燕 王瑤

Effect of evidence-based nursing based on cluster on mental state，neurological function and daily living ability of hypertensive cerebral hemorrhage patients

WANG Xiaoyun，WANG Yan，WANG YaoChangshu No.1 People′s Hospital，Jiangsu 215500 ChinaCorresponding Author WANG Xiaoyun，E-mail：409949039@qq.com

Keywords ?evidence-based nursing;hypertensive cerebral hemorrhage;mental state;nerve function;ability of daily living

摘要 目的： 探究集束化循證護理對高血壓腦出血病人的影響。 方法： 選取常熟市第一人民醫(yī)院2018年1月—2020年8月收治的130例高血壓腦出血病人為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各65例。對照組實施常規(guī)護理，試驗組在對照組基礎上實施集束化循證護理，比較兩組心理狀態(tài)、神經功能、日常生活能力、并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質量。 結果： 干預后試驗組病人焦慮評分、抑郁評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組；日常生活活動能力評定量表評分、生活質量各維度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（ P ＜0.05）。 結論： 對高血壓腦出血病人進行循證護理干預，可有效改善病人心理狀態(tài)，減輕病人神經功能缺損，提高病人日常生活能力，減少并發(fā)癥，改善病人生活質量。

關鍵詞 ?循證護理；高血壓腦出血；心理狀態(tài)；神經功能；日常生活能力

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.022

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）又稱出血性腦卒中，是臨床常見的腦血管急危重癥，高血壓是腦出血最常見的發(fā)病原因。因此，在臨床中，高血壓性腦出血是腦出血最常見的類型 ?［1］ 。腦出血后由于血腫對周圍組織的壓迫，腦組織缺血缺氧，腦神經細胞死亡，存活病人往往會遺留下不同程度的神經損傷、肢體運動障礙，影響病人的整個生活質量，而對于腦出血病人而言，臨床治療能夠及時挽救病人生命，但病人遺留的日常生活能力缺陷，生活質量降低等問題在很大程度上需要靠護理來完成 ?［2］ 。目前，臨床中關于高血壓腦出血病人的護理研究報道較多，但大多數(shù)護理方式比較單一，護理措施也缺乏循證依據的支持。循證模式是指在醫(yī)療護理過程中，審慎明智地將前人的科研結論與臨床實踐以及病人個人的愿望結合起來，從而為護理對策的制定提供依據 ?［3-4］ 。隨著循證護理在臨床護理領域的深入開展，該理念在高血壓腦出血病人中也得到了應用，但大多數(shù)集中于高血壓腦出血病人術后意識障礙的護理中，而對于病人功能恢復和生活質量影響的相關研究尚未深入 ?［5-6］ 。基于此，本研究對我院收治的高血壓腦出血病人進行循證護理干預以探究其具體效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月—2020年8月收治的130例高血壓腦出血病人為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和試驗組，各65例。納入標準：1）入選病人均符合高血壓性腦出血的診斷標準 ?［7］ ，均為首次發(fā)病，出血量＜20 mL，發(fā)病后48 h內入院治療；2）病人意識清楚，具有一定認知能力，具有配合研究和調查的能力；3）臨床資料完整；4）住院時間≥2周；5）能配合進行數(shù)據采集者。排除標準：1）既往有腦出血發(fā)病史；2）合并有嚴重心、肝、腎疾病或終末期疾病者；3）合并有凝血功能障礙；4）合并有精神疾病、嚴重視聽和溝通障礙者；5）無法配合研究；6）中途退出研究或死亡病例。兩組病人性別、年齡、高血壓病程、出血部位、出血量等比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：2018-倫審-018號），入選病人和（或）家屬均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

對照組在治療期間進行常規(guī)護理，包括：急性期指導病人臥床休息2周，躁動病人遵醫(yī)囑進行鎮(zhèn)靜和使用床擋、約束帶保護約束；急性期嚴密監(jiān)測病人心率、血壓變化，必要時進行24 h心電監(jiān)護，注意觀察病人臨床癥狀和用藥效果；病人病情穩(wěn)定后定期給病人翻身拍背，變換體位；遵醫(yī)囑為病人實施口腔護理、尿道護理，積極預防感染；病人病情恢復后指導其進行肢體功能鍛煉；治療期間對病人和家屬進行心理疏導，向病人講解疾病知識，多鼓勵安慰病人，促進病人配合。兩組干預時間均為2周。

試驗組在此基礎上進行集束化循證護理。具體措施如下。

1.2.1 循證過程

1.2.1.1 組建團隊

由神經外科的醫(yī)師、護士長和責任護士組成循證護理小組，由護士長擔任組長，負責循證護理相關知識培訓，病區(qū)責任護士培訓合格后入組，小組成員共同搜集證據，明確問題。

1.2.1.2 提出問題

以病人臨床病癥為基準，以相關護理文獻為依據，結合臨床調查，從護理評估、病情觀察、治療和護理、檢查、用藥、飲食、活動、健康教育和出院指導等方面明確高血壓性腦出血的相關護理問題。需要解決和改進的護理問題有：并發(fā)癥的預防，治療期間的心理輔導和健康教育，早期康復活動指導等。

1.2.1.3 尋找證據和評價證據

以“高血壓”“腦出血”“影響因素”及“護理措施”為關鍵詞，在中國知網、萬方數(shù)據庫及EMbase等國內外數(shù)據庫中查閱相關文獻，分析并總結內容，為制定護理措施提供依據。本研究共查閱相關文獻51篇，對文獻中并發(fā)癥發(fā)生原因及護理措施進行分級處理并總結，之后將歸納后的干預措施發(fā)放給參與本研究的醫(yī)護人員，對文獻資料的科學性、可行性、真實性及有效性進行分析。

1.2.2 制定護理措施

對病人不良情緒、功能障礙、并發(fā)癥等進行針對性的護理干預。

1.2.2.1 針對病人不良情緒實施積極心理疏導聯(lián)合五音特色護理

1）積極進行心理疏導。以張春花等 ?［8］ 的研究為循證依據，制定積極心理疏導措施。具體方案如下：病人入院后，護理人員及時進行充分溝通，詳細掌握病人情況，盡量滿足病人的合理需求，為病人營造舒適的治療環(huán)境，獲取病人信任度；了解和評估病人家庭狀況和家屬支持度，針對治療方案做好家屬解釋工作，勸導病人家屬充分支持病人，滿足病人日常生活和情感需求，幫助病人調整心態(tài)；高血壓腦出血病人受性格特征、病情嚴重程度等影響，負面情緒的表現(xiàn)也各不相同。因此，護理人員應動態(tài)觀察評估病人負面情緒的表現(xiàn)形式，對于異常焦慮、恐懼的病人和家屬，護士應對病人耐心安撫，在進行各項護理操作時向病人和家屬講解操作可能會引起的不適，取得病人的配合和理解，避免因護理操作進一步激怒病人和家屬情緒，同時向病人和家屬解釋過度激動、緊張和焦慮的情緒會對病情的穩(wěn)定產生負面影響，引導病人正確應對疾病，向病人講解疾病康復護理的相關知識，提高病人治療信心；對于持續(xù)悲觀的病人，護理人員應充分表達關心，多與其溝通交流，與其交流時語言親切，向病人和家屬講解各項治療的優(yōu)勢和效果，鼓勵病人和家屬積極配合治療，同時可向其介紹臨床成功案例，或指導恢復較好的病友進行經驗分享，鼓勵病人積極與周圍人群交流，幫助病人樹立信心。

2）五音特色護理。以洪紅昭等 ?［9］ 的研究為循證依據，制定積極心理疏導措施。具體實施方案如下：辨證選曲，結合病人的辨證分型為其選曲，以中國傳統(tǒng)五行音樂中的相關曲目作為選擇曲目，病人若為肝郁氣滯型，則選擇角調式（如《草木青青》《江南絲竹樂》）或商調式（如《第三交響曲》《黃河大合唱》）；若為腸腑燥熱型，則選擇商調式或徽調式（如《步步高》《喜相逢》）；若為肝脾不調型，則選擇角調式或宮調式（如《月光奏鳴曲》《秋湖月夜》）；若為脾胃虛弱型，則選擇宮調式或羽調式（如《二泉映月》《昭君怨》）。結合五音的性質特點，為病人準備木、火、土、金、水等音調的治療室，室內設施可伴隨曲目節(jié)奏進行共振，治療室內保持柔和的光線，并不受外界干擾；在正式干預前，護理人員向病人介紹五音特征護理的相關原理并結合病人的證型為其選擇對應的治療室及曲目，設定20 min為1個調式，每次接受2個調式干預，2 d內完成，持續(xù)2周。

1.2.2.2 針對病人語言及運動功能障礙實施針對性康復訓練

1）階梯式言語康復訓練。以馬媛等 ?［10］ 的研究為循證依據，制定針對性康復訓練。a）起床后呼吸訓練：指導病人在每日起床后進行5 min的腹式呼吸訓練，保持呼和吸的時間比例為2∶1。b）早餐后面部表情和肌肉訓練：指導病人在早餐進食過程中刻意增加咀嚼頻率，早餐后練習鼓腮、伸舌吐舌、吹口哨等動作，增加口腔舌部的神經肌肉協(xié)調和敏感度，訓練時間5 min。c）午餐后唇舌訓練：做伸縮舌頭動作、舌尖環(huán)繞嘴唇動作，訓練時間5 min。d）單字和詞語發(fā)音訓練：以漢語語音清晰度測試字表中單字為主，指導病人站在鏡子面前進行發(fā)音練習，注意觀察嘴巴形狀和感受舌頭運動，通過改變嘴巴形狀和舌頭運動來聽自己音量和聲調的改變，每次訓練針對10～15個字進行反復訓練，指導字的發(fā)音完成正確，每天訓練2次，每次訓練10～ 15 min。e）簡單語句訓練：在單字發(fā)音訓練有較大效果的基礎上，以日常生活中的常用語句進行語言節(jié)奏和速度控制訓練，如“我要上廁所”分為“我要”和“上廁所”，在練習該語句時首先深呼吸，然后開始逐字發(fā)音，直到病人可以完成表述簡單語句。該訓練時間不固定，根據病人耐受情況決定訓練時間。f）強化訓練：病人可以讀簡單語句后，開始訓練聲量和流暢性，病人張口訓練時盡可能延長發(fā)元音時間和擴大聲音頻率，可運用相關語段指導病人盡量大聲朗讀，或者選定日常生活中常用的語句進行反復練習。

2）抗阻運動規(guī)律訓練。以穆信利等 ?［11］ 的研究為循證依據，制定抗阻運動規(guī)律訓練。a）擴胸運動：指導病人站立位，雙足與肩同寬，雙手并攏握住彈力帶兩端，在吸氣時雙臂前平舉，停頓2 s后向后拉至側平舉，然后再停頓5 s，在呼氣時向起始位還原。b）臂彎曲運動：病人站立位，雙足與肩同寬，雙手握住彈力帶兩端自然下垂，一腳踩住彈力帶，在吸氣時彎曲肘部，呼氣時還原。c）劃船動作：準備一高度適中的長凳，指導病人單腿屈膝于長凳上，同側手支撐軀體，另側手握住彈力帶，將彈力帶一端緊靠身體一側，盡最大力量進行上拉，拉至最大限度后堅持5 s，然后緩慢下落至手臂與地面垂直，肘部稍彎曲，注意在吸氣時上拉彈力帶，呼氣時下放還原。d）抬腿動作：指導病人取站立位，保持軀體筆直，將右腿抬起，屈膝90°至大腿與地面平行，保持15～30 s后換另一側腿。e）髖外展動作：指導病人坐立于凳子上，保持上身筆直，雙臂自然下垂，雙足套上彈力帶后雙腿發(fā)力，盡最大力量將彈力帶打開，保持5 s后還原。f）深蹲動作： 病人站立位，雙足與肩同寬，吸氣時緩慢彎曲膝關節(jié)做下蹲動作，保持5 s 后在呼氣過程中通過腿部發(fā)力緩慢還原，注意雙足不能移動。

1.2.2.3 并發(fā)癥針對性護理

嚴密觀察病情，積極預防和識別并發(fā)癥或病情惡化。對病人生命體征進行嚴密監(jiān)測，重點關注病人面色、意識和呼吸，血壓、心率的變化，遵醫(yī)囑積極控制病人顱內壓，通過冰敷雙側頸動脈緩解病人躁動，尤其注意對病人偏癱肢體進行動態(tài)評估，保持患肢功能位，避免和預防痙攣；護理人員積極配合醫(yī)生治療，定期檢查血常規(guī)，注意評估病人感染情況，嚴格按照臨床要求進行口腔、呼吸道和尿道清潔護理，積極為病人進行床上肢體活動，注意觀察病人骶尾部、背部、足跟部皮膚狀況，預防壓力性損傷。

1.3 觀察指標

1.3.1 不良情緒

采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）和漢密爾頓焦慮量 表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA） ?［12］ 于入院當日和干預2周完成當日評估病人不良情緒。HAMD共24個條目，每個條目采用5級評分（0～4分），得分越高，提示抑郁情緒越嚴重；HAMA共14個條目，每個條目采用5級評分（0～4分），得分越高，提示焦慮情緒越嚴重。

1.3.2 神經功能

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS） ?［13］ 于入院當日和干預2周完成當日對病人神經功能 進行評估，總分0～35分，得分越高，提示病人神經功能缺損越嚴重。

1.3.3 日常生活能力

采用日常生活能力評定量表（Activties of Daily Living，ADL） ?［14］ 于入院當日和干預2周完成當日對病人的日常生活能力進行評價，該量表包括10個條目，總分0～100分，得分越高，表明病人日常生活能力 越好 。

1.3.4 并發(fā)癥

干預2周完成當日，依據病人病歷記錄統(tǒng)計兩組病人干預期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括再出血、感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓及應激性潰瘍。

1.3.5 生活質量

采用健康調查簡表（The MOS 36-item Short From Health Survey，SF-36） ?［15］ 于病人入院當日和對干預2周完成當日調查病人生活質量。SF-36包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、精神健康、活力及總體健康8個維度，共36個條目，每個維度評分0～100分，得分越高，表明病人生活質量 越好 。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料應用均數(shù)±標準差 （x ±s） 表示，采用獨立樣本 t 檢驗。定性資料以例數(shù)、百分比（％）表示，采用 χ 2 檢驗。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組HAMD、HAMA評分比較（見表2）

2.2 兩組NIHSS評分和ADL評分比較（見表3）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表4）

2.4 兩組SF-36評分比較（見表5）

3 討論

在臨床中，腦出血疾病發(fā)展十分迅速，往往會合并或遺留意識障礙、神經功能缺損、失語、偏癱等損害，是一種致死率和致殘率極高的疾病。腦出血病人的預后與其治療是否及時有效至關重要，同時在有效治療的基礎上，對病人進行科學、有效的護理對其身心康復也有重要影響。

3.1 集束化循證護理能改善病人心理狀態(tài)

本研究結果顯示，試驗組經過循證護理干預后，病人HAMA、HAMD評分均低于對照組（ P ＜0.05），這一結果表明循證護理可有效改善病人的情緒狀態(tài)。楊軍 ?［16］ 對152例高血壓腦出血病人進行調查顯示， 30.9% （47/152）的病人存在焦慮癥狀，34.2%（52/152）的病人存在抑郁癥狀，兩者合并的病人占14.5%，由此可見，高血壓腦出血病人焦慮、抑郁發(fā)生率高，這可能是由病人突發(fā)疾病后神經功能、語言功能、軀體活動功能會有不同程度障礙，長期還會導致病人生活能力和社會功能的缺失，家庭負擔加重。因此，病人易產生焦慮、抑郁情緒。本研究在臨床調查和循證過程中發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血病人和家屬的心理問題嚴重，然而由于護理工作節(jié)奏緊張，病人人流量大等多種因素的影響，護理人員在各種護理任務的重壓下往往會忽視對病人和家屬的心理護理。在發(fā)現(xiàn)該問題后，進一步在循證支持下對病人開展了針對性的心理護理干預，針對病人的不同負面情緒種類，進行個性化的心理疏導，進而促進了病人心理狀態(tài)的改善。

3.2 集束化循證護理能改善病人神經功能

袁曉艷等 ?［17］ 提出，在對高血壓腦出血病人的護理中，通過循證的方法對病人進行有目的、有針對性的護理干預，尤其是除病情外，從病人的心理，生活等多方面進行全面護理，對病人的預后有極大的改善作用。本研究結果顯示，試驗組經過循證護理干預后NIHSS評分低于對照組（ P ＜0.05）， ADL評分高于對照組（ P ＜ 0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（ P ＜0.05），這一結果表明循證護理模式可有效減輕腦出血病人的神經功能缺損，減少并發(fā)癥，還能夠提高病人的日常生活能力，這一結果與王小菊 ?［18］ 的研究結果一致。趙麗等 ?［19］ 研究指出，腦出血病人普遍存在的焦慮、抑郁等不良情緒，負面情緒對病人的治療積極性具有嚴重影響，進而也會影響病人的治療效果。臨床中對于高血壓腦出血病人的早期干預主要側重于出血治療、其他癥狀的穩(wěn)定，往往容易忽略對病人的早期康復干預。本研究在循證模式下，發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血病人的護理中現(xiàn)存和需要改進的問題，顯示出病人的心理、認知和康復時機等都對其預后具有重要影響，而在心理、認知和康復指導方面臨床中存在較大不足，進而在參考前人的相關研究，制定出相應的護理對策，從而促進了病人預后的改善。黃文芳等 ?［20］ 的研究也指出，循證護理模式通過對臨床實際進行調查并提出問題，同時結合前人經驗、臨床經驗和病人的個人需求，在進行護理的過程中每條護理措施都在查證科學的基礎上開展，從而保證了護理的有效性，達到了預期的護理目標。

3.3 集束化循證護理能改善病人日常生活能力

腦出血病人大多會遺留有不同程度的軀體活動功能障礙、神經功能障礙等，對病人日常生活造成嚴重影響。因此，如何提高此類病人的生活質量也一直是臨床的研究熱點。本研究結果顯示，試驗組經過循證護理干預后，病人SF-36評分高于對照組（ P ＜0.05），這一結果與陳爽等 ?［21］ 的研究結果一致。究其原因，這主要是因為通過循證護理，在實施各種護理措施后，病人并發(fā)癥發(fā)生率降低，神經功能和日常生活能力恢復較好，病人在恢復期的自理能力明顯提高。因此，整體生活質量也得到了較大改善。龍艷等 ?［22］ 提出，通過循證模式開展一系列的護理措施，不僅能夠提高病人的治療效果，還能提升病人的生活質量，這主要是因為循證模式為實施個體化、綜合性的護理提供了新思維、新理念，運用批判性的思維，使用最佳證據為病人提供護理，從而能最大程度地促進病人康復，促使病人回歸正常生活。

4 小結

綜上所述，對高血壓腦出血病人進行循證護理干預，可有效改善病人心理狀態(tài)，減輕病人神經功能缺損，提高病人日常生活能力，減少并發(fā)癥，改善病人生活質量。

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（收稿日期：2023-05-11；修回日期：2024-03-05）

（本文編輯 賈小越）