陳源水 徐志鴻 王琦聰 潘滿冬

【摘要】 目的 探討實時彩色多普勒超聲引導下深靜脈置管在急診科的應用價值。方法 選取廈門大學附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學部2021年1—8月行深靜脈置管的120例患者，隨機分為對照組和觀察組，每組60例。對照組采用體表定位法穿刺置管，觀察組采用實時彩色多普勒超聲引導法穿刺置管，對比2組首次穿刺置管成功率、總置管成功率、穿刺時間和機械并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組首次穿刺置管成功率為93.3%，高于對照組的70%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組總置管成功率為100%，高于對照組的88.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組穿刺時間為（7.86±2.6）min，短于對照組的（12.51±3.83）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組機械并發(fā)癥總發(fā)生率為1.7%，低于對照組的13.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 實時彩色多普勒超聲引導深靜脈置管可以提高深靜脈置管成功率、降低機械并發(fā)癥發(fā)生率，值得在急診臨床工作中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 實時超聲；深靜脈穿刺置管術(shù)；并發(fā)癥

文章編號：1672-1721（2024）10-0028-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R459.7

深靜脈置管是臨床常用的置管方式，主要用于補液、中心靜脈壓監(jiān)測、輸注特定藥物、血液凈化、胃腸外營養(yǎng)及靜脈取血液標本等。傳統(tǒng)的深靜脈置管根據(jù)血管的體表定位進行經(jīng)驗性操作，會受到患者個體差異、操作者經(jīng)驗等影響。在急診科尤其是急診搶救室復雜的情況下，深靜脈置管的難度和風險增加，導致深靜脈置管的成功率出現(xiàn)不確定性[1]。近年來，床旁超聲在急診科廣泛應用于輔助快速診斷、評估病情、引導侵入性操作等，不僅提高了急診患者的診治效率，還有效降低了急診侵入性操作的并發(fā)癥發(fā)生率[2]。本研究選取行深靜脈置管的120例患者，對實時彩色多普勒超聲引導法和體表定位法深靜脈穿刺置管的應用效果進行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學部（急診搶救室、急診重癥監(jiān)護病房、急診病房）2021年1—8月行深靜脈置管的120例患者，隨機分為對照組和觀察組，每組60例。對照組采用體表定位法，觀察組采用實時彩色多普勒超聲引導法。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和凝血功能指標[凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activeated partial thromboplasting time，APTT）、血小板計數(shù)（platelet count，PLT）]比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)廈門大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。入組病例均取得患者本人或被授權(quán)人（法定代理人）知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：患者具有深靜脈置管指征（需進行中心靜脈壓監(jiān)測，需要大量液體復蘇，需輸注血管活性藥物/高濃度藥物，腎臟替代治療/血液凈化，全胃腸外營養(yǎng)等治療，外周靜脈置管困難）。

排除標準：局部解剖結(jié)構(gòu)畸形者；精神異?；蜃d妄狀態(tài)患者；凝血功能異?；颊?。

1.2 儀器與材料

儀器：GE Vivid iq彩色多普勒超聲診斷儀，頻率6～13 MHz的線陣探頭。

穿刺用品：雙腔中心靜脈導管（套裝）（美國ARROW公司），規(guī)格16G×20 em；穿刺針，18c×6.5 em；導絲，0.032 inch×60 cm（1 inch=2.54 cm）。

1.3 操作方法

穿刺血管：穿刺鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈，具體由操作醫(yī)師根據(jù)患者的解剖學條件和病情進行決策。

常規(guī)鎖骨下靜脈穿刺：病人取Trendelenburg體位[3]，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾、2%利多卡因局部浸潤麻醉。取鎖骨中外1/3交界處下緣1～2 cm為穿刺點。采用Seldinger技術(shù)置管，持套管針與皮膚呈15°～30°，針尖指向胸骨上窩，持續(xù)負壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進針，見到回血確認為靜脈后固定注射器，經(jīng)穿刺針尾端送入導引鋼絲，確定導絲在靜脈內(nèi)，退出套管針，沿鋼絲送入擴張器，擴張皮膚及皮下組織后退出擴張器，沿鋼絲送入留置導管，退出鋼絲，肝素氯化鈉注射液封閉導管，連接肝素帽，縫合固定導管，再次消毒后覆蓋敷料。

常規(guī)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)：病人取Trendelenburg

體位，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，尋找胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭和鎖骨所形成的三角區(qū)域，該區(qū)域的頂部為穿刺點。2%利多卡因局部浸潤麻醉，持套管針與皮膚呈30°，與中線平行針尖指向尾端，持續(xù)負壓進針，其余操作步驟同常規(guī)鎖骨下靜脈穿刺。

常規(guī)股靜脈穿刺置管術(shù)：病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臂部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋，常規(guī)消毒鋪巾、局麻。腹股溝韌帶中點稍下方、股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm為穿刺點，持套管針與皮膚呈30°，針尖指向臍，持續(xù)負壓進針，其余操作同常規(guī)鎖骨下靜脈穿刺。

實時彩色多普勒超聲引導穿刺：線陣探頭涂抹耦合劑后套入無菌保護套，以0.5%碘伏溶液為耦合劑涂于保護套上，以血管短軸定位法探查穿刺血管，獲得患者的血管橫截面圖，彩色多普勒及多普勒頻譜辨別動靜脈，操作醫(yī)師根據(jù)實際情況選擇長軸平面內(nèi)法、短軸平面外法實時引導穿刺（穿刺操作步驟同上），穿刺結(jié)束后再行超聲掃描，即刻證實導管是否在靜脈內(nèi)及導管尖端位置是否正確。

1.4 觀察指標

記錄2組患者的首次穿刺置管成功率、總置管成功率、穿刺時間、誤穿動脈、局部血腫和導管尖端異位等機械并發(fā)癥發(fā)生率情況。更換置管部位、盲穿法失敗改為超聲引導法均視為該組置管失敗，不重復計入其他組。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組置管情況比較

觀察組首次穿刺置管成功率、總置管成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 2組并發(fā)癥情況比較

觀察組機械并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

急診科日常接診的患者病種復雜且病情危重，如膿毒癥、重癥胰腺炎、各類型休克、多發(fā)傷復合傷、嚴重燒傷等，多數(shù)情況下需要快速建立深靜脈通道，以進行快速補液、中心靜脈壓監(jiān)測、輸注血管活性藥物或高濃度電解質(zhì)液、肺動脈導管置入、經(jīng)靜脈介入診療等。重癥患者由于炎癥風暴及器官功能障礙，需要進行血液凈化、腎臟替代治療，或長時間輸液、腸外營養(yǎng)支持等。深靜脈通道是進行這些診療的必要途徑。急危重癥患者經(jīng)常由于失血、脫水、感染導致血容量相對或絕對不足，出現(xiàn)低血壓甚至休克，血管塌陷，有些患者存在局部解剖結(jié)構(gòu)異常，導致置管困難。在急診條件下，尤其是急診搶救室內(nèi)環(huán)境復雜，患者緊張、焦慮，配合度差，在一定程度上增加了深靜脈置管的難度和風險。常規(guī)深靜脈穿刺置管操作依賴操作者的臨床經(jīng)驗根據(jù)解剖定位來完成，穿刺部位以及具體穿刺深度難以把握。相關(guān)文獻報道，常規(guī)深靜脈穿刺置管操作穿刺失敗率高達20%[4]。較長的穿刺時間會增加患者的痛苦，反復穿刺容易出現(xiàn)血/氣胸以及皮下血腫、動靜脈瘺、氣胸等機械并發(fā)癥，在一定程度上影響了急危重癥患者的搶救，甚至加重患者病情，對患者生命造成威脅。

近年來，床旁即時超聲在急診醫(yī)學中的應用日益廣泛。2021年比利時的1項問卷調(diào)查顯示，80%的受訪醫(yī)院急診科擁有超聲設備，40%的急診醫(yī)生接受過不同形式的超聲培訓[5]。2018年國內(nèi)1項針對急診科的問卷調(diào)查納入300家三級醫(yī)院，調(diào)查結(jié)果顯示57.7%的急診科擁有即時超聲儀器，掌握床旁超聲檢查技術(shù)醫(yī)師占比在1%～25%的醫(yī)院占52.7%[6]。床旁即時超聲的廣泛應用為提高深靜脈置管成功率提供了可能。2020年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會的《中心靜脈通路指南》[3]、2016年大不列顛愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會發(fā)表的《安全血管通路2016》[7]等國際指南均推薦使用超聲引導進行中心靜脈置管。

實時彩色多普勒超聲引導穿刺在穿刺前可以直觀顯示血管的定位、管徑、管壁厚度、走行、多普勒血流圖像等信息。操作者可以在穿刺前對目標血管情況進行全面評估，避開血管的彎曲、狹窄區(qū)域，選擇最佳進針點，從而提高首次穿刺成功率。PIETROBONI P F等[8]研究顯示，超聲引導組首次嘗試的成功率和總體成功率比常規(guī)體表定位組更高（42% vs 18%，P=0.011；84% vs 51%，P＜0.001），體表定位法患者的置管時間顯著延長（平均差異13.84，95%CI 12.12～15.55，P＜0.001）。西班牙的1項多中心前瞻性研究[9]顯示，超聲引導深靜脈穿刺置管法總體成功率（83.7%）優(yōu)于體表定位法（62.7%）（P=0.036）。SKULEC R等[10]研究納入了300成年患者，分為超聲實時引導（A組）、靶靜脈識別（B組）、常規(guī)穿刺（C組）3組，3組第一次嘗試的成功率分別為88%、94%、76%，3組總成功率分別為99%、99%、90%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），A組和B組2種超聲引導深靜脈置管技術(shù)的成功率均高于常規(guī)體表定位法。國內(nèi)相關(guān)研究中，田菲等[11]研究顯示，超聲引導法行鎖骨下靜脈穿刺置管成功時間、穿刺次數(shù)、首次穿刺成功率及總成功率均高于體表定位組（P＜0.05）。本研究中，超聲引導穿刺組首次置管成功率和總置管成功率分別為93.3%、100%，高于常規(guī)體表定位組的70%和88.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲引導穿刺組置管時間[（7.86±2.6）min]短于常規(guī)體表定位組[（12.51±3.83）min]（P＜0.001）。超聲引導穿刺組較高的成功率和較短的操作時間可以使急診科醫(yī)生在急危重癥情況下迅速建立有效的中心靜脈通道。

穿刺并發(fā)癥方面，彩色多普勒及多普勒頻譜可鑒別動靜脈，在超聲影像中實時顯示目標血管和穿刺針，實時追蹤穿刺針尖的走行，及時調(diào)整穿刺針的角度及深度，避免誤傷血管、神經(jīng)及周圍組織如胸膜等，避免盲穿時變換穿刺方向和角度導致置入的導管扭曲，減少機械并發(fā)癥的發(fā)生。VINAYAGAMURUGAN A等[12]研究發(fā)現(xiàn)，體表定位技術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率（12.8%，95%CI 6.7～21.2）比超聲實時引導技術(shù)（4.2%，95%CI 1.1～10.5）高（P=0.030）。國內(nèi)學者研究[13]顯示，常規(guī)穿刺組并發(fā)癥總發(fā)生率（28%）高于超聲引導穿刺組（4%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究中，超聲引導穿刺組總的機械并發(fā)癥發(fā)生率（1.7%）低于常規(guī)體表定位組（13.3%）（P=0.015），進一步證實了超聲引導深靜脈穿刺的安全性。

超聲引導穿刺深靜脈穿刺技術(shù)分為平面內(nèi)穿刺法（長軸法）和平面外穿刺法（短軸法）。平面內(nèi)穿刺法是指超聲探頭長軸、血管長軸、穿刺針均位于同一平面內(nèi)。其優(yōu)點是穿刺過程中穿刺針全長及行進途徑均始終在超聲影像中顯示，直觀可見，并發(fā)癥少。其缺點是穿刺過程中容易丟失目標血管而誤穿伴行的其他血管。平面外穿刺法是指超聲探頭長軸與血管長軸及穿刺針垂直的穿刺方法。其優(yōu)點是穿刺針容易從血管壁正中穿入血管，減小血管側(cè)壁損傷的可能，能監(jiān)測伴行血管情況，避免誤穿。其缺點是無法看見穿刺針行進全程，容易造成穿刺過深，穿透血管甚至損傷深層組織器官[14]。在實際操作中，建議平面內(nèi)穿刺法與平面外穿刺法相結(jié)合，提高穿刺成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生，并在置管結(jié)束后對血管內(nèi)導管進行檢查，以確認導管尖端位置。

急危重癥患者在急診科首診后，多數(shù)分流收治至各相應專科或綜合重癥監(jiān)護室等科室。受限于病人管理和隨訪連續(xù)性中斷的原因，本研究未對深靜脈置管的其他并發(fā)癥如感染、導管血栓形成及動靜脈瘺等并發(fā)癥進行觀察分析。在實際操作中，相比常規(guī)穿刺，實時彩色多普勒超聲引導增加了操作用品和操作程序，可能增加感染因素，因此在操作中應嚴格遵守無菌原則，降低感染及導管血栓形成的風險。

綜上所述，實時彩色多普勒超聲引導深靜脈置管可以提高深靜脈置管成功率，降低機械并發(fā)癥發(fā)生率，可以對急危重癥患者迅速建立有效的中心靜脈通道，利于后續(xù)診療手段的實施，輔助提高搶救成功率，有較高的臨床實用價值，值得在急診工作中推廣使用。

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（編輯：許 琪）