朱正敏 蔣小劍 王禮意 王偉月 葛盈瓊 譚碧璨 鄒書亭

Research progress on non?suicidal self?injury in adolescents with mental disorders

ZHU Zhengmin， JIANG Xiaojian， WANG Liyi， WANG Weiyue， GE Yingqiong， TAN Bican， ZOU Shuting

Hunan University of Chinese Medicine， Hunan 410208 China

Corresponding Author? JIANG Xiaojian， E?mail： yzjxj726@163.com

Keywords??? adolescents； mental disorders； non?suicidal self?injury， NSSI； nursing； review

摘要? 從青少年精神障礙病人非自殺性自傷行為的定義、分類、危害、測量工具、影響因素以及干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述，以期為青少年精神障礙病人非自殺性自傷行為的預(yù)防和管理提供參考。

關(guān)鍵詞? 青少年；精神障礙；非自殺性自傷行為（NSSI）；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.015

2022年的《世界精神衛(wèi)生報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，約14%的青少年患有精神障礙，占該年齡組全球疾病負(fù)擔(dān)的13%^[1]。我國《健康中國行動——兒童青少年心理健康行動方案（2019—2022年）》強(qiáng)調(diào)，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，兒童青少年精神障礙患病率逐漸上升，已成為關(guān)系到國家和民族發(fā)展的重要公共衛(wèi)生問題^[2]。非自殺性自傷行為（non?suicidal self?injury，NSSI）在青少年中發(fā)生率增高，與精神障礙互為因果，影響青少年健康，已成為精神衛(wèi)生領(lǐng)域亟待解決的重要問題^[3?4]。NSSI不僅會對實(shí)施者造成直接的身體損害，還與自殺密切相關(guān)^[5]。已有研究顯示，40%～60%的精神病院青少年報(bào)告在他們的一生中至少有過1次NSSI發(fā)作，且50%的青少年報(bào)告其NSSI會出現(xiàn)復(fù)發(fā)^[6]；我國精神科住院病人的NSSI發(fā)生率為6.5%，其中13～17歲的青少年占比最高，為15.9%^[7?8]?，F(xiàn)對NSSI的定義、分類、危害、測量工具、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為我國青少年精神障礙病人NSSI的相關(guān)研究提供參考。

1? NSSI的概述

1.1 NSSI的定義

NSSI于1938年被提出，美國精神病學(xué)家Menninger^[9]將其描述為“為了避免完全自殺而進(jìn)行的部分自殺”。1998年，F(xiàn)avazza^[10]將NSSI描述為“對自己身體組織故意、非自殺性的破壞”。過去人們對于自傷行為的定義比較模糊，直到2009年，Nock^[11]將NSSI定義為在沒有自殺意圖的情況下，直接、故意地破壞自己的身體組織，此定義目前已被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可。國際自傷研究學(xué)會認(rèn)為自傷是指無自殺意圖、出于不受社會或文化制裁的目的而對身體組織進(jìn)行的故意的、自我導(dǎo)向的傷害^[12]。

1.2 NSSI的分類

Nock于2009年對NSSI進(jìn)行詳細(xì)分類，將正常發(fā)育的非精神病個體的NSSI按程度分為輕度（低頻率，損傷程度較低）、中度（中頻率，需要醫(yī)療治療）、嚴(yán)重（高頻率和嚴(yán)重?fù)p傷，造成瘢痕或永久性毀容）。與此同時(shí)，Nock^[11]提出NSSI還存在另外兩種主要發(fā)生于精神障礙個體中的亞型，即Stereotypic NSSI及Major NSSI，其中Stereotypic NSSI為高頻率（有時(shí)每小時(shí)數(shù)千次），每種行為僅造成輕微身體傷害的自傷；而Major NSSI為低頻率（有時(shí)1個人的人生中僅發(fā)生1次），但每次發(fā)作均會導(dǎo)致嚴(yán)重的身體傷害的自傷，不一定使用工具。目前，NSSI暫無統(tǒng)一分級，大部分文獻(xiàn)以2013年美國精神醫(yī)學(xué)會編制的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版（DSM?5）中對自傷行為的判定為標(biāo)準(zhǔn)，分為“有”“無”或“經(jīng)常自傷行為”“偶爾自傷行為”“無自傷行為”3類^[13]。

1.3 NSSI的危害

已有研究表明，NSSI會對實(shí)施者造成直接的身體損傷，如出血、瘀傷或疼痛（切割、燒灼、刺傷、撞擊、過度摩擦等），其行為也會對實(shí)施者人際、學(xué)業(yè)或其他重要功能造成顯著困擾^[13]。當(dāng)NSSI實(shí)施者出現(xiàn)NSSI時(shí)不良情緒會得到暫時(shí)緩解，情緒緩解會進(jìn)一步強(qiáng)化NSSI，促使NSSI得以維持，導(dǎo)致NSSI復(fù)發(fā)所需的應(yīng)激閾值降低，從而重復(fù)發(fā)生NSSI，出現(xiàn)負(fù)強(qiáng)化現(xiàn)象，且隨著時(shí)間推移，自傷行為會成為對情緒喚醒的自動反應(yīng)^[14]。NSSI除行為本身對個體存在直接的傷害性外，還與自殺密切相關(guān)，是個體未來自殺意圖、自殺行為以及長期心理障礙等問題的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一^[6]。自殺與NSSI最大的區(qū)別在于自殺以死亡為目的，逃避精神上的痛苦和意識；而NSSI的目的在于逃離精神痛苦，將其轉(zhuǎn)化為肉體痛苦^[15]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，2016年有近82萬人死于自傷，約占當(dāng)年總死亡人數(shù)的1.5%，預(yù)計(jì)到2040年，死于自傷者將超過103萬人^[16]。

2? NSSI的測量工具

青少年精神障礙病人的NSSI測量主要通過問卷或訪談進(jìn)行。問卷法主要是借助各類量表進(jìn)行測量，研究者通過與研究對象面對面咨詢近來的NSSI狀況完成調(diào)查問卷，以此評估其NSSI水平，因其操作簡單、成本低、數(shù)據(jù)收集相對容易，已被廣泛用作青少年精神障礙病人NSSI的評價(jià)。青少年精神障礙病人NSSI的問卷調(diào)查主要是對NSSI的頻率和嚴(yán)重程度進(jìn)行測量，部分調(diào)查會針對NSSI產(chǎn)生的原因/功能進(jìn)行探討。訪談法主要包括結(jié)構(gòu)性訪談和非結(jié)構(gòu)性訪談，利用訪談法與青少年精神障礙病人進(jìn)行深入交流，可以了解其行為發(fā)生時(shí)的內(nèi)心感受，但因其受被研究者的主觀感受及期望不受懲罰影響，結(jié)果可能存在回憶偏倚和期望偏倚。

2.1 渥太華自我傷害問卷（Ottawa Self?Injury Inventory，OSI）

OSI是由Cloutier等^[17]于2003年基于文獻(xiàn)綜述、臨床經(jīng)驗(yàn)和曾發(fā)生NSSI的青少年精神病住院病人實(shí)際情況開發(fā)的自我報(bào)告測量問卷。中文版OSI由張芳等^[18]進(jìn)行修訂及信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，中文版OSI具有較好的重測信度和結(jié)構(gòu)效度，可用于NSSI特征和原因等相關(guān)內(nèi)容的調(diào)查。中文版OSI包括28個條目，涉及NSSI想法和實(shí)際行為的頻率、自傷方式和部位、自傷釋放消極情感的作用、抵制自傷行為的方式和尋求治療的情況等內(nèi)容，有利于為自傷行為提供全面的評估，并對功能和潛在成癮特征進(jìn)行測量。但OSI調(diào)查內(nèi)容較多，測驗(yàn)時(shí)間較長，測試對象多為特殊的青少年群體，容易導(dǎo)致測試對象產(chǎn)生厭煩心理，進(jìn)而影響調(diào)查測量結(jié)果的可靠性^[19]。

2.2 自傷想法和行為訪談表（Self?Injurious Thoughts and Behaviors Interview，SITBI）

SITBI由Nock等^[20]于2007年編制，是一個可以全面評估自殺觀念、計(jì)劃、姿態(tài)、企圖以及NSSI發(fā)生、頻率和特征的訪談工具。SITBI共169個條目，分為5個模塊，每個模塊均從是否有自傷行為開始篩選，分別對應(yīng)5種不同的自傷想法和行為（self?injurious thoughts and behaviors，SITB），其以開放式問題的形式評估不同類型的NSSI功能，評估等級分為5級（0～4級）。SITBI的優(yōu)勢在于其不僅適用于青少年，也適用于成年人，在對青少年測評時(shí)可同時(shí)對其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行測評，從而保持訪談結(jié)果的一致性。

2.3 青少年自我傷害問卷（Adolescents Self?Harm Scale）

青少年自我傷害問卷由鄭鶯^[21]于2006年編制、馮玉^[22]于2008年修訂，用于評估抑郁障礙青少年的NSSI，該問卷為自評式問卷，共12個條目，被調(diào)查者依據(jù)實(shí)際情況對每項(xiàng)NSSI的頻次及嚴(yán)重程度進(jìn)行作答，頻次從“0次”到“5次”依次計(jì)0～3分；嚴(yán)重程度從“無”到“極重度”依次計(jì)0～4分，總分為各條目頻次與嚴(yán)重程度的得分之和，得分越高表示NSSI越嚴(yán)重，該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.85^[22]，信效度良好。

2.4 青少年NSSI評定問卷（Adolescent Non?Suicidal Self?Injury Assessment Questionnaire，ANSAQ）

ANSAQ由萬宇輝等^[23]于2018年編制，是適合我國青少年使用的NSSI評定問卷，包括行為問卷和功能問卷2個部分，其中行為問卷為12個條目，分為無明顯組織損傷的自傷行為和有明顯組織損傷的自傷行為2個維度，每個條目5個選項(xiàng)，采用Likert 5級評分法（0～4分）評分；功能問卷為19個條目，分為利己社交、自我負(fù)強(qiáng)化和情緒表達(dá)3個維度，每個條目采用Likert 5級評分法（0～4分）評分。行為問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.921，功能問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.905，具有較好的信效度^[23]。

3? 青少年精神障礙病人NSSI的影響因素

3.1 個體因素

3.1.1 情緒因素

情緒失調(diào)是NSSI的重要影響因素之一，青少年精神障礙病人NSSI的發(fā)生常伴有高焦慮情緒、憤怒、抑郁和消極的情緒狀態(tài)^[23?25]。Houben等^[26]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，NSSI通常在強(qiáng)烈的負(fù)面情緒之前出現(xiàn)，高水平的負(fù)面情緒可以預(yù)測NSSI的高發(fā)生率。劉璐璐等^[27]對NSSI青少年進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，伴有抑郁障礙的NSSI青少年具有更嚴(yán)重的焦慮情緒，更加缺乏適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)策略。尚超娜等^[28]通過質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，存在心境障礙的青少年在實(shí)施NSSI前存在負(fù)性情緒，會通過自傷緩解負(fù)性情緒。建議從社會、心理及家庭全方位對青少年精神障礙病人進(jìn)行NSSI的評估和治療。

3.1.2 應(yīng)對方式

應(yīng)對方式是個體在某個過程中采取的行為方式。已有研究結(jié)果表明，常采用逃避、自我歸因、壓抑等消極應(yīng)對方式的個體更容易發(fā)生NSSI，而采用主動求助等積極應(yīng)對方式可減少NSSI^[29]。Esposito等^[30]提出，青春期是青少年自我意識發(fā)展的重要時(shí)期，抑郁障礙青少年心理壓力較大，缺乏良好的情緒調(diào)節(jié)能力和緩解壓力的技巧，容易在負(fù)性事件出現(xiàn)時(shí)采取消極且過激的應(yīng)對方式，從而導(dǎo)致NSSI發(fā)生。黃穎等^[31]提出，伴抑郁障礙的NSSI青少年在面對不良生活事件及情緒變化時(shí)更容易采用消極應(yīng)對方式，而更少采用積極應(yīng)對方式。應(yīng)積極減少青少年對消極應(yīng)對方式的選擇，注重對青少年遠(yuǎn)期和近期消極應(yīng)對方式影響因素進(jìn)行調(diào)查，提升青少年的積極應(yīng)對技能，有效預(yù)防和控制NSSI的發(fā)生。

3.1.3 人格特質(zhì)

人格特質(zhì)與青少年NSSI相關(guān)，神經(jīng)質(zhì)是導(dǎo)致青少年產(chǎn)生自傷行為的危險(xiǎn)因素之一，且人格特質(zhì)中典型的內(nèi)向型人格與自傷行為風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而情緒更穩(wěn)定和較低的精神病評分與自傷行為風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)^[32?33]。1項(xiàng)關(guān)于抑郁障礙青少年人格特征與NSSI的研究結(jié)果顯示，外傾性與NSSI呈負(fù)相關(guān)，而精神質(zhì)、神經(jīng)質(zhì)與NSSI呈正相關(guān)，外傾性越低、精神質(zhì)和神經(jīng)質(zhì)越高的個體，發(fā)生NSSI的風(fēng)險(xiǎn)越大^[34]。邊緣型人格障礙（borderline personality disorder，BPD）與NSSI密切相關(guān)，《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版將NSSI列為BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一^[13]。Stead等^[35]研究后發(fā)現(xiàn)，54%的BPD病人在出院隨訪的6個月內(nèi)有持續(xù)的NSSI，患有BPD的青少年比成年人更易出現(xiàn)急性BPD癥狀，如自殺意念、沖動行為和復(fù)發(fā)性NSSI。此外，沖動性也是青少年精神障礙病人NSSI的影響因素，高沖動性病人更易發(fā)生NSSI^{[31，36]}。氣質(zhì)特征可能是具有潛在預(yù)防意義的NSSI影響因素，具有循環(huán)性氣質(zhì)的人在較長時(shí)間內(nèi)存在持續(xù)且不規(guī)則的心境“高潮”和“低谷”，心境轉(zhuǎn)換突然，心境穩(wěn)定間歇期較短，尤其是在青春期，其與雙向精神障礙密切相關(guān)，且循環(huán)性高敏氣質(zhì)與情緒障礙青少年NSSI密切相關(guān)^[37?38]。目前針對循環(huán)性敏感氣質(zhì)的研究及評估較少。

3.2 環(huán)境因素

家庭環(huán)境、特殊的住院環(huán)境及同伴關(guān)系是影響青少年精神障礙病人NSSI的重要因素^[5，39]。青少年期是兒童過渡到成人的關(guān)鍵時(shí)期，其心理健康教育主要來源于學(xué)校、家庭和社會，認(rèn)知行為模式和情緒管理能力尚不成熟，當(dāng)遇到環(huán)境中的壓力事件時(shí)，更容易采取NSSI來發(fā)泄自己的情緒^[40]。Wang等^[41]研究顯示，具有NSSI的青少年的父母往往沒有意識到孩子的自傷行為，且青少年可能會感到羞恥，父母也會無意識地選擇忽視孩子情緒和行為異常。已有研究表明，不利的外部環(huán)境因素會促使病人出現(xiàn)更嚴(yán)重的NSSI^[42]。丁寒琴等^[43]通過研究發(fā)現(xiàn)，精神科病房通常采取封閉式管理模式，溝通不暢及保護(hù)性約束措施的實(shí)施容易激發(fā)病人不滿，導(dǎo)致病人自尊受損，在這種封閉式的環(huán)境限制解除后病人極易出現(xiàn)反復(fù)的自傷行為。張小梅等^[44]研究后發(fā)現(xiàn)，青少年精神障礙病人住院周期長，住院生活相對單調(diào)，且由于病人年齡較小，長時(shí)間與家人分離，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感、抑郁情緒，病人往往會通過自傷排解不良情緒。此外，自傷在兒童、青少年中通常存在“傳染性”，如周圍有NSSI的現(xiàn)象，青少年會更容易出現(xiàn)效仿和學(xué)習(xí)，這是導(dǎo)致NSSI發(fā)生的重要原因之一^[45]。

4? 青少年精神障礙病人NSSI的干預(yù)研究

2022年更新的《自我傷害：評估、管理和預(yù)防復(fù)發(fā)》臨床指南強(qiáng)調(diào)，對于青少年精神障礙病人的NSSI，護(hù)理人員需要與自傷病人、家庭成員及照顧者通過共同決策及協(xié)作，為病人提供結(jié)構(gòu)化的、以人為本的認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT），對于有嚴(yán)重情緒失調(diào)困難且經(jīng)常發(fā)生自傷的青少年，考慮采用適合青少年的辨證行為療法（dialectical behaviour therapy for adolescents，DBT?A）^[46]。目前對于青少年精神障礙病人NSSI的干預(yù)措施主要包括心理干預(yù)、藥物干預(yù)以及物理干預(yù)等，藥物治療通常為了避免自傷行為的加重而避免使用，心理行為療法是NSSI常見且有效的干預(yù)措施^[47]，因此，心理治療成為青少年精神障礙病人NSSI治療的首選干預(yù)方式。

4.1 CBT

CBT是20世紀(jì)60年代由Beck發(fā)展的一套結(jié)構(gòu)化、短程的、主要針對抑郁癥病人的心理治療方法，旨在解決當(dāng)前的問題并校正功能不良的（不正確的或者沒有幫助的）想法和行為^[48]。CBT是青少年抑郁障礙常用的心理治療方法，相關(guān)研究相對較多。傳統(tǒng)的CBT治療周期較長，易受場地、時(shí)間、操作人員及人力、物力限制，故研究者往往采用簡化CBT（Brief Cognitive Behavior Therapy，BCBT）進(jìn)行研究，其優(yōu)點(diǎn)為容易實(shí)施且成本效益較好^[49]。Sinyor等^[50]通過對16～26歲青少年進(jìn)行BCTB干預(yù)研究，先于10周內(nèi)進(jìn)行15次干預(yù)，后每隔3個月進(jìn)行3次加強(qiáng)干預(yù)，結(jié)果顯示，接受BCBT的青少年自傷次數(shù)顯著減少。彭惠子^[51]通過對伴抑郁障礙的NSSI青少年病人進(jìn)行BCBT干預(yù)，青少年于6周內(nèi)接受8次的心理治療，每次60 min，干預(yù)前后采用漢密爾頓抑郁量表、廣泛性焦慮量表、青少年自傷行為量表等對青少年進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，BCBT聯(lián)合藥物治療可以減少抑郁障礙青少年的NSSI。CBT主要通過校正青少年精神障礙病人的不良想法和行為，增強(qiáng)其正確解決問題的能力，改善病人社會認(rèn)知，緩解病人不良情緒，降低病人NSSI。

4.2 辨證行為療法（dialectical behaviour therapy，DBT）

DBT是由Linehan^[52]于20世紀(jì)90年代初創(chuàng)立，由CBT發(fā)展而來，被用于治療BPD以及有反復(fù)自殺行為的病人。2002年，Rathus等^[53]改編創(chuàng)立了DBT?A，其保留DBT相關(guān)理念的同時(shí)加入了青少年認(rèn)知情緒發(fā)展的考量，并與家庭緊密結(jié)合，因此治療往往密集且時(shí)間相對較長。Kothgassner等^[54]提出，DBT?A是減少青少年自殘和自殺意念的治療方法，且事后評估發(fā)現(xiàn)DBT?A能減輕BPD癥狀。DBT目前已得到廣泛應(yīng)用，該療法在多種心理障礙中表現(xiàn)出了顯著療效，尤其是DBT?A在青少年自傷、自殺行為研究中，主要通過提升病人情緒調(diào)節(jié)能力實(shí)現(xiàn)良好的治療效果，但研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的嚴(yán)謹(jǐn)化和標(biāo)準(zhǔn)化程度還需要進(jìn)一步提升^[55]。

5? 展望

NSSI在青少年精神障礙病人中普遍存在，影響青少年精神障礙病人的疾病康復(fù)和生活質(zhì)量。減少NSSI不僅可以改善病人的社會功能，還可以延緩疾病發(fā)展。目前，對青少年精神障礙病人NSSI的相關(guān)研究不斷增加，且主要針對青少年精神障礙病人特點(diǎn)及NSSI特點(diǎn)。建議今后對以下方面進(jìn)行進(jìn)一步探索：1）加強(qiáng)對青少年精神障礙病人及其家庭的NSSI健康教育，促進(jìn)其采用正確的應(yīng)對方式處理不良情緒；2）積極探索不同氣質(zhì)類型和循環(huán)性敏感氣質(zhì)對青少年精神障礙病人NSSI的影響；3）建立相關(guān)信息獲取系統(tǒng)，拓寬病人及家屬的救助通道，為病人及其家庭提供必要的信息支持；4）結(jié)合青少年精神障礙病人NSSI特點(diǎn)和相關(guān)理論模型，探索和制定適合我國青少年精神障礙病人的NSSI干預(yù)方案；5）構(gòu)建青少年精神障礙病人NSSI預(yù)防管理指南和風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)，充分利用醫(yī)院、社區(qū)、家庭、學(xué)校的優(yōu)勢和特點(diǎn)，將全程照護(hù)、階段性護(hù)理付諸實(shí)踐，早期識別青少年精神障礙病人的NSSI，確定風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，切實(shí)減少青少年精神障礙病人的NSSI。

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（收稿日期：2023-04-07；修回日期：2024-04-26）

（本文編輯 陳瓊）