厲柯軒 蔡媛媛 謝舒 董佳倩 裘秀月

Research progress on evaluation tools for skin adverse reactions caused by EGFRIs in cancer patients

LI Kexuan， CAI Yuanyuan， XIE Shu， DONG Jiaqian， QIU Xiuyue

School of Nursing， Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang 310053 China

Corresponding Author? QIU Xiuyue， E?mail： 317088276@qq.com

Keywords?? ?cancer； targeted therapy； epidermal growth factor receptor inhibitors； skin； assessment tools； review

摘要? 對癌癥病人表皮生長因子受體抑制劑所致皮膚不良反應(yīng)評估工具相關(guān)內(nèi)容進行綜述，指出未來研究可進一步探索腫瘤科護士的皮膚專業(yè)化培訓(xùn)、表皮生長因子受體抑制劑所致皮膚不良反應(yīng)評估工具的研制與完善、皮膚不良反應(yīng)的監(jiān)測和風險預(yù)測、智能化數(shù)據(jù)管理平臺的構(gòu)建等問題。

關(guān)鍵詞? 癌癥；靶向治療；表皮生長因子受體抑制劑；皮膚；評估工具；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.013

2020年全球新發(fā)癌癥病人約1 929萬例，預(yù)計到2040年，全球?qū)⑦_到2 840萬例^[1]，癌癥已成為危害全人類生命健康的重大公共衛(wèi)生問題。靶向治療是近年來治療癌癥的有效方法之一，它作用于特異靶點，對腫瘤細胞的殺傷選擇性強，對正常細胞的影響較少，癌癥病人耐受性較好^[2]。表皮生長因子受體抑制劑（epidermal growth factor receptor inhibitors，EGFRIs）是目前最常見且應(yīng)用最廣泛的一類靶向藥物，它通過阻斷腫瘤細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)移，提高癌癥病人臨床治療有效率，延長病人總生存期^[3]。EGFRIs雖然能拮抗惡性腫瘤病程進展，但易損害皮膚及其附屬器，皮膚不良反應(yīng)是EGFRIs最常見的副反應(yīng)^[4]。國外已有研究報道，EGFRIs所導(dǎo)致的皮膚不良反應(yīng)總發(fā)生率>80%^[5]。癌癥病人使用EGFRIs后，常出現(xiàn)痤瘡樣皮疹、干燥、皸裂、脫屑、瘙癢等一種或多種皮膚不良反應(yīng)^[6]。目前，國外已有學(xué)者開發(fā)出多種皮膚評估工具，我國已有學(xué)者將部分工具進行文化調(diào)適，現(xiàn)對癌癥病人EGFRIs所致皮膚不良反應(yīng)評估工具進行綜述，旨在為臨床醫(yī)護工作者選擇合適的皮膚評估工具提供參考。

1? 評估工具

1.1 普適性皮膚不良反應(yīng)評估工具

1.1.1 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）急性及亞急性毒性反應(yīng)分級標準

WHO研制了抗癌藥物相關(guān)的急性及亞急性毒性反應(yīng)分級標準^[7]，明確界定癌癥病人不同系統(tǒng)的毒性反應(yīng)分級，其根據(jù)癌癥病人的皮膚表現(xiàn)可分為0～Ⅳ級：0級皮膚表現(xiàn)為無反應(yīng)；Ⅰ級皮膚表現(xiàn)為紅斑；Ⅱ級皮膚表現(xiàn)為干性脫水或局部水皰；Ⅲ級皮膚表現(xiàn)為濕性皮炎或局部潰瘍；Ⅳ級皮膚表現(xiàn)為剝脫性皮炎或局部組織壞死。該工具是皮膚治療領(lǐng)域的常見評價工具，適合輔助醫(yī)護人員進行皮膚反應(yīng)的簡易評估，但該分類過于簡單，不適用于EGFRIs所致皮膚不良反應(yīng)的精準評估。

1.1.2 美國國立研究所不良事件通用術(shù)語標準（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）

CTCAE是一種患者報告結(jié)局測量工具，通過收集病人主觀感受的直接反饋，輔助臨床醫(yī)護人員進行科學(xué)決策。2017年，美國國立癌癥硏究所發(fā)布最新修訂的CTCAE 5.0版^[8]，通過梳理發(fā)現(xiàn)，該標準中包含如手足綜合征、丘疹膿包樣皮疹、斑丘疹、皮膚干燥、皮膚瘙癢、脫發(fā)、光敏感等多種皮膚不良事件的評估標準。CTCAE根據(jù)不良事件的嚴重程度分為1～5級，1級表現(xiàn)為無癥狀或癥狀輕微，無須治療；2級表現(xiàn)為中度影響生活，需要局部或侵襲性干預(yù)；3級表現(xiàn)為嚴重影響生活或致殘，需要住院干預(yù)；4級表現(xiàn)為威脅生命，需緊急干預(yù)；5級表現(xiàn)為死亡。CTCAE以評價癥狀性不良事件為主，研究設(shè)計較全面，是目前應(yīng)用最廣泛的皮膚評估工具，臨床醫(yī)護人員使用該工具時需充分考慮臨床實踐的客觀情況，選擇適宜的評估條目，防止遺漏導(dǎo)致報告不完整。

1.1.3 皮膚干燥癥分級標準

1995年，歐盟化妝品協(xié)會（The European Group on Efficacy Measurement of Cosmetics and Other Topical Products，EEMCO）頒布皮膚干燥癥分級標準，包含簡易視覺評分法（Visual Scale）、整體干燥度評分法（Overall Dry Skin Score，ODS）、特定癥狀總評分法（Specified Symptom Sum Score，SRRC）3種分級標準^[9]。目前最常用的是ODS，根據(jù)膚質(zhì)、膚色、脫屑等臨床表現(xiàn)分為0～4級：0級皮膚表現(xiàn)為無干燥癥狀，屬于正常皮膚；1級皮膚表現(xiàn)為輕微起皮，稍顯粗糙，外觀暗淡；2級皮膚表現(xiàn)為細小皮屑伴少量大塊皮屑，皮膚輕微粗糙，外觀呈白色；3級皮膚表現(xiàn)為大小皮屑均勻分布，皮膚較粗糙，可能出現(xiàn)輕微發(fā)紅和少量淺表裂紋；4級皮膚表現(xiàn)為大量皮屑脫落，膚質(zhì)明顯粗糙、發(fā)紅，可出現(xiàn)皸裂。

1.1.4 Skindex系列量表

Skindex系列量表是皮膚病學(xué)常用的生活質(zhì)量評估工具。Skindex?29量表于1997年由Chren等^[10]研制，包含29個條目，Cronbach's α系數(shù)為0.87～0.96，采用Likert 5級評分法，通過詢問病人皮膚不適癥狀所發(fā)生的頻率評估病人癥狀、情緒和皮膚功能狀態(tài)，是一種可靠、有效的皮膚評估工具。Skindex?16量表由Skindex?29量表發(fā)展而來，是Skindex?29量表的簡化版，通過測量由疾病或治療引起的困擾以評估皮膚相關(guān)生活質(zhì)量，包含16個條目，Cronbach's α 系數(shù)為0.86～0.93^[11]。我國學(xué)者對Skindex系列量表進行翻譯漢化，Cronbach's α系數(shù)為0.86～0.96，信效度良好^[12]。

1.1.5 皮膚病生命質(zhì)量指數(shù)（Dermatology Life Quality Index，DLQI）

DLQI由Finlay等^[13]于1994年研制設(shè)計，包含10個條目，采用Likert 4級評分法，0～3分依次表示一點兒也不、一點、很多、非常多，用于評估皮膚疾病對生命質(zhì)量的影響，總分>10分表示皮膚癥狀嚴重。目前，DLQI已廣泛用于32個國家的33種不同皮膚狀況測評，并被翻譯為55種語言^[14]，其Cronbach′s α系數(shù)為0.83～0.93^[15]。中文版DLQI的Cronbach's α系數(shù)為0.91^[16]，信效度良好。DLQI的局限性在于只適用于成人病人，1995年Lewis?Jones等^[17]繼續(xù)研制了兒童版DLQI（the Children's Dermatology Life Quality Index，CDLQI）。2003年，Loo等^[18]在DLQI基礎(chǔ)上配圖，制成成人圖解版DLQI；Holme等^[19]在CDLQI基礎(chǔ)上研制了兒童卡通版DLQI。臨床醫(yī)護人員可根據(jù)不同病人年齡及個人偏好選擇相應(yīng)的DLQI。

1.2 特異性EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)評估工具

1.2.1 中國2007年制定的EGFRIs皮膚損傷程度分級

2007年，我國專家組在CTCAE基礎(chǔ)上制定EGFRIs皮膚損傷程度分級^[20]，根據(jù)皮膚損害的范圍、有無主觀癥狀、對日常生活的影響以及有無繼發(fā)感染進行評定，將皮膚損害分為輕、中、重3級，輕度皮膚損害表現(xiàn)為皮疹范圍較局限，主要局限于頭面部及上軀干部，幾乎無主觀癥狀，對日常生活無影響，無繼發(fā)感染；中度皮膚損害表現(xiàn)為皮疹范圍比較廣泛，主觀癥狀輕，對日常生活有輕微影響，無繼發(fā)感染征象；重度皮膚損害表現(xiàn)為皮疹范圍廣泛，主觀癥狀重，對日常生活影響較大，有繼發(fā)感染的可能。我國2007年制定的EGFRIs皮膚損傷程度分級局限性在于癥狀表述比較籠統(tǒng)，分類過于簡單，細化程度不夠。

1.2.2 WoMoScore標準

Wollenberg等設(shè)計了一款痤瘡樣皮疹評分工具^[21]，制定了WoMoScore標準，該工具通過計算體表皮疹范圍，結(jié)合皮疹密度、顏色強度等受累情況，通過公式法，根據(jù)最終得分劃分皮疹等級，最終得分<20分屬于輕度痤瘡樣皮疹；最終得分為20～40分屬于中度痤瘡樣皮疹；最終得分>40分屬于重度痤瘡樣皮疹。該工具局限性在于臨床應(yīng)用較為復(fù)雜，僅代表皮疹，不能完全反映癌癥病人EGFRIs所致皮膚不良反應(yīng)，推廣性有待提高。

1.2.3 癌癥支持療法多國協(xié)會（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）皮膚毒性分級系統(tǒng)

MASCC皮膚毒性研究小組研制了新的皮膚毒性分級系統(tǒng)^[22]，該系統(tǒng)與CTCAE大部分內(nèi)容保持一致，被提議用于評估EGFRIs導(dǎo)致的皮疹癥狀。MASCC皮膚毒性分級系統(tǒng)根據(jù)皮疹數(shù)量和皮膚損傷范圍劃分為1～3級：1級皮膚表現(xiàn)為丘疹或膿包<5處，或1處<1 cm的紅斑或水腫；2級皮膚表現(xiàn)為丘疹或膿包6～20處，或2～5處<1 cm的紅斑或水腫；3級皮膚表現(xiàn)為>20處的丘疹或膿包，或超過5處<1 cm的紅斑或水腫。MASCC皮膚毒性分級系統(tǒng)根據(jù)有無疼痛或瘙癢癥狀分為A、B兩類，B級疼痛瘙癢感覺明顯，可影響癌癥病人情緒或軀體正常功能。

1.2.4 癌癥治療功能評價?表皮生長因子受體抑制劑?18量表（FACT?EGFRIs?18）

美國結(jié)局研究與教育中心（Center on Outcomes Research and Evaluation，CORE）的學(xué)者于1993年研制了癌癥治療功能評價系統(tǒng)（Functional Assessment of Cancer Therapy，F(xiàn)ACT）^[23]。FACT?EGFRIs?18是FACT系列量表中針對EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)特異性功能以及EGFRIs所致皮膚不良反應(yīng)對癌癥病人生活質(zhì)量影響設(shè)計的一款評估工具^[24]。FACT?EGFRIs?18包括生理狀況、社會家庭狀況、功能狀況3個維度，共18個條目，采用Likert 5級評分法。中文版FACT?EGFRIs?18由劉青等^[25]翻譯漢化，其總體Cronbach's α系數(shù)為0.867，生理狀況、社會家庭狀況、功能狀況3個維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.673，0.731和0.816，信效度良好。

2? 建議和展望

2.1 加強腫瘤科護士皮膚評估的專業(yè)化培訓(xùn)

臨床實踐中護理人員更容易接觸病人，更能傾聽病人需求，國內(nèi)外部分指南機構(gòu)和相關(guān)組織已先后發(fā)布多部癌癥病人皮膚反應(yīng)管理實踐指南^[26?27]，充分肯定了護理人員在評估、預(yù)防和管理癌癥治療相關(guān)皮膚癥狀中的關(guān)鍵作用。但一項質(zhì)性研究顯示，腫瘤科護理人員由于對靶向不良反應(yīng)知識掌握不足、培訓(xùn)力度不夠，害怕自身健康宣教與醫(yī)生宣教內(nèi)容沖突，護理信心不足，存在消極和逃避的態(tài)度^[28]。故臨床管理者應(yīng)重視對腫瘤?？谱o士靶向治療相關(guān)知識的培訓(xùn)，彌補其知識短板。郭小璐等^[29]根據(jù)JBI循證護理中心臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)（PACES）的標準程序，通過尋找最佳實踐證據(jù)，有效提升了臨床醫(yī)護人員及病人對EGFRIs所致皮膚毒性癥狀知識知曉率，提高了其對皮膚毒性癥狀的預(yù)防與管理能力。護理管理者應(yīng)堅持理論知識與臨床實踐并重，提供個體化信息支持資源，鼓勵臨床護理人員積極參加靶向藥物尤其是EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)管理的專業(yè)化培訓(xùn)，提升其理論知識水平與專業(yè)化操作技能，為癌癥病人提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

2.2 完善相關(guān)皮膚評估工具

WHO急性及亞急性毒性反應(yīng)分級標準、中國2007年制定的EGFRIs皮膚損傷程度分級簡單易行，可幫助臨床醫(yī)護人員對癌癥病人皮膚狀況進行快速識別與分級，但癥狀表述比較籠統(tǒng)，精準度不夠；美國國立研究所CTCAE、皮膚干燥癥分級標準針對某一癥狀或不良事件進行分級，有利于醫(yī)護人員精準評估皮膚不良反應(yīng)，但使用時需注意避免遺漏癥狀；Skindex系列量表、DLQI、FACT?EGFRIs?18同屬于生活質(zhì)量相關(guān)量表，側(cè)重點略有不同。EGFRIs所致皮膚不良反應(yīng)多起病隱匿，瘙癢、干燥等不適多為病人主觀癥狀^[30]，現(xiàn)存皮膚不良反應(yīng)評估工具各有優(yōu)缺點，護理人員應(yīng)根據(jù)實際需求，合理選擇皮膚不良反應(yīng)評估工具，以早期識別并精準評估皮膚不良反應(yīng)，為下一步精準干預(yù)奠定良好基礎(chǔ)?，F(xiàn)階段EGFRIs所致皮膚不良反應(yīng)相關(guān)的風險預(yù)測工具尚不完善，建議后續(xù)研究者進行更深入地探索。中醫(yī)藥作為我國傳統(tǒng)文化的瑰寶，在治療EGFRIs所致皮膚不良反應(yīng)中具有一定優(yōu)勢^[31]，但尚無相應(yīng)的皮膚評估工具對中醫(yī)辨證相關(guān)的寒熱虛實、氣血陰陽進行療效探討，建議后續(xù)研究者在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，進一步研制與中醫(yī)辨證分型相適應(yīng)的具有本土化特色的皮膚評估工具。

2.3 建立智能化數(shù)據(jù)管理平臺

癌癥病人EGFRIs所致皮膚反應(yīng)是動態(tài)變化的，70%的癌癥病人在EGFRIs治療1～2周出現(xiàn)痤瘡樣皮疹^[32]，而皮膚干燥、瘙癢常伴隨痤瘡樣皮疹或在其后發(fā)生，多發(fā)生于EGFRIs治療后的1～2個月^[33?34]。因此，某一時間點的評估數(shù)據(jù)難以準確反映癌癥病人存在的實際風險。護理人員需對癌癥病人皮膚狀況進行持續(xù)、重復(fù)、動態(tài)地監(jiān)測與評估。因癌癥病人的監(jiān)測數(shù)據(jù)繁多、錄入復(fù)雜、測量負擔較重，臨床護理人員可建立互聯(lián)網(wǎng)智能化平臺進行臨床數(shù)據(jù)記錄管理，旨在提高工作效率，加強數(shù)據(jù)錄入的準確性與快捷性。除此之外，癌癥病人結(jié)合自身經(jīng)歷書寫的皮膚癥狀日記也可作為臨床醫(yī)護人員評估的重要參考^[34]。護患雙方依托智能化數(shù)據(jù)管理平臺可實現(xiàn)有效溝通，癌癥病人通過上傳自身皮膚圖片、皮膚癥狀日記等進行癥狀描述，護理人員可進行遠程監(jiān)督及管理，給予癌癥病人信息支持與專業(yè)性指導(dǎo)，幫助癌癥病人有效應(yīng)對EGFRIs所致皮膚不良反應(yīng)。

3? 小結(jié)

皮膚不良反應(yīng)是EGFRIs最常見的毒副作用之一。本研究對癌癥病人EGFRIs所致皮膚不良反應(yīng)評估工具進行綜述，旨在為臨床醫(yī)護工作者選擇合適的皮膚評估工具提供參考。臨床醫(yī)護工作者在選擇皮膚不良反應(yīng)評估工具時，應(yīng)綜合考慮其優(yōu)缺點，根據(jù)客觀實際情況進行評估，及時掌握病情的動態(tài)變化。未來研究可探索腫瘤科護士的皮膚專業(yè)化培訓(xùn)、EGFRIs所致皮膚不良反應(yīng)評估工具的研制與完善、皮膚不良反應(yīng)的監(jiān)測和風險預(yù)測、智能化數(shù)據(jù)管理平臺的構(gòu)建等問題。

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（收稿日期：2022-07-11；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）