邢文惠 李琪 樸京京 萬博雅 谷巖梅

Research progress on perioperative respiratory training in patients undergoing coronary artery bypass surgery grafting

XING Wenhui， LI Qi， PIAO Jingjing， WAN Boya， GU Yanmei

School of Nursing， Hebei University of Chinese Medicine， Hebei 050000 China

Corresponding Author? GU Yanmei， E?mail： guyanmei@hebcm.edu.cn

Keywords??? coronary artery bypass surgery grafting； respiratory training； inspiratory muscles； perioperative period； nursing； review

摘要? 對(duì)國內(nèi)外冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，包括訓(xùn)練時(shí)間及頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)長、形式、效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，以期為制定臨床呼吸訓(xùn)練方案提供參考。

關(guān)鍵詞? 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；呼吸訓(xùn)練；吸氣肌；圍術(shù)期；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.011

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass surgery grafting，CABG）是臨床治療冠心病的最常見血運(yùn)重建手段之一^[1]。CABG是涉及胸腔的重大外科手術(shù)，易發(fā)生肺功能損害，病人在術(shù)后1周內(nèi)肺功能最差^[2]，20%～70%的病人會(huì)發(fā)生術(shù)后肺不張及肺部感染等并發(fā)癥^[3]。肺部并發(fā)癥是影響病人長期生存的重要因素^[4]。發(fā)生肺部并發(fā)癥與病人呼吸肌肌力不足有關(guān)，加之圍術(shù)期麻醉與鎮(zhèn)痛藥物的使用，使病人術(shù)后肺功能恢復(fù)緩慢，更易誘發(fā)并發(fā)癥^[5]。已有研究指出，CABG術(shù)后合并肺功能降低的病人可通過圍術(shù)期的呼吸訓(xùn)練減少機(jī)械通氣時(shí)間，預(yù)防肺部并發(fā)癥，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量^[6?7]。目前，我國CABG病人的圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)人員對(duì)呼吸訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)存在不足，現(xiàn)對(duì)CABG術(shù)后呼吸訓(xùn)練要素和評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜述，以期為臨床研究提供參考。

1? CABG病人呼吸訓(xùn)練的作用機(jī)制

CABG術(shù)后病人會(huì)出現(xiàn)呼吸肌無力現(xiàn)象，主要原因?yàn)椴∪朔稳莘e減小，肺灌注不良，存在肺通氣量、潮氣量降低等肺功能障礙，呼吸功能減弱，從而導(dǎo)致肺部并發(fā)癥發(fā)生。人體循環(huán)血流量總體相對(duì)穩(wěn)定，吸氣肌疲勞無力時(shí)，其本身血流量減少，但在運(yùn)動(dòng)過程中，呼吸肌血流量占心排血量的比例會(huì)增至正常人的8倍，含氧血液優(yōu)先供給疲勞的呼吸肌，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)肌含氧血流減少，進(jìn)而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降^[8]。CABG術(shù)后病人進(jìn)行圍術(shù)期的呼吸功能訓(xùn)練可以有效改善呼吸肌耐力，降低呼吸頻率，通過增強(qiáng)氣道阻力防止外周小氣道過早塌陷閉合，有利于排出肺殘留氣體，改善病人呼吸效果^[9]。吸氣肌訓(xùn)練也可以增加呼吸肌內(nèi)線粒體和Ⅱ型肌纖維數(shù)量^[10]，減少呼吸肌萎縮，維持呼吸肌功能。此外，吸氣肌訓(xùn)練還可以降低肌肉代謝物積累引起的交感神經(jīng)興奮性，通過增大心排血量改善外周血流量，含氧血流充分供給骨骼肌，繼而可以有效提高病人運(yùn)動(dòng)耐量^[11]。

2? 呼吸訓(xùn)練要素

2.1 呼吸訓(xùn)練時(shí)間及頻率

CABG術(shù)后病人的呼吸訓(xùn)練時(shí)間和頻率在不同國家間存在一定差異，目前尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的呼吸訓(xùn)練方案。蘭蘊(yùn)平等^[12]指導(dǎo)低氧血癥病人在拔管后借助呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，每日4次，時(shí)間為09：00、13：00、17：00、21：00，每次20 min，持續(xù)3 d。丁艷瓊等^[13]指導(dǎo)病人使用呼氣阻力訓(xùn)練器進(jìn)行緩慢呼氣，每次持續(xù)至少15 s，兩次呼吸訓(xùn)練間隔30～60 s，每組30次，每日至少6組，持續(xù)至少5 d。周艷秋等^[14]在深呼吸的基礎(chǔ)上加用激勵(lì)性呼吸訓(xùn)練器，術(shù)前7 d病人盡最大可能進(jìn)行緩慢深吸氣，吸氣末屏氣3～5 s后緩慢呼氣，每日20次，直至術(shù)后7 d結(jié)束訓(xùn)練。可見，我國研究中呼吸訓(xùn)練多數(shù)為每日進(jìn)行^[15]，持續(xù)15～30 min^[16]。國外已有研究顯示，每小時(shí)進(jìn)行30次深呼吸能使病人氧合程度顯著增加^[17]。Manapunsopee等^[18]指導(dǎo)病人每小時(shí)接受10次深呼吸訓(xùn)練和激勵(lì)性肺活量計(jì)干預(yù)，每次保持3～5 s。Alwekhyan等^[19]給予病人護(hù)士指導(dǎo)的呼吸訓(xùn)練，2 h接受10次激勵(lì)性肺活量計(jì)干預(yù)，每日8組，共計(jì)持續(xù)48 h。Sahar等^[17]在病人住院期間指導(dǎo)病人進(jìn)行28次呼吸肌訓(xùn)練，每次持續(xù)至少15 min，結(jié)果表明呼吸訓(xùn)練對(duì)CABG術(shù)后病人氧合程度改善具有重要意義。今后應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制定適宜病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方，提高病人依從性，獲得呼吸訓(xùn)練的最大效果。

2.2 呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度

有學(xué)者將初始吸氣負(fù)荷設(shè)置為最大吸氣壓（MIP）的30%，并根據(jù)自感用力度（RPE）評(píng)分調(diào)整吸氣負(fù)荷^[20?21]。巴西學(xué)者大多以50%的MIP強(qiáng)度作為初始負(fù)荷，每周重新評(píng)估MIP后，以最新評(píng)估的MIP的50%強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練2周，此外，Miozzo等^[22]以2周調(diào)高10%的MIP強(qiáng)度進(jìn)行研究，Dos Santos等^[23]以每周調(diào)高5%的MIP強(qiáng)度進(jìn)行研究，兩項(xiàng)研究最后均以80%的MIP強(qiáng)度維持訓(xùn)練至干預(yù)結(jié)束。此外，Cordeiro等^[24]指導(dǎo)病人首先進(jìn)行MIP評(píng)估，以40%的MIP強(qiáng)度開始訓(xùn)練，5 d后再次進(jìn)行肌力評(píng)估，并根據(jù)上次評(píng)估結(jié)果40%的MIP強(qiáng)度調(diào)整訓(xùn)練負(fù)荷。目前，多數(shù)研究的呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度初始訓(xùn)練負(fù)荷為病人MIP的30%～50%，而后根據(jù)病人實(shí)際情況實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整^[25]。也有研究者將初始呼吸訓(xùn)練強(qiáng)度設(shè)置為MIP的10%，重復(fù)15組訓(xùn)練后依據(jù)血糖閾值進(jìn)行評(píng)估與調(diào)整，直至病人最大承受能力^[26]。提示呼吸訓(xùn)練期間應(yīng)根據(jù)病人的自身情況與耐受能力個(gè)性化設(shè)置負(fù)荷，確保病人的安全、舒適。

2.3 呼吸訓(xùn)練持續(xù)時(shí)長

目前，呼吸訓(xùn)練必要持續(xù)時(shí)間尚不明確，大多數(shù)術(shù)前呼吸訓(xùn)練至少持續(xù)2周，但病人圍術(shù)期訓(xùn)練情況較為復(fù)雜，因此很難確定訓(xùn)練最低標(biāo)準(zhǔn)^[25]。有研究者對(duì)CABG術(shù)后病人實(shí)施圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練，每日3次，于餐后1 h進(jìn)行，每次10 min，持續(xù)訓(xùn)練10 d^[27]。也有研究者在有氧運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，根據(jù)每周測(cè)定的MIP調(diào)整強(qiáng)度，對(duì)病人實(shí)施12周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，并測(cè)量病人的6 min步行距離和呼吸肌力量，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)耐力與呼吸肌力在不同時(shí)刻均有差異，當(dāng)運(yùn)動(dòng)達(dá)到最大心率的60%～70%后，呼吸訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間對(duì)結(jié)局指標(biāo)不再產(chǎn)生影響，表明呼吸訓(xùn)練效果不會(huì)隨訓(xùn)練時(shí)間的增加而不斷提高，但最大心率存在個(gè)體差異，未能劃分出準(zhǔn)確的持續(xù)時(shí)間^[22]。目前各研究中的呼吸訓(xùn)練持續(xù)時(shí)長相差較大，CABG術(shù)后病人呼吸功能改善的時(shí)長仍需進(jìn)一步研究。

2.4 呼吸訓(xùn)練形式

CABG術(shù)后病人的呼吸訓(xùn)練形式包括器械輔助呼吸訓(xùn)練與非器械輔助呼吸訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練器是主動(dòng)吸氣訓(xùn)練裝置^[28]，臨床最常見的呼吸訓(xùn)練器有阻力負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器和閾值負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器^[29]，其中阻力負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器以激勵(lì)性肺活量計(jì)為代表，閾值負(fù)荷訓(xùn)練常用閾值壓力負(fù)荷設(shè)備。傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練方式有深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸等，此外，還存在新興的主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)和快吸慢呼訓(xùn)練方式^[30]。器械輔助工具可以幫助病人進(jìn)行有效的呼吸訓(xùn)練，但裝置多樣復(fù)雜，對(duì)訓(xùn)練環(huán)境要求較高。非器械呼吸訓(xùn)練方法簡單、方便，不受時(shí)間和地點(diǎn)限制，但部分病人存在錯(cuò)誤的訓(xùn)練方式，可能加重呼吸肌疲勞。臨床研究人員需根據(jù)病人實(shí)際情況選擇適用于病人的呼吸訓(xùn)練方法。

3? 呼吸訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 客觀指標(biāo)

3.1.1 肺功能

CABG術(shù)后病人常存在肺泡通氣不足的情況，導(dǎo)致病人呼吸困難^[31]，通常使用用力肺活量（FVC）、1 s用力呼氣容積（FEV₁）與1秒率（FEV₁/FVC）等測(cè)定肺功能。謝家湘等^[9]將41例老年CABG術(shù)后病人作為研究對(duì)象，在病人拔出氣管插管后采用抗腹式呼吸、縮唇呼吸、激勵(lì)性肺活量計(jì)方法進(jìn)行干預(yù)，拔管后3 d測(cè)量病人肺功能，結(jié)果顯示，病人FEV₁及FVC水平升高。也有研究表明，呼吸訓(xùn)練對(duì)病人遠(yuǎn)期肺功能水平的影響還有待進(jìn)一步證實(shí)^[12]，未來仍需進(jìn)行更多研究驗(yàn)證呼吸訓(xùn)練對(duì)遠(yuǎn)期肺功能的影響。

3.1.2 呼吸肌力

CABG術(shù)后病人肺功能可能發(fā)生改變，尤其是呼吸肌力量^[32]。已有研究表明，CABG病人術(shù)后第5天的呼吸參數(shù)與術(shù)前相比明顯降低，MIP、最大呼氣壓力（MEP）分別降低26.9%和22.7%^[33]。Cordeiro等^[24]納入38例病人探究膈肌吸氣肌肉訓(xùn)練（IMT）對(duì)CABG病人呼吸肌力的影響，干預(yù)組病人使用線性壓力加載裝置進(jìn)行呼吸訓(xùn)練直至出院，結(jié)果顯示，IMT并不能減少功能能力的喪失。呼吸肌功能改善是一個(gè)漫長且復(fù)雜的過程，關(guān)于呼吸訓(xùn)練對(duì)呼吸肌的作用效果仍需更多研究予以驗(yàn)證。

3.1.3 運(yùn)動(dòng)耐量

運(yùn)動(dòng)耐量可以用于評(píng)價(jià)CABG病人預(yù)后，常用6 min步行試驗(yàn)評(píng)估。6 min步行試驗(yàn)可以對(duì)運(yùn)動(dòng)過程進(jìn)行多系統(tǒng)的綜合評(píng)估，呼吸訓(xùn)練可以降低呼吸肌代謝反應(yīng)，改善病人外周血流量供給關(guān)系，提高運(yùn)動(dòng)耐量。鄭慧萍等^[8]測(cè)量病人術(shù)前MIP/預(yù)計(jì)值（PNV），將MIP/PNV<70%的病人納入吸氣肌無力（IMW）組，MIP/PNV≥70%的病人納入對(duì)照組，IMW組給予器械輔助的吸氣阻力訓(xùn)練，對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)，干預(yù)2周后IMW組的6 min步行距離有增加趨勢(shì)，表明運(yùn)動(dòng)耐量提高。目前尚不清楚哪種訓(xùn)練方式和強(qiáng)度對(duì)病人運(yùn)動(dòng)耐量的改善最為有效，同時(shí)還應(yīng)思考是否需要聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)等方式，以期獲得最大臨床效益。

3.1.4 肺部并發(fā)癥

肺部并發(fā)癥被認(rèn)為是心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)病率和死亡率的重要影響因素，CABG病人術(shù)后容易發(fā)生肺炎、肺不張等并發(fā)癥。Moradian等^[34]研究表明，術(shù)前呼吸訓(xùn)練無法減少CABG病人的肺部并發(fā)癥發(fā)生率。孫君凡等^[27]對(duì)干預(yù)組45例病人實(shí)施主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)訓(xùn)練，對(duì)照組44例病人實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練，干預(yù)10 d后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人肺不張發(fā)生率低于對(duì)照組。呼吸訓(xùn)練由3個(gè)通氣階段構(gòu)成，包括胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練、呼吸控制以及呼氣，循環(huán)往復(fù)的訓(xùn)練有利于增強(qiáng)病人肺通氣量和肺功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.5 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)

動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）主要反映了肺通氣功能，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO₂）主要反映了肺換氣功能。李莎^[15]將68例病人分為兩組，對(duì)照組進(jìn)行機(jī)械通氣治療，研究組增加呼吸訓(xùn)練干預(yù)，持續(xù)7 d，于術(shù)前測(cè)量基線數(shù)據(jù)，術(shù)后1、5、10 d測(cè)量病人PaO₂和PaCO₂，結(jié)果顯示術(shù)后5 d，兩組PaO₂和PaCO₂較術(shù)前基線水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PaCO₂水平降低，PaO₂水平升高，表明呼吸訓(xùn)練可以有效改善病人動(dòng)脈血?dú)鉅顟B(tài)，與馮曉麗等^[35]對(duì)老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人的研究結(jié)果相似。呼吸訓(xùn)練有利于改善CABG術(shù)后病人的通氣/血流比例，增高潮氣量和有效通氣量，從而提高PaO₂。

3.2 主觀指標(biāo)

3.2.1 呼吸困難

通常CABG術(shù)后呼吸困難維持時(shí)間較長，超過70%的病人表示存在呼吸困難的情況^[36]。Borg呼吸困難量表是目前最常使用的CABG術(shù)后病人呼吸困難程度評(píng)估工具，該量表共分10級(jí)，級(jí)別越高表示呼吸困難程度越高。周艷秋等^[14]將病人分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予深呼吸訓(xùn)練，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予激勵(lì)性肺活量計(jì)訓(xùn)練，干預(yù)2周后兩組Borg呼吸困難量表評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 胸廓活動(dòng)能力

心臟外科手術(shù)后病人常出現(xiàn)胸廓活動(dòng)能力降低的情況，極大地影響了日常生活活動(dòng)?？墒褂霉δ懿町悊柧恚‵unctional Difficulty Questionnaire，F(xiàn)DQ）評(píng)估胸部區(qū)域和整體身體功能，問卷由13個(gè)功能任務(wù)組成，包括與胸部相關(guān)的運(yùn)動(dòng)，每個(gè)條目使用0～10分計(jì)分，滿分為130分，得分越高表示在功能活動(dòng)中經(jīng)歷的困難越大，問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.971^[37]。Amin等^[38]將72例病人分為3組，分別給予深呼吸運(yùn)動(dòng)、流量導(dǎo)向的激勵(lì)性肺活量計(jì)和容積導(dǎo)向的激勵(lì)性肺活量計(jì)干預(yù)，術(shù)后干預(yù)1周時(shí)發(fā)現(xiàn)，容積導(dǎo)向的激勵(lì)性肺活量計(jì)組FDQ得分改善。

3.2.3 疼痛

CABG術(shù)后病人常接受胸部物理治療，旨在減少病人疼痛及肺部并發(fā)癥，促進(jìn)肺康復(fù)。Salehi? Derakhtanjani等^[39]將70例病人隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組給予主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)，對(duì)照組給予常規(guī)胸部物理治療，術(shù)后使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）測(cè)量兩組疼痛水平，結(jié)果顯示，主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)和常規(guī)胸部物理治療后疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jarrah等^[40]研究緩慢深呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)降低CABG術(shù)后胸管摘除期間病人疼痛水平的有效性，使用VAS測(cè)量3個(gè)階段的疼痛水平，結(jié)果表明，緩慢深呼吸有利于減輕病人疼痛，疼痛水平隨時(shí)間延長而下降。

3.2.4 睡眠質(zhì)量

CABG術(shù)后病人睡眠質(zhì)量較差，超過50%的病人在CABG術(shù)后的第1個(gè)月出現(xiàn)睡眠問題，可直接影響病人生活質(zhì)量^[41]。睡眠質(zhì)量可用圣瑪麗醫(yī)院睡眠質(zhì)量問卷（St.Mary's Hospital Sleep Questionnaire，SMHSQ）進(jìn)行測(cè)量，量表共14個(gè)問題，涉及睡眠質(zhì)量、總睡眠時(shí)間、睡眠延遲時(shí)間、睡眠期間醒來次數(shù)、睡眠滿意度、入睡困難、再次入睡困難、睡醒是否思維清晰等內(nèi)容，得分越低說明睡眠質(zhì)量越差^[42]。Ghorbani等^[43]對(duì)CABG術(shù)后病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，兩組SMHSQ得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明深呼吸訓(xùn)練可有效防止術(shù)后睡眠質(zhì)量下降，然而睡眠時(shí)間在術(shù)后6個(gè)月才能逐漸增加。

3.2.5 生活質(zhì)量

CABG術(shù)后病人可能存在活動(dòng)受限及運(yùn)動(dòng)恐懼等現(xiàn)象，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低。心功能的改善體現(xiàn)在病人日常生活中，評(píng)價(jià)生活質(zhì)量有利于對(duì)病人進(jìn)行健康評(píng)估^[44]，常用評(píng)估工具為健康狀況調(diào)查問卷（36?Item Short?Form，SF?36），該問卷由36個(gè)條目組成，內(nèi)容包括身心健康的8個(gè)領(lǐng)域，總分為0～100分，得分越高代表健康狀況越好。Aquino等^[45]將91例病人分為兩組，對(duì)照組接受常規(guī)物理治療，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受15%的MIP強(qiáng)度呼吸肌力訓(xùn)練，每日1次，干預(yù)5 d后采用SF?36評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量，結(jié)果表明，常規(guī)物理治療結(jié)合呼吸肌力訓(xùn)練可減少CABG術(shù)后吸氣肌力損失，減輕疼痛感知，從而提高病人生活質(zhì)量。Valkenet等^[20]采用三水平五維健康量表（EuroQoL Five?Dimension Three?Level Questionnaire，EQ?5D?3L）對(duì)235例病人進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，量表包括5個(gè)維度和3個(gè)水平，可測(cè)量243種可能的健康狀況組合，在研究中干預(yù)組實(shí)施家庭IMT方案，每周訓(xùn)練7 d，每次20 min不間斷，直至手術(shù)，初始吸氣負(fù)荷為30%的MIP，常規(guī)組術(shù)前給予常規(guī)深呼吸和早期活動(dòng)指導(dǎo)，結(jié)果顯示，干預(yù)組和常規(guī)組間的生活質(zhì)量評(píng)分隨時(shí)間推移差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。呼吸訓(xùn)練的積極術(shù)后影響是否會(huì)導(dǎo)致病人生活質(zhì)量提高，有待進(jìn)一步研究。

4? 小結(jié)

呼吸訓(xùn)練作為CABG病人早期肺康復(fù)的重要干預(yù)方式，可以最大限度地維持病人肺功能，但目前尚未檢索到標(biāo)準(zhǔn)化的呼吸訓(xùn)練處方，未來研究需要更多多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)以確定CABG病人的最佳呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式。護(hù)理人員在指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)尊重病人偏好，并綜合評(píng)估病人身體狀況，給予病人個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，從而提高病人依從性。此外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)指標(biāo)，為CABG術(shù)后病人實(shí)施呼吸訓(xùn)練提供更多循證依據(jù)。

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（收稿日期：2023-04-06；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）