蕭瑜曄 宋繼權(quán) 謝君

[摘要]目的：觀察調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡（Erythematous telangiectasia rosacea， ETR）的療效。方法：選取2022年9月-2023年6月武漢中南醫(yī)院收治的90例ETR患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組30例。對照1組采用修護(hù)保濕霜，同時(shí)予以氨甲環(huán)酸濕敷治療；對照2組采用強(qiáng)脈沖光（Intense pulsed light， IPL），同時(shí)予以氨甲環(huán)酸濕敷治療；實(shí)驗(yàn)組采用調(diào)Q激光，同時(shí)予以氨甲環(huán)酸治療。比較三組持續(xù)性紅斑評估量表（Clinician's erythema assessment， CEA）、丘疹膿皰研究者整體評估分級量表（Investigators global assessment， IGA）、臨床療效、皮膚屏障功能、生活質(zhì)量[痤瘡特異性生活質(zhì)量問卷（Acne-Quality of Life， Acne-QoL）]和不良反應(yīng)。結(jié)果：治療后，三組CEA和IGA評分均降低，實(shí)驗(yàn)組＜對照2組＜對照1組，兩兩對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率（96.67%）＞對照2組（80.00%）＞對照1組（53.33%），兩兩對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后，三組皮膚含水量、表皮皮脂含量均增加，實(shí)驗(yàn)組＞對照2組＞對照1組，三組經(jīng)皮水分流失量均減少，實(shí)驗(yàn)組＜對照2組＜對照1組，兩兩對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后，三組Acne-QoL評分中的自我感知、情感功能、社會(huì)功能和痤瘡癥狀等各維度評分均升高，實(shí)驗(yàn)組＞對照2組＞對照1組，兩兩對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。三組均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論：調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療ETR可提高臨床療效，并能夠減輕皮損癥狀，修復(fù)皮膚屏障功能，提高患者生活質(zhì)量，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]調(diào)Q激光；強(qiáng)脈沖光；氨甲環(huán)酸；紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡

[中圖分類號]R758.73+4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）04-0083-05

Efficacy of Q-switched Laser Combined with Tranexamic Acid in the Treatment of Erythema Telangiectasia Rosacea

HSIAO Yuyeh， SONG Jiquan， XIE Jun

（Department of Dermatology， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Wuhan 430071， Hubei， China）

Abstract： Objective? To observe the efficacy of Q-switched laser combined with tranexamic acid in the treatment of erythema telangiectasia rosacea（ETR）. Methods? 90 cases ETR patients admitted to Zhongnan hospital of Wuhan university from September 2022 to June 2023 were selected and divided into 3 groups using a random number table method， with 30 patients in each group. The control 1 group was treated with repair and moisturizing cream + tranexamic acid wet compress， the control 2 group was treated with intense pulsed light（IPL） + tranexamic acid wet compress， the experimental group was treated with Q-switched 1 064 nm laser + tranexamic acid wet compress. The clinician's erythema assessment（CEA）， investigators global assessment（IGA）， clinical efficacy， skin barrier function， Acne-Quality of Life（Acne QoL score） and adverse reactions in 3 groups were compared. Results? After treatment， the CEA and IGA in 3 groups were all reduced， with a trend of the experimental group＜control 2 group＜control 1 group（P＜0.05）. The total clinical effective rate showed a trend of the experimental group （96.67%）＜control 2 group （80.00%）＜control 1 group （53.33%）（P＜0.05）. After treatment， the skin water content and epidermal sebum content of 3 groups increased， with a trend of experimental group＞control 2 group＞control 1 group（P＜0.05）. The loss of percutaneous water diversion in 3 groups decreased， with a trend of experimental group＜control 2 group＜control 1 group（P＜0.05）. After treatment， the scores of self perception， emotional function， social function and acne symptoms in the Acne QoL scores of 3 groups all increased， with a trend of experimental group＞control 2 group＞control 1 group（P＜0.05）. There were no serious adverse reactions happened in 3 groups. Conclusion? The Q-switched laser combined with tranexamic acid can be used in the treatment of ETR， by improving clinical efficacy， alleviating skin lesion symptoms， repairing skin barrier function， improving quality of life，which is safe and reliable.

Key words： Q-switched laser; intense pulsed light; tranexamic acid; erythema telangiectasia rosacea

紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡（ETR）是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病，好發(fā)于面中部，可累及面部血管、神經(jīng)和毛囊皮脂腺，臨床癥狀可表現(xiàn)為面部皮膚陣發(fā)性潮紅、持續(xù)性紅斑或丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，嚴(yán)重影響患者的容貌、心理健康和生活質(zhì)量[1-2]。目前，臨床上對于ETR治療主要以緩解或消除臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)為目的，治療方式主要包括局部外用藥物治療、光電物理治療、口服藥物治療、手術(shù)療法和注射療法等。局部外用藥物治療ETR較多見，其中采用氨甲環(huán)酸注射液進(jìn)行濕敷可產(chǎn)生一定效果，該藥通過促進(jìn)板層小體釋放及抑制炎癥反應(yīng)修復(fù)受損的皮膚屏障功能。但外用氨甲環(huán)酸的表皮吸收率低，且患者難以堅(jiān)持，整體療效欠佳[3-4]。強(qiáng)脈沖光（Intense pulsed light， IPL）和調(diào)Q激光是當(dāng)前ETR較常見的療法。其中IPL是一種寬光譜復(fù)合光，可直接作用于血管內(nèi)氧合血紅蛋白，造成血管凝固性壞死，改善擴(kuò)張的毛細(xì)血管及紅斑，同時(shí)IPL通過光照射的瞬間高溫可殺死ETR局部的毛囊蟲或相關(guān)微生物[5-6]。調(diào)Q激光具有紅外波長、短脈寬、大光斑和低能量等特點(diǎn)，其脈寬小于作用靶點(diǎn)（如血紅蛋白、色素）的熱弛豫時(shí)間，微毫秒內(nèi)作用于靶色基MC及黑素小體，粉碎色素顆粒，經(jīng)巨噬細(xì)胞吞噬并排出體外，既可避免炎癥反應(yīng)引發(fā)的色素沉著，又對周圍正常組織無明顯的破壞作用，已廣泛應(yīng)用于治療黃褐斑、太田痣、炎癥后色素沉著等色素障礙性疾病和各類型的瘢痕[7-8]。即使對于常見的治療方式，如何制定ETR的治療方案也未達(dá)成一致觀點(diǎn)[9]，為此，本研究擬考察三種臨床較常見的方法的療效，即修護(hù)保濕霜+氨甲環(huán)酸濕敷、氨甲環(huán)酸濕敷+IPL、氨甲環(huán)酸濕敷+調(diào)Q激光，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2022年9月-2023年6月武漢中南醫(yī)院收治的90例ETR患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組30例。對照1組：男3例、女27例；年齡21～72歲，平均年齡（36.10±4.42）歲；病程1～7年，平均病程（3.91±0.35）年；Fitzpatrick Ⅲ型12例、Ⅳ型18例。對照2組：男5例、女25例；年齡20～70歲，平均年齡（35.98±3.92）歲；病程2～6年，平均病程（3.88±0.41）年；Fitzpatrick Ⅲ型13例、Ⅳ型17例。實(shí)驗(yàn)組：男8例、女22例；年齡22～69歲，平均年齡（36.06±3.70）歲；病程1～6年，平均病程（3.89±0.39）年；Fitzpatrick Ⅲ型14例、Ⅳ型16例。三組患者的性別、年齡、病程及Fitzpatrick皮膚類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀結(jié)合皮膚鏡、反射式共聚焦顯微鏡、組織病理檢查等確診，且診斷符合《中國玫瑰痤瘡診療指南（2021版）》[10]標(biāo)準(zhǔn)；②Fitzpatrick皮膚類型Ⅲ～Ⅳ型；③患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并系統(tǒng)藥物（異維A酸和煙酸等）、外用藥物（維A酸類和糖皮質(zhì)激素等）、局部化學(xué)治療或光電治療、系統(tǒng)疾病（腺體髓樣癌、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥、類癌綜合征等）、月經(jīng)期或圍絕經(jīng)期癥狀等引起的陣發(fā)性潮紅或持續(xù)性紅斑；②合并心肝肺腎功能障礙、惡性腫瘤或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③妊娠期或哺乳期女性。

1.4 方法：所有患者均接受1%氨甲環(huán)酸濕敷治療，即濕敷氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字號H2003065；成都倍特藥業(yè)股份有限公司）15 min。

1.4.1 對照1組：在氨甲環(huán)酸濕敷基礎(chǔ)上，采用修護(hù)保濕霜治療，每次以修護(hù)保濕霜（喜美恩化妝品有限公司；湘G妝網(wǎng)備字2017001241）涂抹5 min直至吸收，2次/天，持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4.2 對照2組：在氨甲環(huán)酸濕敷基礎(chǔ)上，采用IPL治療。IPL（以色列飛頓激光公司）參數(shù)：波長540～950 nm，能量密度8～12 J/cm2，脈寬10～15 ms，光斑重疊10%，治療10～15 min。IPL治療1次/月，連續(xù)治療3次。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)組：在氨甲環(huán)酸濕敷基礎(chǔ)上，采用調(diào)Q激光治療，調(diào)Q激光（重慶京渝激光技術(shù)有限公司）治療波長1 064 nm。紅斑參數(shù)：光斑直徑6～8 mm，能量800～1 000 mJ，治療頻率4～5 Hz，平掃1～3遍，終點(diǎn)反應(yīng)為皮膚微紅；毛細(xì)血管參數(shù)：光斑直徑3～4 mm，能量1 000～1 200 mJ；終點(diǎn)反應(yīng)為皮膚微紅或少量出血及停止。調(diào)Q激光治療1次/月，連續(xù)治療3次。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 持續(xù)性紅斑評估量表：治療前后用持續(xù)性紅斑評估量表（CEA）[11]患者評估慢性紅斑性皮膚病程度，按無紅斑、輕微發(fā)紅、明顯發(fā)紅、顯著發(fā)紅和鮮紅進(jìn)行評分，評分為0～4分。

1.5.2 丘疹膿皰研究者整體評估分級量表：評估患者治療前后的IGA評分[12]，量表根據(jù)丘疹膿皰的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，包括無皮損、極輕微、輕度、中度和重度5個(gè)等級，評分為0～4分。

1.5.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)：按照治療前后皮損癥狀積分進(jìn)行療效指數(shù)計(jì)算并評估，療效指數(shù)=（治療前皮損癥狀-治療后皮損癥狀）總積分/治療前皮損癥狀總積分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%[13]?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.4 皮膚屏障功能：治療前后，采用皮膚彈性測試儀MPA580（德國CK）檢測皮膚含水量、表皮皮脂含量和經(jīng)皮水分流失量。

1.5.5 生活質(zhì)量：治療前后，采用痤瘡特異性生活質(zhì)量問卷（Acne-QoL）評估自我感知、情感功能、社會(huì)功能和痤瘡癥狀，總分114分，得分越高，生活質(zhì)量越佳[14]。

1.5.6 不良反應(yīng)：記錄治療過程中患者出現(xiàn)的紅斑、灼熱感、刺痛和瘙癢加重等不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x?±s）表示，多組比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組CEA和IGA比較：治療后，三組CEA和IGA評分均降低，且實(shí)驗(yàn)組＜對照2組＜對照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 三組臨床療效比較：實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率（96.67%）＞對照2組（80.00%）＞對照1組（53.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 三組皮膚屏障功能比較：治療后，三組皮膚含水量、表皮皮脂含量均增加，實(shí)驗(yàn)組＞對照2組＞對照1組（均P＜0.05）；三組經(jīng)皮水分流失量均減少，且實(shí)驗(yàn)組＜對照2組＜對照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 三組生活質(zhì)量比較：治療后，三組Acne—QoL評分中的自我感知、情感功能、社會(huì)功能和痤瘡癥狀等各維度評分均升高，實(shí)驗(yàn)組＞對照2組＞對照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

2.5 三組不良反應(yīng)比較：三組均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

2.6 實(shí)驗(yàn)組典型病例分析：見圖1～4。

3? 討論

ETR發(fā)病機(jī)制包括遺傳因素、神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常、天然免疫功能異常、皮膚屏障功能障礙和微生態(tài)紊亂等[15-16]。目前，局部外用藥物是治療ETR的常用手段，氨甲環(huán)酸是臨床常用的局部外用藥，其機(jī)理大致包括：①抑制絲氨酸蛋白酶的活性，抑制抗菌肽LL-37的表達(dá)，修復(fù)受損的皮膚屏障功能；②降低腫瘤壞死因子-γ（Tumor necrosis factor-γ， TNF-γ）和白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6， IL-6）等炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，并能夠降低血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor， VEGF）的表達(dá)，抑制血管生成；③減少真皮層肥大細(xì)胞的數(shù)量，并可降低其活性程度，改善真皮彈性纖維變性[17-18]。但氨甲環(huán)酸外用的表皮吸收率低，加上患者長期難以堅(jiān)持及擔(dān)心藥物的副作用，整體治療效果不佳，因此局部外用藥物聯(lián)合其他藥物或理療成為ETR治療的趨勢。

氧合血紅蛋白是治療毛細(xì)血管擴(kuò)張時(shí)最主要的靶色基，其主要吸收峰值包括418 nm、542 nm和577 nm，而另一吸收高峰是800～1 100 nm。IPL能夠被面部毛細(xì)血管內(nèi)血液中的氧合血紅蛋白選擇性吸收，產(chǎn)生的熱能能夠促使血管內(nèi)組織凝固性壞死，形成的血栓阻塞管腔，促使擴(kuò)張的毛細(xì)血管消融[19]，有助于改善ETR患者的面部紅斑，擴(kuò)張毛細(xì)血管，起到一定效果，但I(xiàn)PL的穿透力較弱，無法瞬間擊中峰值能量，且僅作用于表皮層和淺表真皮層，導(dǎo)致治療后復(fù)發(fā)率較高。調(diào)Q激光波長為1 064 nm，可在瞬間聚集高能量，穿透能力強(qiáng)，穿透深，可以治療深層血管，對色素吸收少，因此很少引起表皮損傷[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，實(shí)驗(yàn)組CEA和IGA評分均低于對照組，而對照2組低于對照1組；實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率（96.67%）高于對照2組（80.00%）、對照1組（53.33%），且對照2組高于對照1組，說明調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療ETR可提高臨床療效，在減輕皮損癥狀方面優(yōu)勢明顯。原因可能有以下3點(diǎn)：①調(diào)Q激光的光熱作用原理在凝固深層血管，保證皮膚康復(fù)的同時(shí)也為氨甲環(huán)酸濕敷打開了吸收的通路，促進(jìn)氨甲環(huán)酸療效的發(fā)揮；②聯(lián)合氨甲環(huán)酸濕敷可協(xié)同抗炎，減輕炎癥反應(yīng)；③調(diào)Q激光刺激真皮層的重塑，減少血管的被動(dòng)擴(kuò)張，聯(lián)合氨甲環(huán)酸濕敷能夠下調(diào)VEGF和纖溶酶的活性，進(jìn)一步抑制血管生成[21]。

皮膚屏障功能異常在ETR的發(fā)病發(fā)揮重要作用，皮膚屏障有防止異物侵入、避免水分流失等作用，皮膚屏障受損會(huì)使皮膚防御功能下降，皮膚變得脆弱，對刺激的反應(yīng)更加敏感，容易引起炎癥，造成炎癥彌漫擴(kuò)大；同時(shí)，皮膚屏障受損使得皮膚水分更易流失，皮膚容易刺癢，可進(jìn)一步減弱皮膚屏障功能，形成惡性循環(huán)，加重ETR嚴(yán)重程度[22]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組皮膚含水量、表皮皮脂含量高于對照1組和對照2組，經(jīng)皮水分流失量低于對照1組和對照2組，提示調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療ETR可有效修復(fù)患者的皮膚屏障功能，原因是調(diào)Q激光可改善真皮結(jié)締組織和彈性纖維變性，促進(jìn)膠原重塑。其光熱作用可提高皮膚水離子電離滲透作用，使水分及營養(yǎng)物質(zhì)更易滲透進(jìn)皮膚，修復(fù)皮膚屏障，增強(qiáng)皮膚對外界刺激的耐受性，同時(shí)有助于氨甲環(huán)酸濕敷打開吸收通路，增強(qiáng)補(bǔ)水保濕效能，提高皮膚水分吸收率，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)、新陳代謝，有助于恢復(fù)皮膚抵抗力、免疫力，控制炎癥[23]。此外，實(shí)驗(yàn)組Acne-QoL評分中的自我感知、情感功能、社會(huì)功能和痤瘡癥狀等各維度評分均高于對照1組和對照2組，提示調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療ETR可明顯提升患者的生活質(zhì)量，患者病情恢復(fù)更好，故而生活質(zhì)量更高。三組均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，可見調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療ETR安全性較高。但本研究觀察時(shí)間較短，未隨訪遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況，且樣本量較小，今后仍需擴(kuò)大樣本，并延長隨訪時(shí)間以進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療ETR可提高臨床療效，減輕皮損癥狀，修復(fù)皮膚屏障功能，提高生活質(zhì)量，安全可靠。

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[收稿日期]2023-07-17

本文引用格式：蕭瑜曄，宋繼權(quán)，謝君.調(diào)Q激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（4）：83-87.