蔣丹 劉亞蘭 李勝 朱澳博

[摘要]目的：對比不同人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片移植修復(fù)骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面的臨床及美學(xué)效果。方法：回顧性分析2019年5月-2022年5月在筆者醫(yī)院進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)治療的60例骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面患者臨床資料，根據(jù)患者手術(shù)方式不同，將采用皮能快愈雙層人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片移植修復(fù)者納入對照組（n=37），將采用國產(chǎn)雙層人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片移植修復(fù)者納入研究組（n=23）。對比兩種修復(fù)方式移植效果及皮片成活情況。結(jié)果：兩組植皮次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及皮片成活率比較比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組移植間隔時間長于對照組（P＜0.05）；兩組在治療后3、7、14 d的白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-12、γ干擾素水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后3 d的轉(zhuǎn)化生長因子β1、血管內(nèi)皮生長因子水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但研究組治療后7、14 d的轉(zhuǎn)化生長因子β1、血管內(nèi)皮生長因子均低于對照組（P＜0.05）；治療后3個月，兩組溫哥華瘢痕量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面修復(fù)治療中，國產(chǎn)雙層人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片與皮能快愈雙層人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片移植效果相當(dāng)，但存在移植時間間隔較長的弊端，可能與創(chuàng)面組織生長因子水平略低有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]人工真皮；自體刃厚皮片；移植；骨質(zhì)肌腱外露；創(chuàng)面

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）04-0037-05

A Comparative Study on the Efficacy of Different Artificial Dermis Combined with Autologous Blade-thick Skin Transplantation in Repairing Wounds with Bone and Tendon Exposure

JIANG Dan， LIU Yalan， LI Sheng， ZHU Aobo

（Department of Burn and Plastic Surgery， Ziyang Central Hospital， Ziyang 641300， Sichuan， China）

Abstract： Objective? The aim of this study was to investigate the influence of different artificial dermis combined with autologous blade-thick skin grafts on transplantation effects and aesthetic effects in patients with wounds with bone and tendon exposure. Methods? The general clinical data of 60 patients with wounds with bone and tendon exposure who underwent wound repair in the hospital from May 2019 to May 2022 were analyzed retrospectively.Among them， 37 patients treated with double layer artificial leather for quick healing combined with autologous blade-thick skin grafts were defined as the control group， and 23 patients treated with domestic double-layer artificial dermis combined with autologous blade-thick skin grafts were defined as the study group.Graft effect and survival of skin grafts were compared between the two groups. Results? There was no significant difference in the frequency of skin grafting， the incidence of complications， and the survival rate of skin grafts between the two groups （P＞0.05）. The interval time of skin grafting in the study group was longer than that in the control group （P＜0.05）. There were no significant differences in the levels of interleukin-1， tumor necrosis factor， interleukin-12， and interferon-γ between the two groups at 3， 7， and 14 days after treatment （P＞0.05）. There were no significant differences in the levels of transforming growth factor-β1 and vascular endothelial growth factor between the two groups 3 days after treatment （P＞0.05）， but the levels of transforming growth factor-β1 and vascular endothelial growth factor in the study group were lower than those in the control group 7 and 14 days after treatment （P＜0.05）. At 3 months after treatment， there was no significant difference in Vancouver Scar Scale score between the two groups （P＞0.05）. Conclusion? Domestic double-layer artificial dermis and double layer artificial leather for quick healing respectively combined with autologous blade-thick skin grafts can achieve equivalent effects in repairing wounds with bone and tendon exposure. However， the interval between grafts of the former is longer， which may be related to the slightly lower level of growth factor in wound tissues.

Key words： artificial dermis; autogenous blade-thick skin; transplantation; bone and tendon exposure; wound

臨床上，四肢皮膚軟組織損傷發(fā)生率較高，而手足部因皮膚軟組織相對較少，損傷后極易導(dǎo)致深部骨組織及肌腱外露，臨床治療難度大，且易引發(fā)感染，因此選擇科學(xué)有效的方式進(jìn)行修復(fù)是臨床研究的重點[1-2]。傳統(tǒng)手術(shù)多采用皮瓣移植法修復(fù)此類創(chuàng)面，但對于部分創(chuàng)傷面積較大的患者，該方案移植難度較大，且整體效果欠佳。隨著醫(yī)療美容技術(shù)的不斷發(fā)展，人工真皮逐漸應(yīng)用于皮膚創(chuàng)傷修復(fù)中[3-4]?，F(xiàn)階段國產(chǎn)雙層人工真皮與皮能快愈雙層人工真皮均在臨床皮膚創(chuàng)傷修復(fù)中應(yīng)用較多，人工真皮雙層分別為硅膠膜及膠原蛋白海綿，硅膠膜與創(chuàng)面服帖性良好，可降解膠原蛋白層，支撐性能較佳，為細(xì)胞植入提供了空間及支架[5]。當(dāng)前，這兩種人工真皮在骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用報道較少[6-7]。鑒于此，本研究旨在分析國產(chǎn)雙層人工真皮與皮能快愈雙層人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片移植修復(fù)對骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面患者移植效果及美學(xué)效果的影響，為臨床治療提供客觀依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2019年5月-2022年5月在筆者醫(yī)院進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)治療的60例骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面患者臨床資料，根據(jù)患者手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，將采用皮能快愈雙層人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片移植修復(fù)者納入對照組（n=37），將采用國產(chǎn)雙層人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片移植修復(fù)者納入研究組（n=23）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手足外傷伴隨骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；人工真皮使用面積600 cm2以下；一般臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能損傷；創(chuàng)面嚴(yán)重感染；合并嚴(yán)重免疫功能缺陷。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用皮能快愈雙層人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片移植修復(fù)。先對創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)消毒清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死組織，最大限度保留原有骨膜及腱膜，若患者骨質(zhì)血運不良或者無骨膜時，對壞死骨質(zhì)予以充分清除，止血完全后，用生理鹽水沖洗傷口。按照創(chuàng)面大小剪裁皮能快愈雙層人工真皮[皮耐克，PELANAC，日本GUNZE LIMITED公司，加強型，尺寸82 mm×60 mm，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2006第3642019號]，放至生理鹽水中浸泡，生理鹽水5 min更換1次，前后浸泡2～3次后，應(yīng)用手術(shù)刀劃切孔洞用于引流。將人工真皮硅膠面朝上移植于創(chuàng)面，縫合固定后用凡士林油紗及消毒干紗布加壓包扎，術(shù)后5 d左右更換敷料，有積液者采取措施排出，隨后3 d更換1次敷料。當(dāng)皮能快愈雙層人工真皮顏色呈現(xiàn)為黃色時棄硅膠膜，根據(jù)患者創(chuàng)面面積取患者自體大腿外側(cè)刃厚皮片，生理鹽水清洗后用注射器針頭戳孔，之后移植在已經(jīng)血管化的人工真皮上，縫合固定后用凡士林油紗及消毒干紗布加壓包扎，3 d更換1次敷料，至創(chuàng)面愈合。

1.3.2 研究組：采用國產(chǎn)雙層人工真皮（深圳齊康醫(yī)療器械有限公司，型號BAS-0806，國械注準(zhǔn)20173131356）結(jié)合自體刃厚皮片移植修復(fù)，方法同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)面治療相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組植皮次數(shù)（人工真皮移植次數(shù)）、移植間隔時間（人工真皮與自體刃厚皮片移植的間隔時間）。

1.4.2 創(chuàng)面炎癥因子及生長因子水平：治療后（自體刃厚皮片移植修復(fù)后）3、7、14 d，取兩組創(chuàng)面基底部組織，采用ELISA法檢測炎癥因子及創(chuàng)面生長因子水平，其中炎癥因子包括白細(xì)胞介素-1（Interleukin-1， IL-1）、腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor α， TNF-α）、白細(xì)胞介素-12（Interleukin-12， IL-12）、γ干擾素（Interferon-γ， IFN-γ），創(chuàng)面生長因子包括轉(zhuǎn)化生長因子β1蛋白（Transforming growth factor β1， TGF-β1）、血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor， VEGF）。

1.4.3 瘢痕：治療后3個月，采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）對患者瘢痕進(jìn)行評分，該量表主要包括瘢痕色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個方面，總分0～15分，得分越高表明患者瘢痕越嚴(yán)重，美學(xué)效果越差。

1.4.4 并發(fā)癥：觀察記錄兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括移皮區(qū)感染（創(chuàng)面處有滲液，局部發(fā)紅且伴有脹痛，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱）、皮膚破潰（創(chuàng)面皮膚潰破）及移植皮膚彈性差（創(chuàng)面皮膚攣縮、僵硬，彈性較差）等，并統(tǒng)計兩組皮片成活率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，無序分類資料采用χ?檢驗，計量資料以（x?±s）表示，組內(nèi)計量資料比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面治療相關(guān)指標(biāo)比較：兩組植皮次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組移植間隔時間長于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組創(chuàng)面炎癥因子水平比較：兩組治療后3、7、14 d時的創(chuàng)面IL-1、TNF-α、IL-12、IFN-γ水平的時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與治療后3 d比較，兩組治療后7、14 d時創(chuàng)面IL-1、TNF-α、IL-12、IFN-γ水平均顯著下降，但組間效應(yīng)、交互效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組創(chuàng)面生長因子水平比較：兩組治療后3、7、14 d時的TGF-β1、VEGF水平時間、組間及交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與治療后3 d時比較，兩組治療后7、14 d時的TGF-β1、VEGF顯著上升（P＜0.05），但研究組治療后7、14 d時TGF-β1、VEGF均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組VSS評分比較：治療后3個月，對照組VSS評分為（4.61±0.58）分，研究組VSS評分為（4.58±0.51）分，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.203，P=0.839）。兩組典型病例見圖1～2。

2.5 兩組并發(fā)癥比較：兩組移皮區(qū)感染、皮膚破潰等并發(fā)癥發(fā)生率與皮片成活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3? 討論

人體手足皮膚軟組織損傷后極易導(dǎo)致深部骨組織及肌腱外露，治療后常遺留外觀畸形或局部功能喪失，嚴(yán)重者可能會導(dǎo)致殘疾，影響患者身心健康[9]。臨床上，此類創(chuàng)面主要采用皮瓣移植及植皮對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)處理，但存在治療周期長、瘢痕產(chǎn)生等問題，影響修復(fù)效果。因此尋找科學(xué)、有效的修復(fù)方式是臨床亟待解決的問題[10]。雙層人工真皮是一種可降解、仿生的新型生物材料，當(dāng)前已廣泛應(yīng)用在創(chuàng)面修復(fù)中[11]。研究顯示，國產(chǎn)雙層人工真皮亦具有雙層結(jié)構(gòu)，上層硅膠膜有仿生結(jié)構(gòu)，利于創(chuàng)面貼合，下層則由糖胺聚糖及去端肽牛跟腱膠原蛋白構(gòu)成的多孔基質(zhì)，可為毛細(xì)血管的生長提供支架，促進(jìn)創(chuàng)面新生組織生長[12]；皮能快愈雙層人工真皮有雙層結(jié)構(gòu)，上層硅膠膜可利于保護(hù)創(chuàng)面，降低創(chuàng)面感染發(fā)生率，還可防止創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)，而下層膠原蛋白海綿層則可有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長，尤其在自體刃厚皮片移植后，可有效促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組植皮次數(shù)、VSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組移植間隔時間略長于對照組，提示國產(chǎn)雙層人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片與皮能快愈雙層人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片移植修復(fù)骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面效果相當(dāng)，但前者移植間隔時間相對較長，在臨床上需根據(jù)患者臨床需求選擇合適的修復(fù)方式。

炎癥反應(yīng)是皮膚創(chuàng)面修復(fù)中重要的病理變化，且一定程度的炎性反應(yīng)還有助于加速創(chuàng)面愈合，巨噬細(xì)胞在炎性反應(yīng)中起著重要作用，IFN-γ、TNF-α等可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、IL-12促炎因子，調(diào)節(jié)Th1細(xì)胞及Tc細(xì)胞活性，并介導(dǎo)機體炎癥級聯(lián)反應(yīng)，參與創(chuàng)面微生物的殺傷，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)口愈合[14]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組在治療后3、7、14 d的IL-1、TNF-α、IL-12、IFN-γ水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示國產(chǎn)雙層人工真皮與皮能快愈雙層人工真皮分別結(jié)合自體刃厚皮片移植修復(fù)骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面誘發(fā)創(chuàng)面炎性反應(yīng)能力相當(dāng)，與李敏雄等[15]研究結(jié)果相符，筆者推測兩者均與機體相容性較高，誘發(fā)機體免疫反應(yīng)水平較低，不易產(chǎn)生免疫排斥及炎性反應(yīng)。

TGF-β1、VEGF是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的成纖維細(xì)胞，其中TGF-β1參與細(xì)胞分化、增殖，可增加創(chuàng)面合成膠原蛋白，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖；VEGF可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長，并促進(jìn)機體生成新血管，通過誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)改變細(xì)胞外基質(zhì)，進(jìn)一步促進(jìn)新生血管生長，還可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞移行、增殖[16]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療后3 d時TGF-β1、VEGF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究組治療后7、14 d時TGF-β1、VEGF均顯著低于對照組，提示國產(chǎn)雙層人工真皮與皮能快愈雙層人工真皮分別結(jié)合自體刃厚皮片移植修復(fù)骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面效果較佳，但后者創(chuàng)面生長因子水平顯著優(yōu)于前者，筆者推測這可能是縮短移植間隔時間的重要因素，但后期仍需擴大樣本量進(jìn)行驗證。另外有研究提出，TGF-β1、VEGF過度表達(dá)易在創(chuàng)面愈合時形成瘢痕[17]，而本研究中兩組VSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與研究隨訪時間較短有關(guān)，后期需延長隨訪時間進(jìn)行驗證。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組皮片成活率、皮片破潰率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步提示國產(chǎn)雙層人工真皮與皮能快愈雙層人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片移植在修復(fù)骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面中皮片成活率均較佳，安全性較高，可在臨床推廣。

綜上所述，在骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面修復(fù)中，國產(chǎn)雙層人工真皮與皮能快愈雙層人工真皮分別結(jié)合自體刃厚皮片移植效果相當(dāng)，后者可有效促進(jìn)創(chuàng)面生長因子增殖，縮短移植間隔時間，但會增加創(chuàng)面愈合時瘢痕形成風(fēng)險，因此在臨床中需根據(jù)患者實際情況選擇合適的修復(fù)方式。

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[收稿日期]2023-06-05

本文引用格式：蔣丹，劉亞蘭，李勝，等.不同人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片移植修復(fù)骨質(zhì)肌腱外露創(chuàng)面的療效對比[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（4）：37-41.