孫月光

無痛分娩概念從提出到實踐歷經(jīng)了幾十年的發(fā)展，已經(jīng)成為產(chǎn)科一項成熟、安全的技術，在減緩產(chǎn)婦分娩痛苦方面發(fā)揮著重要作用。

什么是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛

人體的脊神經(jīng)從脊柱椎管內(nèi)穿過，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，可以有效支配人體感覺和運動。因此，將局麻藥物注射到脊神經(jīng)根部，可以通過對脊神經(jīng)的麻醉作用，從而有效阻斷相應支配區(qū)域的感覺和運動。

在解剖學領域，脊神經(jīng)根部所在區(qū)域叫硬膜外間隙，因此將針對脊神經(jīng)根部的麻醉稱為硬膜外麻醉，而應用于分娩鎮(zhèn)痛的硬膜外麻醉稱為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

分娩鎮(zhèn)痛的風險

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛存在一定的臨床風險，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

（1）麻醉過程中的穿刺風險。在麻醉穿刺過程中，穿刺針需要穿過患者的皮膚、皮下、黃韌帶，最后到達硬膜外間隙。由于穿刺深度較大，實施過程中可能會引起血管破裂出血。如果穿刺過程中出血量較大，可能會引發(fā)神經(jīng)損傷、休克等嚴重后果。

（2）麻醉藥物過敏風險。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過程中，一旦出現(xiàn)麻醉藥物過敏性風險，會對產(chǎn)婦的生命體征產(chǎn)生嚴重的負面影響，甚至導致胎兒供血不足，引發(fā)宮內(nèi)窘迫等。部分過敏體質產(chǎn)婦在麻醉后，可能會出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐等癥狀，嚴重時還會出現(xiàn)反流誤吸。

（3）體溫上升。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在起到良好鎮(zhèn)痛作用的同時，下肢出汗會不同程度地被抑制，導致熱量不易散失，使得體溫有逐步上升的趨勢。

因此，麻醉師在實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過程中，必須結合孕婦的實際情況提出針對性的方案，有效規(guī)避相應的風險。同時，麻醉師還要與產(chǎn)婦及家屬進行溝通，讓他們充分了解上述信息，使產(chǎn)婦在接受分娩鎮(zhèn)痛時有一定的心理準備，提高治療依從性。

硬膜外麻醉在無痛分娩中的臨床應用

椎管內(nèi)阻滯技術為國際公認的最佳分娩鎮(zhèn)痛方式，包括硬膜外阻滯和腰硬聯(lián)合阻滯兩種。其中，硬膜外阻滯不僅具有良好的鎮(zhèn)痛效果，還可以減少不良事件的發(fā)生率，是臨床上首選的分娩鎮(zhèn)痛方式。

在具體實施過程中，醫(yī)生會在產(chǎn)婦的腰背部進行硬膜外針穿刺，利用膠布將硬膜外導管固定在背部，分娩過程中麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥會通過導管持續(xù)注入產(chǎn)婦體內(nèi)，對其腰椎附近的神經(jīng)施加作用，實現(xiàn)痛覺神經(jīng)的傳導，減輕分娩出現(xiàn)的疼痛感。

硬膜外針穿刺會給產(chǎn)婦帶來一定的不適，但并非疼痛難忍，必要時可在針穿刺前先進行局部麻醉，以緩解酸脹等不適感。

硬膜外導管在硬膜外腔留置多長比較合適

在臨床應用過程中，麻醉醫(yī)生在穿刺并植入導管后，需要拔出穿刺針，然后再將導管稍微拔出一些，使之能夠處在一個適中的位置。但什么位置才算適中，目前并無明確和一致的觀點。在調(diào)整導管留置深度之前，通過硬膜外針置入導管多深是另一個需要考慮的問題。

對此，國內(nèi)外學者進行了諸多研究和探索。例如，DAngelo等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外導管留置深度為2 cm時，患者發(fā)生單側鎮(zhèn)痛率較低，但會增加導管異位的風險。導管留置2 cm或4 cm與6 cm或8 cm相比，會有更大的概率需要重新置管。如果留置深度為8 cm時，會有較大的風險發(fā)生硬膜外導管置入靜脈。Beilin選擇100名孕婦分成三組進行對比研究，分別選擇3 cm、5 cm 和7 cm的硬膜外導管留置深度進行對比。從研究結果看，留置7 cm的患者存在異常感覺比例最大；從鎮(zhèn)痛效果來看，5 cm組的效果最為明顯。Mhyre的研究結果顯示，留置導管≤6 cm的情況下，刺破血管的風險會大幅降低，因此留置深度一般不超過6 cm，以4～6 cm為宜。

有研究表明，在腰部水平置入聚乙烯硬膜外導的過程中，長度不宜超過4.5 cm，但具體應該放入多長目前沒有統(tǒng)一標準。此外，有學者認為長度超過3 cm也有發(fā)生導管打結的可能性。從理論層面來看，如果對導管留置長度進行限制，有助于減少打結、卷曲等情況發(fā)生。

硬膜外導管拔出困難的原因

在婦產(chǎn)科硬膜外麻醉過程中，可能會出現(xiàn)硬膜外麻醉導管拔出困難的情況，發(fā)生導管斷裂的概率比較高，導管斷裂滯留最長能達到15～16cm。從硬膜外導管斷裂的時間來看，可能發(fā)生在術后拔管過程中，也可能發(fā)生在穿刺置管過程中。

從發(fā)生的原因來看，與麻醉醫(yī)生的操作、患者的病理和生理變化有關。例如，產(chǎn)婦身體過于肥胖，有可能導致導管卡在椎間關節(jié)突內(nèi)；如果導管置入過長，可能在使用過程中出現(xiàn)位置移動，增加彎曲、打結的可能性。此外，如果患者的肌肉組織存在炎癥反應，導管在使用過程中可能出現(xiàn)多處彎曲，導致拔管阻力增加。

硬膜外麻醉導管拔出困難臨床處理辦法

目前，臨床使用的硬膜外麻醉導管材質比較安全，一般不會引起神經(jīng)刺激癥狀和應激反應。所以，在臨床操作中一旦出現(xiàn)導管拔出困難的情況，不要過度緊張。如果患者沒有特殊的臨床表現(xiàn)，首先應該保證手術順利完成，之后再根據(jù)實際情況做相應處理。對于斷裂滯留的導管，切忌強行拔出。如果術中患者的情緒比較緊張，會導致肌肉緊繃，關節(jié)很難完全打開，此時強行拔出導管會造成嚴重的負面影響，尤其是腰椎不穩(wěn)。

出現(xiàn)拔管困難時，首先應輔助患者進行體位調(diào)整。如果經(jīng)多次嘗試還不能解決問題，就需要對導管的位置進行重新評估，再采取科學的處置方式，如采用超聲引導工具和椎間孔鏡技術進行輔助拔管。

如果患者情況比較特殊，需要長時間的留置導管，應選擇不易變形的加強型導管，可有效避免使用過程中發(fā)生斷裂情況。大量臨床實踐表明，使用加強型硬膜外導管，不僅有助于減少患者使用過程中的易異感，還可以減少蛛網(wǎng)膜下腔并發(fā)癥的風險，有效提高患者的舒適度。同時，必須使用正規(guī)廠家生產(chǎn)的導管，以免不合格導管在CT下不顯影或顯影效果不佳。