余璐 綜述 楊林青 審校

(1濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院,濟寧 272013;2濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科,濟寧 272029)

宮頸機能不全是指妊娠中晚期在沒有臨床宮縮和其他明確病理(如出血、感染、胎膜早破)體征及癥狀的情況下,宮頸無力保留妊娠,從而導致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn),近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計,宮頸機能不全的發(fā)病率約占所有孕婦的0.1%～2.0%[1]。宮頸環(huán)扎術是目前治療宮頸機能不全最有效的方法之一,已在臨床應用60多年,顯著改善了妊娠結局和新生兒預后[2]?，F(xiàn)結合宮頸環(huán)扎術的指征及手術方式等相關研究對宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全的研究進展做一綜述。

1 宮頸機能不全

宮頸機能不全的病因目前認為主要包括先天性及后天獲得性等因素,前者主要為宮頸解剖異常(如宮頸過短或結構異常),后者主要由宮頸物理性損傷(如多次宮腔操作造成的宮頸損傷,急產(chǎn)、巨大兒順產(chǎn)造成的宮頸裂傷及宮頸錐切術等)、藥物因素(如己烯雌酚)或感染因素導致[1]。該病目前仍缺乏客觀和明確的診斷標準,主要綜合病史、典型臨床表現(xiàn)及超聲檢查結果做出臨床診斷:1)病史。多次中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)史;2)典型臨床表現(xiàn)。妊娠中晚期無明顯宮縮、進行性宮頸縮短和宮頸擴張,伴或不伴胎膜早破;3)超聲檢查。妊娠24周前宮頸長度<25mm[3]。

2 宮頸環(huán)扎術在宮頸機能不全治療中的應用

2.1 宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全的指征

2.1.1以病史為指征的宮頸環(huán)扎術 也稱預防性宮頸環(huán)扎術,根據(jù)患者宮頸機能不全的典型病史特征決定施術,一般在孕前或孕早期進行[4]。對于腹腔鏡宮頸環(huán)扎術,孕前或許是最佳的手術時機,此時子宮體積較小,可以放置子宮操縱桿,為手術醫(yī)生提供更好的解剖視野,且非妊娠子宮在術中出血較少,術后血栓栓塞的風險低[5]。目前孕前環(huán)扎是否會對受孕率產(chǎn)生影響是人們比較關心的問題,最近一項研究[6]表明,孕前行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術并不會延遲受孕時間,也不會對受孕率產(chǎn)生負面影響。然其為小樣本研究,結論仍需更多大樣本研究進行驗證。臨床多數(shù)預防性經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術均在孕早期進行[7],具體適宜的施術孕周也一直是討論的重點。RCOG指南推薦的孕早期預防性環(huán)扎孕周為11～14周[8],現(xiàn)學術界主要考慮的方面為,若施術時妊娠周數(shù)過小,無法排除胎兒發(fā)育異常,且胎盤尚未穩(wěn)定,易因手術刺激而導致流產(chǎn)[9];若妊娠周數(shù)過大,子宮明顯增大,宮體上升到腹腔,宮頸抬高且縮短,會增加手術的風險,并可能導致胎膜早破或引發(fā)宮縮[10]。在其他相關研究中,于14～18周行宮頸環(huán)扎術也能夠獲得較好的妊娠結局,包括較低的宮內感染率、晚期流產(chǎn)率以及更高的足月出生率等,新生兒結局與施術的胎齡呈負相關[11-12]。

2.1.2以體格檢查為指征的宮頸環(huán)扎術 也稱緊急性宮頸環(huán)扎術,適宜人群為在排除產(chǎn)兆及胎膜早破等因素后,無明顯誘因出現(xiàn)進行性宮頸擴張的患者[8]。緊急性宮頸環(huán)扎術的實施一直存在爭議,這是由于宮頸擴張使胎膜暴露于陰道中,有增加術后感染的風險[13]。對于緊急宮頸環(huán)扎術是否能真正有效的預防早產(chǎn)和延長孕周仍很難評估。SOGC的指南建議,對于24周前、宮頸管擴張<4cm且無宮縮的患者應考慮實施緊急性宮頸環(huán)扎術[3]。因此,在目前的臨床治療中,對于孕中期經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)宮頸擴張的患者,仍傾向于行緊急性宮頸環(huán)扎術而非保守治療。

2.1.3以超聲為指征的宮頸環(huán)扎術 也稱選擇性宮頸環(huán)扎術,通常推薦用于超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸長度縮短,伴或不伴有漏斗形成的患者,這些患者通常無明顯癥狀。對于單胎妊娠24周前經(jīng)超聲診斷宮頸<25mm且有34周前自發(fā)性早產(chǎn)或中期妊娠丟失史的患者,宮頸環(huán)扎能有效延長孕周并降低圍產(chǎn)兒死亡率,而對于僅經(jīng)超聲診斷為宮頸短小而無既往病史的患者,宮頸環(huán)扎術后和保守治療的妊娠結局無明顯差異,因此也不建議對這類患者進行宮頸環(huán)扎[8,14]。雖然目前大多國際指南均不推薦對雙胎妊娠的宮頸機能不全患者進行手術干預[6],但對于宮頸管過短(≤15mm)的雙胎妊娠患者,宮頸環(huán)扎術也許能帶來更好的妊娠結局[15]。

2.2 手術方式

2.2.1經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術 該術式操作簡單、手術時間短,且術后恢復快。其適應證為宮頸解剖結構完整的宮頸機能不全患者,既往經(jīng)陰道環(huán)扎失敗或因其他各種原因導致宮頸解剖學改變的患者可能不適合此術式[16]。此外,該術式的禁忌證還有:陰道炎癥;活動性陰道流血;胎膜早破;前置胎盤等。關于圍手術期的管理包括以下幾點:術前需完善相關實驗室檢查,如血常規(guī)、凝血常規(guī)、白帶檢查,以及B超檢查、產(chǎn)前篩查等,同時與患者進行充分的溝通。術中應選擇正確的麻醉方式,注意環(huán)扎線松緊度的適中,一般以宮頸可通過6號擴宮棒為宜。術后臥床休息,注意觀察陰道流血、流液,陰道分泌物及宮縮情況,必要時使用宮縮抑制劑、抗菌藥物、孕激素等治療[1]。

經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術主要包括Shirodkar術和McDonald術。前者由Shirodkar于1955年提出,術中需切開陰道壁上推膀胱,于宮頸內口處進行環(huán)扎。McDonald在前者基礎上進行了改良,無需切開膀胱反折腹膜、上推膀胱,簡化了手術步驟,但環(huán)扎位置較前者低[11]。近來有薈萃分析得出結論,Shirodkar術的妊娠結局優(yōu)于McDonald術,能夠更多地延長患者孕周,降低早產(chǎn)胎膜早破的風險[17]。然而這一結論還缺乏設計合理的隨機對照試驗來驗證。

2.2.2經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術 包括開腹及腹腔鏡兩種手術路徑,主要適用于因手術切除導致宮頸縮短,或因宮頸撕裂等其他損傷導致宮頸變形及既往多次經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗的患者[18]。經(jīng)腹環(huán)扎術是宮頸機能不全且既往有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗史患者的首選治療方法;與重復經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎相比,經(jīng)腹環(huán)扎術的患者分娩結局得到明顯改善[19]。依據(jù)手術入徑的不同,又可將其分為開腹宮頸環(huán)扎術和腹腔鏡宮頸環(huán)扎術。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術也存在相應的禁忌證:多次盆腔手術史導致盆腔粘連,凝血功能異常等患者可能不適于施術。若孕前施術,還需考慮宮腔粘連有可能再次行宮腔鏡手術,以及既往有胎兒畸形引產(chǎn)史的情況?；颊邍g期的管理與經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術是一致的。

相較于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術,經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術的環(huán)扎位置更高,位于宮頸峽部,減少了環(huán)扎帶的滑脫,且因環(huán)扎帶位于腹腔,避免了經(jīng)陰環(huán)扎將環(huán)扎帶留在陰道導致的感染及胎膜早破的風險,此外,患者也能選擇生產(chǎn)之后保留環(huán)扎帶,為下次妊娠做準備[7]。

腹腔鏡宮頸環(huán)扎術與開腹環(huán)扎相比,其優(yōu)點在于術中出血少,術后深靜脈血栓形成的風險低、疼痛輕、恢復快,腹部無刀口、美觀,同時有效改善產(chǎn)科結局[5]。其缺點在于當中晚期妊娠失敗時需再次開腹或經(jīng)腹腔鏡解除環(huán)扎[20],且妊娠足月時需行剖宮產(chǎn)終止妊娠。針對這一問題,Shaltout等[21]于2017年首次提出一種改良式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術,這一改良術式在既往腹腔鏡環(huán)扎術的基礎上,將環(huán)扎線穿過陰道后穹窿,于陰道中打結。當患者妊娠中晚期流產(chǎn)或妊娠足月時可經(jīng)陰解除環(huán)扎,實現(xiàn)經(jīng)陰引產(chǎn)或分娩,降低無指征剖宮產(chǎn)率,以期在保留腹腔鏡宮頸環(huán)扎術優(yōu)勢的同時,為患者爭取更大的收益。然而,改良術式將線結留置于陰道中,如在孕前行該環(huán)扎術是否會對患者受孕率產(chǎn)生影響,是否會增加患者孕期陰道炎的發(fā)生率以及胎膜早破的風險,這都有待更多的臨床研究進一步評估及商討。這也將成為該改良術式能否在臨床推廣的關鍵因素。隨著宮頸環(huán)扎術的發(fā)展,宮頸機能不全發(fā)病率的上升以及患者對更好妊娠結局的期待,筆者認為將來的重點應聚焦于提出更多更好改善母嬰結局的新術式。

2.2.3機器人腹腔鏡宮頸環(huán)扎術 腹腔鏡技術的局限性主要在于二維視野以及活動范圍局限,導致無法提高解剖的精確度,增加打結的困難,而機器人腹腔鏡的三維視野能夠克服腹腔鏡手術的局限性,使手術視野更清晰、逼真。目前的研究暫無證據(jù)證明機器人腹腔鏡宮頸環(huán)扎術比腹腔鏡宮頸環(huán)扎術更有優(yōu)勢[22],此術式也不是為了取代其他任何微創(chuàng)的環(huán)扎方式,只是為經(jīng)腹環(huán)扎術增加了一種安全和微創(chuàng)的手術方式。然而,考慮到機器人手術高昂的費用,腹腔鏡宮頸環(huán)扎則具有更高的性價比。

3 小結與展望

宮頸機能不全的病因復雜且預后較差,其診斷尚缺乏客觀且明確的標準,可以明確的是宮頸環(huán)扎術能夠明顯有效改善宮頸機能不全患者的妊娠結局。目前已有大量的研究致力于宮頸環(huán)扎術的治療指征及時機,對于不同手術指征的施術條件在臨床上也逐步達成共識。此外,隨著醫(yī)療技術的進步與患者對良好妊娠結局的期待增加,宮頸環(huán)扎術也在不斷發(fā)展,從最初的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎發(fā)展到腹腔鏡宮頸環(huán)扎,且又試圖在腹腔鏡宮頸環(huán)扎基礎上進行術式的改良,以期為患者帶來最大收益。與未改良腹腔鏡宮頸環(huán)扎術相比,二者雖均為微創(chuàng),然而未改良術式目前效果較為確切,改良術式仍需更多的臨床研究來證實其有效性及安全性。未來的臨床研究重點應更多致力于減少并發(fā)癥,最大程度改善產(chǎn)科結局,同時關注患者的身心健康,對患者開展更加精準且個體化的治療。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。