郭美茹, 郭俊含, 梁珂, 曾菲, 鄭琦, 梁棟,2,3,4

隨著人口老齡化的加劇,我國癌癥發(fā)生率和死亡率不斷攀升,老年群體及癌癥患者對安寧療護服務(wù)的需求愈加強烈。隨著安寧療護服務(wù)的不斷發(fā)展,僅護理人員和患者家屬作為主要照護者已不能滿足現(xiàn)狀需求,安寧療護整體服務(wù)模式也由單純的身體護理需求轉(zhuǎn)變?yōu)樯?、心、社、靈等多種需求的全息照顧系統(tǒng)模式[1]。社會工作者(以下簡稱“社工”)在安寧療護過程中的陪伴臨終患者、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、穩(wěn)定家屬情緒、哀傷輔導(dǎo)、政策呼吁和生命教育等方面均扮演重要角色[2]。在英、美國家及與中國臺灣地區(qū)的安寧療護中,社工均為核心成員,他們能夠更好地提供多學(xué)科整合型服務(wù),而中國大陸安寧療護社會工作還處在初步發(fā)展階段,尚未建立起科學(xué)完善的社會培訓(xùn)體系,社工專業(yè)能力有待提升。鑒于我國當(dāng)前嚴峻的老齡化形勢以及安寧療護中社工的重要作用,本文以扎根理論方法為主,運用NVivo 12質(zhì)性分析軟件,了解社會工作者在安寧療護服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀,深入分析社會工作者參與安寧療護所需具備的核心能力和專業(yè)素養(yǎng),提供相關(guān)的政策性建議,以期為各高校社會工作專業(yè)人員在當(dāng)前老齡化社會中的安寧療護服務(wù)培養(yǎng)提供參考建議,為其能夠更好地參與安寧療護服務(wù)打下堅實基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 訪談對象及內(nèi)容

選取5名福建醫(yī)科大學(xué)社會工作領(lǐng)域及安寧療護領(lǐng)域?qū)＜易鳛楸敬卧L談對象。訪談的第一部分為社會工作專業(yè)在安寧療護服務(wù)中的發(fā)展,主要包括發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢和發(fā)展困境;第二部分為社會工作專業(yè)的能力素養(yǎng),主要包括目前社工專業(yè)的學(xué)習(xí)內(nèi)容,以及社工在安寧療護服務(wù)中還需具備的能力;第三部分為社會工作專業(yè)學(xué)生在安寧療護中的能力現(xiàn)狀,明確社會工作專業(yè)學(xué)生已具備哪些能力,以及如何在鞏固已有能力的基礎(chǔ)上進一步提升缺乏的能力;第四部分為專家對提高社會工作專業(yè)在安寧療護服務(wù)中素養(yǎng)與能力的建議。

1.2 文獻資料收集

通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中文全文數(shù)據(jù)庫檢索和FMJS(Foreign Medical Journal Full-Text Service)、SCIE(Web of Science)、ScienceDirect等外文數(shù)據(jù)庫,以“社會工作” “安寧療護” “社會工作者能力”等關(guān)鍵詞進行檢索,收集足夠數(shù)量的文獻資料。

1.3 研究方法

1.3.1 扎根理論扎根理論是一種自下而上的理論分析方式,通過對資料進行深入研究和不斷比較,盡可能全面地確定社會工作專業(yè)在安寧療護服務(wù)中應(yīng)具備的能力。本研究主要基于扎根理論,通過文獻研究、深入訪談收集資料,依托于NVivo 12軟件進行編碼,分析資料,建立整體框架。

1.3.2 深入訪談法運用課題設(shè)計的訪談提綱對5名福建醫(yī)科大學(xué)社會工作領(lǐng)域及安寧療護領(lǐng)域?qū)＜疫M行深入訪談,樣本編號按受訪時間先后排列,分為A1～A5。通過深入訪談直觀了解當(dāng)前社工所具備和欠缺的專業(yè)素養(yǎng)總體情況。

1.3.3 文獻研究法圍繞“安寧療護” “社會工作”兩大主題,通過中文全文數(shù)據(jù)庫和外文數(shù)據(jù)庫檢索,收集足夠數(shù)量的文獻資料,從而全面地、正確地了解掌握社會工作專業(yè)在安寧療護服務(wù)中的現(xiàn)狀、能力要求等,再運用NVivo 12軟件對所選文獻以及訪談內(nèi)容進行分析,建立整體框架,得出更完整的結(jié)論。

1.4 質(zhì)量控制

本研究從收集資料的三個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制。首先,由2名研究者負責(zé)開放式編碼,將社會工作專業(yè)素養(yǎng)的文本分解為具體的觀點;其次,由另2名研究者進行兩兩討論,重新確認開放式編碼的含義,同時保證編碼的準確性;最后,由課題組1位專家與該研究小組召開小組討論,進行主軸式編碼和選擇式編碼,形成本研究編碼體系。

1.5 統(tǒng)計分析

NVivo 12是一款功能強大的質(zhì)性分析(qualitative analysis)軟件,支持定性研究方法與混合研究方法,能夠有效分析包括文字、圖片、錄音、錄像等不同類型的數(shù)據(jù),是實現(xiàn)質(zhì)性研究的最佳工具。通過前期的資料收集,運用NVivo 12軟件對所選文獻以及訪談內(nèi)容進行分析,得出更完整的結(jié)論。首先在NVivo 12軟件中創(chuàng)建“安寧療護中社工應(yīng)具備的能力素質(zhì)”項目,并導(dǎo)入已收集到的數(shù)據(jù),然后進行以下分析。第一步,文獻內(nèi)容編碼分析,在NVivo 12軟件中采用人工編碼的方法界定概念,創(chuàng)建節(jié)點和編碼整合工作,并最終整理為三級編碼:開放性編碼、主軸性編碼與選擇性編碼。具體編碼過程:①對相關(guān)文獻的有效文本資料進行逐字回顧,并對與本研究相關(guān)的文字進行編碼,進一步將其概念化,最終共計得到32個一級編碼;②對所有一級編碼再次進行概念化提取,形成9個二級編碼;③將主軸性編碼所得到的9個編碼結(jié)果不斷進行比較、甄別和歸納的前提下,最終得出3個在安寧療護中社工應(yīng)具備的能力指標,即三級編碼。

2 結(jié)果

2.1 編碼結(jié)果

通過NVivo 12分析,對第一階段收集的相關(guān)文獻以及5份專家訪談稿進行梳理、編碼,得到32個一級編碼,該編碼位于從屬關(guān)系最底層;在一級編碼的基礎(chǔ)上進行二級主軸性編碼,通過對提煉的詞語或概念進一步整合、歸納,形成9個二級編碼,該編碼位于從屬關(guān)系中間層;進一步提取并呈現(xiàn)二級編碼與核心編碼的類屬關(guān)系,形成3個三級編碼,該編碼位于從屬關(guān)系最頂層。最終形成編碼結(jié)果表。見表1。

表1 安寧療護社會工作者能力指標編碼表

2.2 飽和度分析

為保證本研究的嚴謹性,將進行飽和度測量工作[3]通過運用前一階段所收集整理的相關(guān)資料與編碼結(jié)果進行比較,結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)新的能力類別。因此,本研究理論上已處于飽和狀態(tài)。

3 討論

根據(jù)本研究呈現(xiàn)的三個級別的能力指標,對安寧療護中社工應(yīng)具備的能力素養(yǎng)展開討論,以下將以三級能力指標為切入點,進一步深入探索培養(yǎng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)和運用能力、心理關(guān)懷能力以及協(xié)調(diào)整合資源能力對建設(shè)安寧療護中社工人才隊伍的必要性。

3.1 心理關(guān)懷能力

臨終患者在其生命終末期可能會產(chǎn)生沖動、焦慮、沮喪、抑郁等情緒。此外,家屬也可能因為將與親人“天人兩隔”,從而深陷悲傷情緒不能自已。因此,在安寧療護工作中,醫(yī)務(wù)社工有必要對自身、患者及其家屬的心理、精神問題進行干預(yù)。借助NVivo 12軟件編碼,可將“心理關(guān)懷能力”下屬的二級指標分為“結(jié)合中國傳統(tǒng)價值觀消除傳統(tǒng)倫理觀念阻礙” “死亡教育能力” “心理輔導(dǎo)和情感支持”三大類。

3.1.1 結(jié)合中國傳統(tǒng)價值觀,消除傳統(tǒng)倫理觀念阻礙在傳統(tǒng)倫理環(huán)境中,由于患者本人決策權(quán)較小,人們傾向于以家屬或醫(yī)生的意見決定患者最終治療方案,如家屬為體現(xiàn)“忠良悌孝”,在繼續(xù)治療已無意義情況下,仍然實施氣管插管等,對患者而言實為“痛生”,由此就導(dǎo)致了患者與家庭的情感沖突[4]。為緩解矛盾沖突,醫(yī)務(wù)社工在安寧療護工作中應(yīng)當(dāng)具備并恪守價值中立原則,多考慮患者的身心需求,開展如家庭會議的形式,理性協(xié)調(diào)患者與家屬的情感沖突,也可以繼承發(fā)揚傳統(tǒng)價值觀中的“盡善”觀,向患者及其家屬傳播如“樂生安死”的儒家式生命關(guān)懷理念。

3.1.2 注重死亡教育,轉(zhuǎn)變死亡觀念受到傳統(tǒng)生死觀的影響,絕大多數(shù)人都對死亡感到恐懼,不愿談?wù)撋?。NVivo 12軟件分析歸納出了死亡教育能力的研究內(nèi)容:死亡態(tài)度、死亡觀(生死觀)、死亡焦慮、死亡恐懼、生命回顧。在幫助晚期患者和家屬正視死亡、緩解死亡恐懼與焦慮等負性情緒、提升生存質(zhì)量上,死亡教育發(fā)揮了重要的作用[5];此外,開展死亡教育也能提高家屬對死亡的認識[6]。因此,醫(yī)務(wù)社工在參與安寧療護的過程中,應(yīng)當(dāng)具備一定的死亡教育能力,幫助終末期病人更好地面對人生和預(yù)期的死亡。

3.1.3 提供心理輔導(dǎo),增強情感支持患者生命終末期除了要承受生理上的病痛,在心理上也會因人際關(guān)系、社會定位等產(chǎn)生負面想法[7],醫(yī)務(wù)社工在工作中可作為配合者與心理治療師一同開展心理社會評估工作。具體開展時可應(yīng)用單一維度量表如焦慮自評量表(SAS)等,也可應(yīng)用綜合量表如NCCN痛苦溫度計、患者健康問卷-9(PHQ-9)等,在對患者進行心理社會評估時,醫(yī)務(wù)社工應(yīng)當(dāng)學(xué)會提問和傾聽,了解患者和家屬言語背后的真正情感訴求,避免將此過程變成“機械提問、暴力填表”的無效溝通調(diào)查[8]。針對患病期間患者和家屬的不良情緒,醫(yī)務(wù)社工首先應(yīng)當(dāng)與患者建立信任,多傾聽患者的想法,為其提供情緒發(fā)泄窗口,改善情緒應(yīng)激狀態(tài)。其次,應(yīng)為家屬提供個性化的哀傷輔導(dǎo),指導(dǎo)患者家屬表達情感,幫助家屬提高對悲傷的認知,講述合理的悲傷行為,轉(zhuǎn)移家屬注意力,引導(dǎo)家屬正常生活,鼓勵其積極融入社會活動等[9]。此外,由于醫(yī)護人員在工作中可能會受到患者及其家屬的情緒影響,產(chǎn)生低落情緒,或因患者治療意義不大出現(xiàn)消極情緒,這些情緒都有可能導(dǎo)致治療服務(wù)效率低下,以至于更容易產(chǎn)生醫(yī)患沖突;因此,醫(yī)務(wù)社工也應(yīng)當(dāng)為團隊成員提供心理關(guān)懷,從而提高整個安寧療護團隊的效率[1]。

3.2 專業(yè)知識學(xué)習(xí)與運用能力

對專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和運用能力是社工更好介入安寧療護工作應(yīng)該首要具備的基本能力。通過編碼結(jié)果可知,“專業(yè)知識學(xué)習(xí)與運用能力”下屬的二級指標可分為“認同專業(yè)權(quán)威團體或法律法規(guī)能力” “學(xué)習(xí)醫(yī)護相關(guān)知識” “關(guān)注患者生理健康”三類。

3.2.1 學(xué)習(xí)醫(yī)護相關(guān)知識,提供科學(xué)健康指導(dǎo)為更好地發(fā)揮社工在安寧療護工作中的作用,協(xié)助醫(yī)護人員照顧患者或獨立承擔(dān)社區(qū)中的安寧療護工作,社工除了要掌握本專業(yè)知識外,還需要具備一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、護理學(xué)知識及心理學(xué)知識,運用醫(yī)護知識給予患者有效的健康指導(dǎo)和合適的生活安排,同時也要求掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識,運用醫(yī)學(xué)溝通學(xué),以應(yīng)對患者及其家屬、親朋的多樣化需求,正向積極地普及生死觀念,科學(xué)地提供心靈關(guān)懷和情感支持,幫助患者及其家屬樹立積極的生命價值觀念。使臨終者善終、失親者善別、在世者善生。

3.2.2 尊重患者合法權(quán)益,提供政策法律幫扶隨著我國對安寧療護工作重視程度的增加,國家和地方政府相繼出臺了安寧療護的相關(guān)制度和指導(dǎo)意見,這對安寧療護社工提出了新的要求。安寧療護社工應(yīng)了解國家的衛(wèi)生政策大方針動態(tài),密切關(guān)注與患者及其家屬利益相關(guān)的政策法規(guī),基本掌握和學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī),并能夠以理論聯(lián)系實際,以科學(xué)知識指導(dǎo)日常工作,尊重并保護臨終患者在法律上的權(quán)利,合情合理合法解決患者與其社會關(guān)系間的法律糾紛,并能夠在必要時運用法律武器保護自身的權(quán)益;同時也要提高自身的覺悟修養(yǎng),愛崗敬業(yè),愛國守法。

3.2.3 關(guān)注患者生理健康,提高患者生命質(zhì)量安寧療護的最終目的是提高終末期患者最后一段生命的質(zhì)量,盡可能地控制患者的痛苦和不適癥狀,盡其所能給地患者一段安靜美好的時光,幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世。這就要求安寧療護社工能夠基于前述的科學(xué)知識和科學(xué)方法,遵循既不延長也不縮短病人生命周期的原則,協(xié)同安寧療護團隊中其他工作者如醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師等的工作,關(guān)注患者的生理健康,有針對性地給予患者有效的健康指導(dǎo),并協(xié)助患者做出合適的醫(yī)療和生活安排,提高患者終末期的生命質(zhì)量。

3.3 協(xié)調(diào)整合資源能力

有效的資源整合能力可以幫助社工發(fā)現(xiàn)并整合在社會中分散的資源,通過對其加以合理、有效的利用,充分發(fā)揮其優(yōu)勢與作用,為患者及家屬提供更好的社會幫扶。通過編碼結(jié)果可知,“協(xié)調(diào)整和資源能力”下屬的二級指標可分為“構(gòu)建團隊的支持與協(xié)調(diào)能力”和“資源整合能力”兩類。

3.3.1 提升團隊支持能力,提高隊伍工作效率安寧療護事業(yè)由醫(yī)護人員、營養(yǎng)師、藥師、心理學(xué)家等組成,其他成員還有管理者和后勤人員,其服務(wù)是跨專業(yè)團隊進行的高度跨學(xué)科活動。為實現(xiàn)團隊成員間的有效合作,社工應(yīng)具備構(gòu)建團隊的支持與協(xié)調(diào)能力,在團隊建設(shè)中整合團隊的資源、化解彼此之間的分歧[10]。醫(yī)務(wù)社工在照護患者的過程中,可通過主持多專業(yè)團隊查房的方式,整合醫(yī)療、護理、人文關(guān)懷、靈性關(guān)懷、志愿服務(wù)以獲得效率的最大化。

3.3.2 有機整合社會資源,完善社會支持網(wǎng)絡(luò)患者和家庭的需求除了醫(yī)療需要,還包括多種社會支持。有效的社會支持可以幫助患者保持良好的生存狀態(tài),減輕其痛苦,提高生活質(zhì)量[11]。與醫(yī)務(wù)人員和患者家屬相比,醫(yī)務(wù)社工對社會政策、社會保障、社會網(wǎng)絡(luò)等方面了解更多。在發(fā)現(xiàn)困難家庭后,醫(yī)務(wù)社工應(yīng)當(dāng)主動發(fā)掘社會資源,通過社會資源鏈接的方式,為患者及家庭申請經(jīng)濟貧困救助、民間社會的各種補給、國家救助制度和醫(yī)療保障政策的支援、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公共服務(wù)資源及法務(wù)咨詢等[12],將人力資源、福利資源、物質(zhì)資源等多種社會資源進行有機整合,把醫(yī)院、社會、社區(qū)和家庭營造為一個積極的以患者成中心的社會支持網(wǎng)絡(luò)。

4 建議

4.1 加強臨床實踐,培養(yǎng)心理關(guān)懷能力

應(yīng)加強對安寧療護社工的實踐技能培訓(xùn),可以采用個案學(xué)習(xí)、觀看紀錄片、模擬病人臨終場景、實地觀察等方式,設(shè)身處地地培養(yǎng)社工的關(guān)懷能力、同理心以及提供情感支持、哀傷輔導(dǎo)和愛人的能力;此外,應(yīng)將“生命觀和死亡教育”作為社工乃至所有學(xué)生的一項基本教育,多角度培養(yǎng)社工對“死亡”的正確認識,幫助患者及其家屬樹立正確的死亡觀念。

4.2 完善高校學(xué)科設(shè)置,注重培養(yǎng)多重專業(yè)能力

高校要改進現(xiàn)有的不完善的社工專業(yè)學(xué)科。要有針對性地設(shè)置理論教學(xué)科目,除基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、心理學(xué)等衛(wèi)生知識外,還應(yīng)增添醫(yī)學(xué)溝通、醫(yī)學(xué)倫理、社會學(xué)等人文學(xué)科,促進學(xué)生全面發(fā)展綜合理論基礎(chǔ)。要時刻注意培養(yǎng)社工以患者的生理、心理、社會需求為出發(fā)點,培養(yǎng)“以人為本”的基礎(chǔ)職業(yè)觀念[13]。

4.3 加強社會信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè),提升協(xié)調(diào)整合能力

要多方發(fā)掘社會資源,完善社會資源信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè),提高社工人員進行資源整合的效率;其次,加快安寧療護團隊溝通平臺的建設(shè),促使社工進一步融入到安寧療護團隊中,加強社工與其他成員的溝通聯(lián)系,在實踐中增強團隊內(nèi)協(xié)作,以充分發(fā)揮其“團體粘合劑”作用,進一步促進安寧療護社會工作者向?qū)I(yè)化、職務(wù)化、制度化方向發(fā)展。