李秀海

摘 要：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)對于因意外導(dǎo)致前交叉韌帶損傷患者的治療具有重要意義，然而在交叉韌帶制備過程中有發(fā)生術(shù)中醫(yī)源性污染的可能性。本文采用回顧性研究的方法，回顧研究2008年7月至2018年7月期間發(fā)生無意的自體前交叉韌帶術(shù)中污染的患者7例。7例患者采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗。采用膝關(guān)節(jié)功能評分（IKDC）評估術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，采用血常規(guī)，穿刺培養(yǎng)，C反應(yīng)蛋白及臨床局部癥狀確定術(shù)后是否發(fā)生關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染（3個月內(nèi)）。全部患者均得到隨訪，術(shù)后最低隨訪時間6個月。隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)生意外術(shù)中前交叉韌帶污染的7例患者采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗后均未發(fā)生急性感染（3個月）?；颊呦リP(guān)節(jié)IKDC評分從術(shù)前53.78分恢復(fù)至術(shù)后89.56分。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均得到恢復(fù)，患者KT-1000測量的膝關(guān)節(jié)側(cè)-側(cè)差值從術(shù)前8.56mm恢復(fù)至術(shù)后2.11mm。因此，在前交叉韌帶損傷中發(fā)生意外醫(yī)源性污染，可采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗治療韌帶污染，能夠預(yù)防感染發(fā)生并提高膝關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞：前交叉韌帶污染；碘伏；雙氧水

中圖分類號：R619? 文獻標(biāo)識碼：A? 文章編號：1673-260X（2024）04-0021-04

隨著社會的發(fā)展與大眾運動的普及，每年因為運動傷，交通意外傷或者其他原因而行膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建的患者近數(shù)十萬[1-5]。前交叉韌帶或后交叉韌帶均對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能至關(guān)重要。然而在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)中偶有突發(fā)情況發(fā)生，在交叉韌帶制備過程中偶有發(fā)生術(shù)中醫(yī)源性污染。醫(yī)源性交叉韌帶污染將導(dǎo)致理論上患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染的可能[6-9]。目前，對膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性交叉韌帶污染的治療意見尚不統(tǒng)一[10-12]。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性交叉韌帶污染時，可選擇更換韌帶移植物（特別是同種異體韌帶或人工韌帶），但更換韌帶移植物（特別是同種異體韌帶或人工韌帶）會大大增加費用，自體韌帶移植物更換則會面臨著更多的醫(yī)學(xué)問題（患者及家屬的知情通意及增加取肌腱的部位等等）。另有學(xué)者[8]建議對發(fā)生醫(yī)源性交叉韌帶可采取術(shù)中緊急處理，處理方法包括大量生理鹽水浸泡，碘伏浸泡或抗生素浸泡消毒等處理方式。

本研究回顧性研究2008年7月至2018年7月期間發(fā)生自體前交叉韌帶術(shù)中意外污染的患者7例，術(shù)中采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗。采用膝關(guān)節(jié)功能評分（IKDC）評估術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，采用血常規(guī)，穿刺培養(yǎng)，C反應(yīng)蛋白及臨床局部癥狀確定術(shù)后是否發(fā)生關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染（3個月內(nèi)）。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2008年7月至2018年7月赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院骨科完成的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)中發(fā)生交叉韌帶污染的病例。處理方法采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18-45歲；（2）行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建手術(shù)；（3）術(shù)中發(fā)生交叉韌帶意外污染；（4）處理方法采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者或者其他免疫力低下的患者，膝關(guān)節(jié)韌帶翻修手術(shù)，術(shù)中更換人工韌帶或者更換韌帶移植物的患者，碘伏過敏患者。

共有7例患者納入研究，其中，男5例，女2例；年齡23～35歲，平均29.1歲；7例術(shù)中意外污染的前交叉韌帶分別為3例為制備后的交叉韌帶放在手術(shù)臺上保護期間意外掉落，2例為手術(shù)配合期間術(shù)者與助手配合中，肌腱交接過程中意外掉落，2例為縫合線刺穿無菌單。術(shù)中處理方法采用碘伏/雙氧水浸泡+大量生理鹽水沖洗。全部患者均得到隨訪，術(shù)后隨訪時間不少于6個月。

1.2 手術(shù)方法

全麻成功后，患者采取仰臥位，患側(cè)大腿上1/3止血帶，止血機壓力設(shè)置為280mmHg。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，采用自體腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶或后交叉韌帶。先行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，關(guān)節(jié)鏡下探查明確膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板、關(guān)節(jié)軟骨等損傷情況，并予以相應(yīng)處理。半月板損傷采用部分切除或半月板縫合，關(guān)節(jié)軟骨損傷采用清理術(shù)。

前交叉韌帶：在鵝足上方切口，通過閉合取腱器取自體半腱肌肌腱及股薄肌。將半腱肌及股薄肌表面的肌肉剔除后將肌腱對折，肌腱末端采用愛惜康縫線編制固定。在股骨附著中心點定位，距離股骨后髁7mm，打入導(dǎo)針，并用空心鉆鉆取長度為30mm的股骨隧道（直徑與移植肌腱相匹配）。脛骨隧道：前交叉韌帶等長位點（位于脛骨內(nèi)側(cè)髁間嵴，外側(cè)半月板前角前方2～3mm、后交叉韌帶前緣約7mm），打入導(dǎo)針后使用空心鉆建立與前交叉韌帶移植物相匹配的脛骨隧道。移植物股骨端采用攀鋼板（施樂輝公司，美國）固定，脛骨端采用界面螺釘固定（Linvetic公司，美國）。

1.3 術(shù)中發(fā)生意外污染的韌帶處理方法

術(shù)中意外發(fā)生污染的韌帶（意外掉落地上，縫線污染，汗水污染）均先行拆除肌腱上的任何縫線組織，雙氧水徹底沖洗（肉眼不可見任何污染物），2.5%的碘伏完全浸泡5分鐘后使用沖洗球大量鹽水反復(fù)沖洗（圖1）。膝關(guān)節(jié)引流管一枚。

1.4 術(shù)后處理及療效評價指標(biāo)

術(shù)后膝關(guān)節(jié)予以彈力繃帶加壓包扎，患肢抬高，冷敷48小時；48小時內(nèi)膝關(guān)節(jié)引流管內(nèi)容物做細菌培養(yǎng)。48后拔除引流管。患肢48小時內(nèi)鼓勵做股四頭肌訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練。3天在可調(diào)膝關(guān)節(jié)支具保護下開始功能鍛煉。2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動范圍：0-60°，2～4周時膝關(guān)節(jié)活動范圍：0-90°，4～6周膝關(guān)節(jié)活動范圍：0-120°。術(shù)后2周患者在膝關(guān)節(jié)支具保護下部分負重行走，2個月后完全負重行走，8個月時患者可適度參加非競技類活動，12-18個月后逐步恢復(fù)競技類活動。

觀察患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（KT-1000檢測）、膝關(guān)節(jié)功能（IKDC評分）、以及術(shù)后血常規(guī)，穿刺培養(yǎng)，C反應(yīng)蛋白及臨床局部癥狀確定術(shù)后是否發(fā)生關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染（3個月）。若發(fā)生感染將進行急診關(guān)節(jié)腔清理術(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后患者均切口Ⅰ期愈合。無膝關(guān)節(jié)僵直、膝關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥發(fā)生。患者均獲隨訪，隨訪時間7-25個月，平均15.5個月。末次隨訪時，膝關(guān)節(jié)抽屜試驗陰性?；贾ミ_115-130°，平均123°；伸膝達-5-5°，平均0.5°。術(shù)前患者IKDC主觀評分為53.78分，末次隨訪時，IKDC主觀評分為89.56分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著社會的發(fā)展及大眾運動的普及，因為意外導(dǎo)致前交叉韌帶損傷的患者越來越多。前交叉韌帶重建已經(jīng)成為骨科運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見的治療方法。ACL移植物術(shù)中無意污染是一個外科難題。如果在前交叉韌帶重建過程中，ACL移植物被無意掉落在手術(shù)室地板上，將會給醫(yī)生帶來困境，處理方法包括（1）對掉落的韌帶移植物進行消毒處理后重新使用；（2）從對側(cè)膝關(guān)節(jié)獲取自體肌腱；（3）使用同種異體肌腱或人工韌帶。從同側(cè)或?qū)?cè)膝關(guān)節(jié)重新獲取肌腱移植物或使用同種異體移植及人工韌帶會給患者帶來額外的風(fēng)險，包括主治醫(yī)生也會承擔(dān)著巨大的風(fēng)險。

目前臨床對哪種滅菌方法處理意外污染的自體肌腱上尚無標(biāo)準(zhǔn)。Izquierdo R Jr等通過給全球的運動醫(yī)學(xué)專家（337份）發(fā)調(diào)查問卷形式研究對于術(shù)中意外發(fā)生移植物污染的專家意見與經(jīng)驗。75%的專家選擇通過仔細清潔移植物并進行重建來處理。18％的專家通過收獲不同的移植物進行移植重建，而7％的專家選擇同種異體移植物進行替代污染的肌腱后移植重建。沒有任何感染的移植物感染的報道。大部分運動醫(yī)學(xué)專家會選擇移植物清洗作為術(shù)中ACL移植物污染的首選處理方法[6]。Cooper等[7]通過將來源于尸體的同種異體韌帶意外掉落在手術(shù)室地板上，研究意外掉落的肌腱移植物的感染模性，結(jié)果顯示60%的樣本細菌培養(yǎng)為陽性。Goebel等[8]通過將污染的大兔骨-髕鍵-骨的樣本分別通過10%的聚維酮碘，抗菌素溶液或者4%的氯已定溶液消毒滅菌。結(jié)果顯示4%的氯已定的殺菌效果最佳。Molina ME等[9]通過50例在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中切取的50例前交叉韌帶，將50例ACL標(biāo)本丟在手術(shù)室地上模擬前交叉韌帶術(shù)中污染模型（標(biāo)本至于手術(shù)室地板上15秒）。將這污染的ACL進行細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)96%的細菌培養(yǎng)陽性，通過分別將這些污染標(biāo)本等分為三種處理方法：氯已定浸泡90秒，抗生素浸泡90秒及碘伏浸泡90秒。再次通過細菌培養(yǎng)確定污染情況，結(jié)果顯示氯已定的抗菌效果最佳。臨床上常常通過聚維酮碘作為消毒液進行消毒浸泡，聚維酮碘作為一種常用的開放性創(chuàng)面的消毒方法，它常常被應(yīng)用于開放性軟組織及骨組織損傷。Hantes等[10]通過比較腘繩肌腱作為肌腱移植物或骨-髕鍵-骨的制備過程中是否存在感染，結(jié)果顯示12%的移植物存在細菌粘附。這些數(shù)據(jù)證實我們在前交叉韌帶重建手術(shù)時在肌腱制備過程中就存在肌腱細菌粘附污染的可能，細菌來源可能來源于切口皮膚及空氣中的細菌。Pérez-Prieto D等[11]通過將前交叉韌帶移植物進行檢測發(fā)現(xiàn)14%的移植物存在細菌污染，他們通過萬古霉素浸泡后可以完全滅菌消毒。事實上臨床上已經(jīng)有較多的作者將制備好的移植肌腱通過萬古霉素等抗生素浸泡預(yù)防術(shù)后感染。Ridley TJ等[12]甚至發(fā)現(xiàn)術(shù)前采用記號筆標(biāo)記的患者，15%的移植物檢測發(fā)現(xiàn)明確的細菌粘附。自體肌腱術(shù)中污染還與取腱技術(shù)及取鍵器消毒等因素密切相關(guān)[13-17]。

事實上，在臨床實際應(yīng)用中，大量的學(xué)者在移植肌腱植入體內(nèi)過程中通過浸泡抗生素溶液取得了良好的效果，能夠有效地降低感染[18-21]。事實上在臨床上，細菌在經(jīng)過繁殖后形成的菌膜使其難以處理及根除[22-26]，而在其僅僅處于粘附階段而未形成菌膜階段往往非常容易殺滅[26]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中無意的前交叉韌帶污染后經(jīng)過徹底的清洗與消毒可以取得較好的臨床效果，并未明顯增加前交叉韌帶重建術(shù)后感染率。然而，本研究具有一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，具有回顧性偏倚；其次，因為術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性前交叉韌帶意外污染的患者畢竟是少數(shù)，本研究的樣本量較小，無法做大樣本的對比研究。

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