鄒子良,余 海,王 迪,褚泰運(yùn),李 駒,錢寶堂

(昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 玉溪市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科,昆明 玉溪 653100)

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞(chronic total occlusion,CTO)病變一直以來都是冠狀動(dòng)脈(冠脈)介入治療領(lǐng)域非常具有挑戰(zhàn)性的病變。依據(jù)瑞典、意大利、加拿大不同時(shí)期的多中心大樣本注冊(cè)研究,對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者行冠脈造影,CTO病變的發(fā)生率為15%～20%,甚至18%～52%[1-3]。相對(duì)于非CTO病變,CTO病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)治療的成功率低,并發(fā)癥發(fā)生率高,對(duì)術(shù)者的PCI策略、技巧、技術(shù)等方面要求較高,被視為PCI治療最后的堡壘[4]。CTO病變指冠脈管腔完全閉塞且閉塞時(shí)間>3個(gè)月。因CTO病變常于體檢或因冠脈相關(guān)疾病進(jìn)行造影時(shí)發(fā)現(xiàn),臨床實(shí)踐中有時(shí)很難準(zhǔn)確判斷血管閉塞時(shí)間。2021年2月由多國(guó)學(xué)者組成的慢性完全閉塞學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(Chronic Total Occlusion Academic Research Consortium,CTO-ARC)發(fā)表共識(shí)提出,CTO應(yīng)分為兩類:確定的和可能的。前者指有典型造影特征表現(xiàn)(前向TIMI血流0級(jí),同時(shí)沒有血栓征象,近端纖維帽無造影劑染色、側(cè)支循環(huán)已建立)及有明確證據(jù)表明閉塞時(shí)間≥3個(gè)月的CTO,后者指僅有典型造影特征表現(xiàn)的CTO[5]。

1 CTO-PCI獲益

理論上講,部分CTO病變可形成側(cè)支循環(huán),繼續(xù)為心肌供血供氧,維持心肌細(xì)胞一般生理活動(dòng),但這些側(cè)支循環(huán)不具有正常冠脈的血流儲(chǔ)備能力,不能隨著心肌耗氧量的增加而提供更多的血流,從而導(dǎo)致患者活動(dòng)耐力減低,生活質(zhì)量下降,長(zhǎng)此以往使患者心功能惡化,增加中遠(yuǎn)期心血管不良事件發(fā)生率[6]。成功的CTO病變血運(yùn)重建可有效改善心肌缺血、緩解心絞痛[7],改善左心室功能[8-10]。王智琪等[11]的一項(xiàng)薈萃分析提示,與口服藥物比較,PCI治療CTO療效可能更好,此薈萃分析共納入14項(xiàng)研究(隨機(jī)對(duì)照研究4篇,隊(duì)列研究10篇)共12 223例患者,比較了PCI和(或)口服藥物治療后CTO患者全因死亡的情況,結(jié)果顯示,與口服藥物組比較,PCI組患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)更低(RR=0.45,95%CI0.39～0.53,P<0.01)。另外,EUROCTO[12]試驗(yàn)也很好地證明了這一點(diǎn),這是第一次針對(duì)該問題而做的前瞻性、隨機(jī)、多中心、開放標(biāo)簽和對(duì)照的臨床試驗(yàn),共納入396例CTO病變患者,以2∶1的隨機(jī)化比率比較PCI治療和最佳藥物治療。證明在與CTO相關(guān)的穩(wěn)定型心絞痛患者中,PCI治療優(yōu)于經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)移植,但代價(jià)是死亡或心肌梗死的比例更高。與單純藥物治療相比,PCI治療可顯著改善穩(wěn)定性心絞痛合并CTO病變患者的健康狀況。成功的CTO介入干預(yù)可以①減輕患者心絞痛不適,提高活動(dòng)耐力,改善生活質(zhì)量;②改善患者心心室功能;③降低心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);④提高患者對(duì)缺血事件的耐受度。

2 CTO-PCI適應(yīng)證

合理的患者選擇和操作者的經(jīng)驗(yàn)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵因素[13]。嚴(yán)格把握適應(yīng)證也是確保手術(shù)成功并且使患者獲益的關(guān)鍵。Euro CTO Club[14]2019年提出,CTO血運(yùn)重建的適應(yīng)證包括:①規(guī)范優(yōu)化藥物治療無效的心絞痛患者;②心臟無創(chuàng)檢查(如:心肌灌注顯像ECT;心肌正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像PET/CT)提示病變血管支配的區(qū)域出現(xiàn)大面積的心肌缺血性改變;③冠脈造影結(jié)果提示冠脈病變解剖適合PCI治療。我國(guó)學(xué)者葛雷等[4]提出的適應(yīng)證則為:①患者出現(xiàn)與閉塞血管相關(guān)的心肌缺血、心功能不全等癥狀時(shí);②患者無相應(yīng)癥狀,但無創(chuàng)性心肌負(fù)荷試驗(yàn)(如心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、靜息/負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和靜息/負(fù)荷心臟核素檢查等)發(fā)現(xiàn)存活心肌或較大心肌缺血負(fù)荷時(shí)。如果患者符合上述適應(yīng)證,醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情、病變特征及患者意愿,選擇內(nèi)科介入治療或外科手術(shù)。當(dāng)CTO病變患者無存活心肌證據(jù)、心肌缺血負(fù)荷較小或閉塞血管支配較小范圍心肌時(shí),建議藥物治療。

3 CTO-PCI策略

3.1手術(shù)開通策略 CTO-PCI除了與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、判斷有關(guān)外,也與手術(shù)策略直接相關(guān)[15]。目前較為流行的有Hybrid策略流程、APCTO路徑、CTOCC路徑、歐洲CTO策略流程?，F(xiàn)著重講述Hybrid策略流程[16]及由我國(guó)學(xué)者提出的中國(guó)冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部(chronic total occlusion club, China, CTOCC)路徑。

3.1.1Hybrid策略流程 Hybrid策略流程建議完善雙側(cè)冠脈造影后從近端纖維帽形態(tài)、病變長(zhǎng)度、遠(yuǎn)端血管情況、是否具有適合逆向操作的側(cè)支循環(huán)4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。該策略將導(dǎo)絲通過技術(shù)分為:正向?qū)Ыz開通技術(shù)、逆向?qū)Ыz開通技術(shù)、正向夾層再入技術(shù)(antegrade dissection reentry,ADR)、逆向夾層再入技術(shù)(retrograde dissection reentry, RDR)。該策略建議當(dāng)近端纖維帽清晰、遠(yuǎn)端血管清晰,遠(yuǎn)離主要分支,病變長(zhǎng)度<20 mm可采用正向?qū)Ыz開通技術(shù),失敗或病變長(zhǎng)度>20 mm可采用ADR技術(shù),若兩者失敗可采用RDR技術(shù);當(dāng)近端纖維帽不清、遠(yuǎn)端血管彌漫病變、具備可利用的側(cè)支循環(huán)、病變長(zhǎng)度<20 mm可采用逆向?qū)Ыz開通技術(shù),失敗或病變長(zhǎng)度>20 mm可采用RDR技術(shù),若兩者失敗可采用ADR技術(shù)。該策略簡(jiǎn)單明了,可操作性強(qiáng),但忽視了平行導(dǎo)絲技術(shù)及血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound,IVUS)的作用。

3.1.2CTOCC路徑 在結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐并回顧該領(lǐng)域相關(guān)資料和研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上, CTOCC起草了《中國(guó)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》, 指出CTO-PCI前絕大多數(shù)患者應(yīng)進(jìn)行多角度雙側(cè)冠脈造影,對(duì)于既往介入嘗試失敗或具有復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)(如嚴(yán)重迂曲、開口起源異常、起始部完全閉塞)的CTO病變患者, 推薦術(shù)前行冠脈CT血管造影。同時(shí)指出仔細(xì)反復(fù)閱讀冠脈造影是CTO病變介入治療的基石[17]。術(shù)前有效評(píng)估對(duì)手術(shù)策略的制定及實(shí)施至關(guān)重要,評(píng)估包括對(duì)病變近端、體部以及遠(yuǎn)端的形態(tài)、分支血管、鈣化迂曲等,以及對(duì)側(cè)支血管的來源、直徑、角度、長(zhǎng)度等。

CTO-PCI成敗的關(guān)鍵莫過于導(dǎo)絲是否能夠通過閉塞血管, 因此仔細(xì)對(duì)病變進(jìn)行評(píng)估, 注重個(gè)體差異, 依據(jù)策略, 選擇適合患者的手術(shù)方式, 對(duì)提高手術(shù)的成功率、減少手術(shù)并發(fā)癥至關(guān)重要[18]。CTOCC路徑建議首先看有無錐形殘端, 如果閉塞近端呈錐形殘端,建議正向介入治療。當(dāng)正向?qū)б摻z更替失敗后,根據(jù)閉塞段長(zhǎng)度、閉塞段以遠(yuǎn)血管有無彌漫性病變及是否累及較大分支血管,選擇平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)或ADR技術(shù)。正向介入治療失敗,如果有可以利用的側(cè)支血管,可嘗試逆向介入治療。如果閉塞近段無殘端或解剖結(jié)構(gòu)不清,建議在IVUS指導(dǎo)下進(jìn)行介入治療。當(dāng)IVUS指導(dǎo)治療失敗或者無條件進(jìn)行IVUS指導(dǎo)時(shí),術(shù)者應(yīng)根據(jù)是否存在可以利用的側(cè)支血管及閉塞遠(yuǎn)端血管段的病變特征和解剖結(jié)構(gòu),選擇ADR技術(shù)或逆向介入治療。相比起Hybrid策略,CTOCC路徑看起來似乎更加繁瑣,但它卻更具實(shí)用性及臨床可行性。

3.2手術(shù)終止策略 并不是每一例CTO病變患者的閉塞血管都能如愿開通,無限制延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間對(duì)術(shù)者和患者都是傷害,何時(shí)終止手術(shù)對(duì)手術(shù)的把控是對(duì)術(shù)者決策力的考驗(yàn)。2017年亞太CTO俱樂部CTO-PCI路徑[19]及2019年歐洲CTO俱樂部路徑[20]都給出了各自的意見,參考兩者的推薦意見,CTOCC建議當(dāng)出現(xiàn)下列情況,且手術(shù)仍無明顯進(jìn)展時(shí),術(shù)者應(yīng)考慮終止手術(shù):①手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí);②對(duì)比劑用量超過4倍估算的腎小球?yàn)V過率;③放射劑量超過5 Gy,為減少放射劑量同時(shí)建議采用以降低圖像每秒幀數(shù)(15幀/s降低為7.5幀/s)為核心的放射優(yōu)化成像策略實(shí)施復(fù)雜CTO-PCI,降低患者的急性放射損傷及術(shù)者的長(zhǎng)期放射累積劑量[17]。靈活地參照CTO-PCI終止條件對(duì)于每一位術(shù)者來說是非常有必要的。

4 導(dǎo)絲通過技術(shù)

目前的CTO-PCI導(dǎo)絲通過技術(shù)大致可主要分為兩大類,即正向PCI技術(shù)及逆向PCI技術(shù),與此同時(shí),主動(dòng)迎接技術(shù)(active greeting technique,AGT)也逐漸成熟了起來。AGT于2018年由葛均波院士提出,該技術(shù)需要在逆向?qū)б摻z通過CTO病變之前,盡可能前送延伸導(dǎo)管或子母導(dǎo)管,使其頭端盡可能靠近逆向?qū)б摻z頭端。AGT與現(xiàn)行的逆向技術(shù)靈活搭配,既可以提高手術(shù)效率、保證手術(shù)成功率,同時(shí)又能在最大程度上避免近段血管損傷[21]。

在CTO-PCI過程中,有時(shí)由于血管結(jié)構(gòu)的破壞,CTO血管節(jié)段的結(jié)構(gòu)往往很難區(qū)分,故近年來“血管結(jié)構(gòu)”的理念逐漸發(fā)展起來。在該理念的基礎(chǔ)上,逐漸形成了一系列的技術(shù)。正向相關(guān)技術(shù)主要包括基于導(dǎo)引鋼絲的內(nèi)膜下尋徑及再入真腔技術(shù)及其衍生術(shù)式、限制性正向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)等,以及基于特定器械CrossBoss(Boston Scientific Company)、Stingray(Boston Scientific Company)球囊的ADR技術(shù)。逆向血管結(jié)構(gòu)理念相關(guān)技術(shù)包括控制性正向和逆向?qū)б摻z內(nèi)膜下尋徑(controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART)、reverse-CART等。細(xì)節(jié)到導(dǎo)絲操作上又有強(qiáng)力曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)、穿刺-曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)、球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)、邊支球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)、強(qiáng)力穿刺技術(shù)、雙腔微導(dǎo)管支撐下穿刺技術(shù)等。

IVUS指導(dǎo)在CTO介入治療的各種正向、逆向技術(shù)策略中均有著廣泛的應(yīng)用,貫穿了尋找閉塞入口,判斷導(dǎo)絲位置,指導(dǎo)穿刺真腔以及開通后優(yōu)化支架置入的全過程,不僅可以提高PCI成功率,更重要的是有助于減少介入相關(guān)并發(fā)癥,提高安全性并改善遠(yuǎn)期預(yù)后[22-24]。影像融合技術(shù)也為術(shù)者操控導(dǎo)引導(dǎo)絲通過閉塞段提供路徑參考,減少了放射輻射量及造影劑用量,提高導(dǎo)引導(dǎo)絲通過閉塞病變機(jī)率[25]。但在很多時(shí)候,由于導(dǎo)絲不能成功進(jìn)入遠(yuǎn)段血管真腔,或者雖然進(jìn)入遠(yuǎn)段真腔,但由于內(nèi)膜下貫通可能導(dǎo)致大的邊支丟失,預(yù)后不良,可選擇單純行內(nèi)膜下斑塊修飾技術(shù)[26]。

5 高阻力病變通過技術(shù)

盡管隨著CTO技術(shù)的不斷推廣,臨床實(shí)踐中仍然有不少CTO病例在導(dǎo)絲通過后因無法前送球囊、支架無法到位而導(dǎo)致手術(shù)失敗。目前應(yīng)對(duì)導(dǎo)絲通過后球囊無法通過的CTO高阻力病變常用的方法有:更換小球囊遞增擴(kuò)張、棘突球囊匍匐前進(jìn)、球囊輔助爆破技術(shù)、多導(dǎo)絲擠壓斑塊、螺紋穿通導(dǎo)管、使用延長(zhǎng)導(dǎo)管、換用更強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管、分支錨定等,同時(shí)冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)及冠脈旋磨術(shù)又給了我們新的選擇。

冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)可通過光消蝕效應(yīng)、聲波效應(yīng)、空泡效應(yīng)等對(duì)CTO段高阻力病變進(jìn)行硬斑塊修飾、震蕩等作用[27],促進(jìn)后續(xù)球囊通過及充分?jǐn)U張病變,理論上可顯著提高CTO高阻力病變手術(shù)成功率。張紫微等[28]回顧性分析了自2020年5月至2021年8月在云南省阜外心血管病醫(yī)院冠心病中心應(yīng)用導(dǎo)絲通過后球囊無法通過的CTO病例共計(jì)51例,其中22例應(yīng)用準(zhǔn)分子激光冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù), 29例采用其他臨床常規(guī)方法,結(jié)果顯示手術(shù)總成功率為90.2%(46/51), 準(zhǔn)分子激光冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)組成功率為100%(22/22),非準(zhǔn)分子激光冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)治療組成功率為82.7%(24/29), 兩組患者均未發(fā)生血管穿孔、心包填塞并發(fā)癥?？梢姕?zhǔn)分子激光冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)顯著提升CTO-PCI手術(shù)成功率,但由于缺乏更多的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究,其安全性,有效性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

冠脈旋磨術(shù)目前廣泛用于嚴(yán)重鈣化病變的治療,其目的是降低血管阻力,提高器械通過率和手術(shù)成功率,理論上可用于高阻力CTO病變的治療。李文錚等[29]為了探究此類問題,設(shè)計(jì)了一次前瞻性研究,共納入冠脈旋磨患者137例,其中CTO病變組32例,非CTO病變組105例,結(jié)果提示:兩組患者冠脈旋磨術(shù)后心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)Ⅲ級(jí)比例比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)中并發(fā)癥和住院期間不良心腦血管事件發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。提示冠脈旋磨術(shù)在CTO介入治療中是安全有效的。在實(shí)踐過程中,合理選擇運(yùn)用各類手術(shù)器械、及時(shí)轉(zhuǎn)換手術(shù)方法策略是提高手術(shù)成功率減少不良事件發(fā)生的制勝法寶。

6 小結(jié)

就目前而言,冠脈CTO病變?cè)谠S多擁有熟練術(shù)者的心血管介入中心手術(shù)成功率已經(jīng)很高了,但由于我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展并不均衡,導(dǎo)致許多地區(qū)的醫(yī)院開通成功率并不高,因此CTO-PCI技術(shù)的普及推廣以及對(duì)術(shù)者規(guī)范專業(yè)的訓(xùn)練仍然十分必要。另外,由于介入技術(shù)的發(fā)展年限并不是很長(zhǎng),期待更多關(guān)于CTO-PCI預(yù)后研究及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。