程靜儀，孫易娜，章程鵬

湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061

抑郁癥是一種復發(fā)率高的神經(jīng)精神疾病，主要以情緒低落伴思維遲緩、活動能力減弱和認知功能損害等為主要臨床特征［1］。除情志活動異常外，約66%～93%的抑郁癥患者可伴發(fā)復雜且多部位的軀體化癥狀，如睡眠障礙、疲勞和慢性疼痛等［2-4］。目前，全世界約有3.5億人正在遭受抑郁癥的困擾，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢［5］。世界衛(wèi)生組織預計，到2030年抑郁癥將居全球疾病負擔的首位［6］，這將對國家公共衛(wèi)生和經(jīng)濟造成沉重負擔。中醫(yī)學并無抑郁癥之名，但根據(jù)其發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)可歸屬于“郁證”“臟躁”等范疇，近現(xiàn)代多按“郁證”診治。抑郁癥的發(fā)病原因和機制較為復雜，至今尚無科學定論，以臨床癥狀為重要依據(jù)的中醫(yī)辨病診斷模式在抑郁癥患者的早期診斷和治療方面具有獨特優(yōu)勢。

章程鵬教授通過總結(jié)古今文獻中有關(guān)抑郁癥的記載并結(jié)合多年臨床診療經(jīng)驗，認為抑郁癥屬奇經(jīng)、絡脈同病，以奇陽虧乏，形神失和為發(fā)病之本，以絡脈虛滯，心腦失養(yǎng)為病機關(guān)鍵。提出“通督安神”為抑郁癥的基本治療大法，以督脈為核心，注重奇絡同治、身心共調(diào)。本研究結(jié)合抑郁癥的基本病因病機、臨床癥狀和體征，在奇經(jīng)、絡脈理論指導下，探討運用“通督安神”針灸法治療抑郁癥的思路和方法。

1 奇經(jīng)、絡脈理論闡釋

1.1 奇經(jīng)理論奇經(jīng)指任、督、沖、帶等8條分布于十二正經(jīng)之間，別道奇行的經(jīng)脈?！峨y經(jīng)·二十八難》指出奇經(jīng)與正經(jīng)聯(lián)絡緊密，可如“深湖”一般通過統(tǒng)轄、調(diào)節(jié)并溢蓄十二正經(jīng)中的氣血以維持人體正常運轉(zhuǎn)。章程鵬教授認為奇經(jīng)八脈中督脈與抑郁癥的發(fā)病關(guān)系最為密切。督脈總督諸陽，起于腎中，主干沿背部中線循行上通于腦，與人體諸陽經(jīng)多次交會，統(tǒng)帥一身經(jīng)脈的陽氣，調(diào)節(jié)六陽經(jīng)的陽氣消長轉(zhuǎn)化。督脈起于少腹的分支“上貫心入喉”，是心臟與外界聯(lián)系溝通的重要路徑。腎為督脈經(jīng)氣之源，脊柱與腦為督脈經(jīng)氣之流經(jīng)的主要部位。督脈之陽氣蒸騰氣化腎中至陰之精，以督脈為通道，循脊柱上濟于腦，下溫心脈，并布散至全身臟腑經(jīng)絡。督脈功能正常發(fā)揮則五臟之氣血充盛，“心神”與“元神”得安。

1.2 絡脈理論絡脈是人體經(jīng)脈別出的分支，有立體的空間結(jié)構(gòu)，絡與絡之間共同構(gòu)成遍布周身的外（體表陽絡）-中（肌肉經(jīng)脈）-內(nèi)（臟腑陰絡）多層次網(wǎng)狀生命內(nèi)穩(wěn)系統(tǒng)，以維持機體正常功能［7］。督脈亦有絡脈，督絡為督脈主干及其支別發(fā)出的細小網(wǎng)狀分支，將督脈與筋脈肌肉、內(nèi)在臟腑及四肢百骸相連接?！端貑枴す强照撈份d：“督脈者……上入絡腦……入循絡膂腎……上貫心入喉”。在督絡的構(gòu)連下，督脈與臟腑形成了以督脈為核心，心、腦、腎相交的督-心-腦-腎軸，其間血脈相連、神明共主、經(jīng)絡相通［8］。同時，督絡自身具有緩運氣血、末端連通、面性彌散、雙向流動的功能特點［9］，為督脈經(jīng)氣布散、人體氣血運行、營衛(wèi)交會生化及營養(yǎng)代謝功能活動等提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。督脈陽氣充盛，督絡通暢則心-腦-腎軸平衡，人體精神情志活動正常。

1.3 奇經(jīng)與絡脈關(guān)系經(jīng)絡系統(tǒng)中，奇經(jīng)與絡脈聯(lián)系緊密，葉天士常以“奇絡”并稱。奇經(jīng)自身既有經(jīng)的特點，又兼?zhèn)浣j脈的屬性。裘沛然言：“奇經(jīng)八脈起著與十二經(jīng)脈同樣重要的主導作用，具有‘經(jīng)脈’的性質(zhì)，同時，也起著溝通、灌溉的作用，具有‘絡脈’的性質(zhì)?！保?0］結(jié)構(gòu)上，奇經(jīng)、絡脈與十二經(jīng)脈相互聯(lián)系，共同組成人體的經(jīng)絡系統(tǒng)。生理功能方面，奇經(jīng)主司全身氣血的滲蓄，絡脈起溝通經(jīng)脈，聯(lián)屬輸布氣血營衛(wèi)，交通內(nèi)外的作用。二者在病理上亦相互影響，《臨證指南醫(yī)案》指出許多疾病的治療皆因“奇經(jīng)中不司宣暢流通之義，醫(yī)不知絡脈治法”而難以見效。奇經(jīng)、絡脈從結(jié)構(gòu)到功能均關(guān)系密切，故臨床常見奇經(jīng)與絡脈同病。

2 抑郁癥發(fā)病的病因病機

2.1 奇陽虧乏，形神失和為發(fā)病之本《素問·生氣通天論篇》載：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枤庾鳛橐簧碇畾庵芯哂袦責?、推動特性的部分，是生命活動的動力所在，有著濡養(yǎng)筋與神的功能。《靈樞·行針》篇載：“多陽者多喜，多陰者多怒。”陽主動而發(fā)散，陰主靜而閉藏，陽氣充盛時可見性喜而好動，陽氣虧損可見精神萎頓、情緒低落，呈現(xiàn)一派陰象。鄭欽安《醫(yī)法圓通》中提到：“素秉陽衰……其人定見萎靡不振，氣短神衰，時多煩躁”。抑郁癥患者的陰陽盛衰變化主要表現(xiàn)為內(nèi)在陽氣不足，奇陽虧虛，督脈統(tǒng)率全身陽氣的能力減弱，陽氣無法布散周身，筋脈不得濡養(yǎng)而疼痛拘攣，五臟陽氣不充、腦髓失養(yǎng)則神志失常。有學者［11］采用壯灸神闕穴治療陽虛質(zhì)抑郁癥患者，總有效率達91.7%，試驗組總療效明顯優(yōu)于對照組，抑郁自評量表、副反應量表等評分改善明顯。另有研究［12］通過測試多維疲勞量表發(fā)現(xiàn)，我國抑郁癥患者的疲乏程度與抑郁病情嚴重性呈正相關(guān)。應用金匱腎氣丸可溫補腎陽，緩解抑郁癥患者疲勞感［13］。由此可見，奇陽虧乏，形神失和為抑郁癥發(fā)病之根本。

2.2 絡脈虛滯，心腦失養(yǎng)為病機關(guān)鍵絡脈是對經(jīng)脈中支橫別出、逐層細分部分的總稱，具有“行氣血而營陰陽”的作用。督絡功能的正常發(fā)揮有賴于督脈陽氣的溫養(yǎng)補充。當機體奇陽虛乏、督脈空虛時，絡脈亦失于榮養(yǎng)，不榮則痛，出現(xiàn)局部肢體麻木不仕或疼痛。同時，督絡分支細小而呈網(wǎng)狀分布，具有易滯、易瘀、易入難出的特點，《素問·舉痛論篇》載：“百病生于氣也……思則氣結(jié)”。抑郁癥患者常因情志不遂、思慮過度，阻滯人體氣機暢通。多種因素作用下，督絡中氣血虧少且流動緩慢，易郁而生熱，轉(zhuǎn)化為痰、瘀等病理產(chǎn)物，因虛而滯，如《醫(yī)林改錯》載：“血管無氣則必停留而瘀?！币环矫?，痰瘀互結(jié)伏于督絡，氣機升降出入紊亂致使津液輸布障礙，瘀血阻滯，痰瘀互結(jié)，不通而痛，如《血證論·瘀血》載：“瘀血存經(jīng)絡臟腑之間，則周身作痛。”［14］另一方面，心、腦以督脈為中介并通過督絡構(gòu)連，督絡虛滯則心、腦失于濡養(yǎng)，神明之樞機不暢而變生抑郁諸癥。

3 “通督安神”法奇絡同治、身心共調(diào)治療抑郁癥

3.1 “通督”以補虛通滯，改善軀體化癥狀《說文解字》載：“通，達也”，“通”字本義為通達，可引申為聯(lián)通而無阻塞之義。中醫(yī)理論認為人體以通為常，若失其通達則易發(fā)而為疾。其中“通”有兩重含義，一指精氣血津液的運行和代謝暢通，二指臟腑經(jīng)絡功能的正常發(fā)揮。故臨床常用通法疏調(diào)臟腑經(jīng)絡、氣血津液之滯郁壅停，以達到調(diào)和陰陽的目的?，F(xiàn)代醫(yī)家將通法歸為狹義及廣義兩類，狹義的通法和下法意義相近，是指以攻下等法通利二便，通滯祛邪；廣義的通法則并非單指某種治法，凡可疏通瘀滯，調(diào)暢氣血的療法均屬其范疇［15］。抑郁癥患者奇陽虧乏，絡脈因虛而滯，氣機不通，如張景岳所言：“凡人之氣血……少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！币艘浴巴ǘ健敝ㄊ柰ㄆ渲刑?、瘀等病理產(chǎn)物的壅滯，扶助督脈之陽，恢復機體“通”之常態(tài)。

3.1.1 補通督脈之陽氣：取大椎、身柱、神道、至陽、命門督脈主干循背行于正中，統(tǒng)帥一身經(jīng)脈的陽氣，調(diào)節(jié)全身氣血的運行。奇陽虧乏，形神失和為抑郁癥發(fā)病之根本，補通督脈可以起到溝通、激發(fā)陽氣，疏通經(jīng)脈，濡養(yǎng)筋、神的作用。大椎、身柱、神道、至陽、命門從上至下分布于脊柱頸段、胸段及腰段，均有補通督脈之效，共同施用可調(diào)督脈以平衡脊柱陰陽。大椎在人體頸部，與椎動脈相鄰，穴下神經(jīng)分布豐富，是陽脈會聚之處，《針灸申乙經(jīng)》將其稱作“三陽督脈之會”，針刺大椎可調(diào)節(jié)督脈之樞機，使六經(jīng)陽氣正常出入。有研究［16］表明，通過刺激大椎穴可影響相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞與表達水平，從而修復局部神經(jīng)元損傷，促進頸部血液循環(huán)?！端貑枴飧撈份d：“督脈氣所發(fā)者二十八穴……大椎以下至尻尾及傍十五穴，至骶下凡二十一節(jié)，脊椎法也”。“脊椎法”是“取脊中各椎”以確定督脈腧穴的方法，從“第一椎上陷者中”的大椎開始計數(shù)，身柱、神道、至陽三穴分別位于第三、五、七椎間。而在《周易》象數(shù)理論中，陰陽之數(shù)，陽稱之“九”，陰稱之“六”，奇數(shù)為陽，偶數(shù)為陰［17］。章程鵬教授據(jù)此取陽數(shù)之穴同用，以增進督脈通陽與扶陽之效。命門穴是一身陽氣的根源所在，為腎旁命門之氣在體表輸注與匯集的反應部位，通于腎氣，刺之可激發(fā)腎中所藏元陽。督脈之陽氣溫煦與推動的能力增強，則筋骨關(guān)節(jié)得濡潤而疼痛消，精神得濡養(yǎng)而情志調(diào)。

3.1.2 攻通督絡之瘀阻：取夾脊穴北齊醫(yī)家徐之才云：“通可去滯”，針對抑郁癥患者督絡虛滯的病機，取雙側(cè)夾脊穴配合刺絡放血拔罐法以通絡脈之滯。夾脊穴分布于脊柱兩側(cè)，為督脈主干及別支經(jīng)氣彌散的重要部位，也是督絡所在的核心區(qū)域。一方面，背部膂筋的分布與夾脊穴基本重合，張志聰言：“膂筋者，附于脊膂之筋?！保?8］膂筋為經(jīng)筋的一種，其功能的正常發(fā)揮與陽氣關(guān)系密切。而抑郁患者自身陽氣虧虛，膂筋無所養(yǎng)而不固，易出現(xiàn)拘攣疼痛、活動受限表現(xiàn)?！鹅`樞·經(jīng)筋》篇載：“燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸?！辈捎秒p手觸診法自上而下仔細感觸患者壓痛及產(chǎn)生筋結(jié)的部位，確定具體治療部位，針刺相應節(jié)段的夾脊穴，可達到松解粘連、攣縮的軟組織及解除膂筋攣急、疏通督絡的目的。有學者［19］發(fā)現(xiàn)，針刺肌筋膜結(jié)點有緩解局部肌肉緊張，促進軟組織血液循環(huán)與新陳代謝的作用。另一方面，夾脊穴是督絡氣血運行的關(guān)鍵部位，針刺可化解與疏通病理產(chǎn)物的郁結(jié)。若頑痰、瘀血等積聚凝結(jié)督絡日久，患者脈絡受阻征象較明顯，可循督脈及夾脊穴附近青紫瘀暗之瘀絡，以刺絡放血療法逐瀉瘀血，祛除督絡中痰瘀等有形之邪，起到暢通經(jīng)絡、加快機體自我恢復的作用。

3.2 “安神”以調(diào)養(yǎng)心腦之神明，安定暢達情志神志失常是抑郁癥發(fā)病的關(guān)鍵，而心、腦均與人體之“神”密不可分。心為一身神明之主，可藏神任物，腦則為“元神之府”，是生命要害所在。張錫純綜合心、腦特性提出“心腦共主神明”主張，言：“人之神明，原在心與腦兩處……心與腦，原徹上徹下，共為神明之府”。在人體中，腦之元神為體，心之識神為用，二者共同構(gòu)成神明之“樞”，主導人的生命活動［20］。故調(diào)抑郁癥患者心、腦以安其神，神得安則精神狀態(tài)可恢復正常。

3.2.1 安心神：取內(nèi)關(guān)、神門心主神明，《靈樞·邪客》篇載：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”作為五臟系統(tǒng)的核心，心有主宰人體生命活動和進行精神意識活動的功能。若七情太過或不及首先累及于心，心神受擾、神失所主則精神情志功能失常。故取心經(jīng)及心包經(jīng)穴位以寧心定志，恢復心主神明之職。神門為心經(jīng)原穴，《靈樞·九針十二原》篇載：“五臟有疾，當取之十二原”心病取神門有調(diào)節(jié)心神、補益心氣之用。耿躍華等［21］研究發(fā)現(xiàn)，應用磁刺激神門穴可降低腦電信號的混沌程度，具有鎮(zhèn)靜和改善腦部功能的作用。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡穴，通于陰維脈，《針灸申乙經(jīng)》載：“心惕惕不能動，失智，內(nèi)關(guān)主之。”心包是心之門戶，可代心受邪，故心經(jīng)病取內(nèi)關(guān)以祛邪氣、安心神。神門、內(nèi)關(guān)所在經(jīng)脈的臟腑互為表里，二者同調(diào)能益氣養(yǎng)心，使心有所主，神有所歸。有試驗［22］表明，針刺健康老年人的內(nèi)關(guān)、神門穴，可引起額葉、顳葉和其他腦區(qū)的激活，促進精神意識思維活動等認知功能的恢復。

3.2.2 安腦神：取百會、神庭、四神聰腦為“精明之府”，內(nèi)藏元神，是精神情志活動產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·海論》篇載“腦為髓之?！?，諸髓皆屬于腦。督脈亦作為“精髓上下之通道”上行頭部并入絡腦，若督脈空虛或不通，則髓海失養(yǎng)，元神不藏，出現(xiàn)意識思維及情志等腦功能異常表現(xiàn)［23］。故取百會、四神聰、神庭，針刺直達病所，即“腧穴所在，主治所及”。三穴均有益智安神之效，為治腦要穴，同用可改善抑郁、焦慮等精神癥狀［24］。百會乃“三陽五會”，為手足三陽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)與督脈之交會穴，居于頭巔頂部?！兜は畏ㄐ囊费园贂苤巍熬貌馓摗保{(diào)百脈而補諸陽，有升陽解郁之用。楊繼洲《針灸大成》中指出百會主要治療心胸煩悶、驚悸健忘、精神恍惚、心力虧失等神志相關(guān)疾病，又與腦髓相通，有安元神、定情志之用，是臨床治療抑郁的要穴。四神聰位于巔頂百會四周，兩者合用可增強振奮陽氣之效。神庭穴位于頭部，為神氣之聚散變化之地，能總調(diào)全身氣機［25］，開竅醒神、協(xié)調(diào)陰陽，與百會同用可通經(jīng)解郁以安腦之元神。

4 小結(jié)

抑郁癥作為心身疾病，是生理、心理和社會等綜合因素共同影響的結(jié)果［26-28］。中醫(yī)以臨床癥狀依據(jù)的辨病診斷模式在抑郁癥患者的早期診斷和治療方面具有優(yōu)勢。章程鵬教授根據(jù)古今文獻記載并結(jié)合多年臨床診療經(jīng)驗，認為抑郁癥屬奇經(jīng)、絡脈同病，以奇陽虧乏，形神失和為發(fā)病之本，絡脈虛滯，心腦失養(yǎng)為病機關(guān)鍵。針對抑郁癥病機特點提出“通督安神”針灸法，以督脈為核心著眼點，注重奇絡同治、身心共調(diào)。治療上“通督”與“安神”并舉，通督以補虛通滯，改善軀體化癥狀，安神以調(diào)養(yǎng)心腦之神明，安定暢達情志。二者合用可有效緩解患者心身癥狀，可為臨床治療抑郁癥提供新思路和新方法。