杜君慧，孟偉，王仁忠△

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014； 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250011

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻喉科常見病，屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。古代醫(yī)家在治療鼻鼽時注重辨證論治，臨床各有側(cè)重。當(dāng)代醫(yī)家根據(jù)其病因病機對本病辨證論治，亦有分期治療［1］，初期溫肺散寒、益氣固表，中期以扶正健脾益氣為主，后期以溫腎健脾固本為主。王仕忠教授［2］基于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中“陽氣和利，滿于心，出于鼻，為嚏”，主張將鼻鼽分為“陽氣虛”“陽氣郁”兩類，以和利陽氣法治療鼻鼽，為治療變應(yīng)性鼻炎提供了新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2020年9月至2020年12月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的變應(yīng)性鼻炎陽氣虛型或陽氣郁型患者21例作為治療組，其中男8例，女13例；平均年齡（33.71±11.93）歲；健康組選取10名正常人群作對照，其中男5例，女5例，平均年齡（35.20±12.11）歲。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（AF/SC-08/03.0）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》［3］制定，1）癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個或以上，每天癥狀持續(xù)或累計在1 h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；癥狀發(fā)作呈常年性；2）體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；3）變應(yīng)原測試：至少1種變應(yīng)原皮膚點刺試驗和/或血清特異性IgE陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)耳鼻喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］及《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》［5］中的相關(guān)內(nèi)容制定。1）病史：有過敏史或家族史；2）主癥：至少具有以下2個癥狀：發(fā)作性鼻癢，鼻塞，清涕量多，噴嚏連作，具有突然發(fā)作和反復(fù)發(fā)作的特點；3）次癥：陽氣虛，自汗、氣短、語聲低怯、惡風(fēng)怕冷、面色蒼白，至少具備2項；陽氣郁，口鼻干燥，咽癢，煩熱口渴，至少具備2項；4）局部檢查：發(fā)作期鼻黏膜腫脹，呈蒼白、灰白或淺藍色。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）明確診斷為變應(yīng)性鼻炎，符合中醫(yī)陽氣虛型或陽氣郁型證候；2）自愿接受本研究，并簽署知情同意書。

1.4 治療方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，對陽氣虛型與陽氣郁型分別治療，具體如下。

1.4.1 陽氣虛型口服自擬中藥益肺調(diào)血湯，藥物組成：當(dāng)歸15 g，甘草3 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)9 g，蜜麻黃9 g，桂枝9 g，白芍15 g，細(xì)辛3 g，干姜9 g，清半夏9 g，蟬蛻12 g，炒蒺藜15 g，紫草12 g，墨旱蓮12 g，川芎12 g，地龍12 g，水煎400 mL，分早晚飯后溫服，每日1劑。

1.4.2 陽氣郁型口服自擬清熱通陽湯，藥物組成：肉桂6 g，細(xì)辛3 g，地龍12 g，澤瀉12 g，紫草15 g，牡丹皮15 g，生地黃15 g，黃柏6 g，炙黃芪9 g，葛根15 g，甘草3 g，烏梅15 g，赤芍15 g，水煎400 mL，分早晚飯后溫服，每日1劑。

1.5 觀察指標(biāo)利用MSD電化學(xué)發(fā)光技術(shù)檢測治療前后患者及正常人群鼻腔分泌物與鼻腔灌洗液中白細(xì)胞介素5（interleukin-1，IL-5）水平。疾病發(fā)作期及癥狀消失2～3周內(nèi)分別進行2次鼻腔灌洗取樣，正常人群僅取樣1次。鼻腔灌洗前，先將0.9%生理鹽水加熱到37 ℃，以免灌洗過程中引起不適。準(zhǔn)備灌洗：用16FR雙腔硅膠導(dǎo)尿管，在保持氣囊完好的同時，將導(dǎo)尿管的頂端即氣囊遠(yuǎn)端剪掉；準(zhǔn)備10 mL注射器、 20mL側(cè)孔注射器和15 mL離心管。囑患者擤鼻，清理鼻腔，然后用改良的Greiff和Gruenberg法進行鼻腔灌洗［6-7］。受試者處于書寫姿勢，將約1.5 cm的導(dǎo)管插入鼻腔，將其固定在適當(dāng)位置，用側(cè)孔注射器充好氣囊，氣囊充至輕拔導(dǎo)尿管不脫落，且患者無不適感為度。用注射器從引流腔注入5 mL預(yù)熱的0.9%生理鹽水，在貼近鼻腔位置，用夾閉器夾閉導(dǎo)尿管，以防灌洗液流出，5 min后取下夾閉器，將生理鹽水和黏液的混合物回收到15 mL離心管中，然后氣囊放氣，在另一鼻孔重復(fù)同一過程。灌洗液經(jīng)雙層紗布過濾去除黏蛋白，濾液以800 g，離心半徑10 cm，2000 r/min離心10 min，上清液等分（1.0 mL）分裝在于-80℃下冷凍保存，待測［8］。檢測過程由上海優(yōu)寧維生物科技股份有限公司協(xié)助完成。檢測試劑及儀器均由美國MSD公司提供。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前治療組患者鼻腔分泌物中IL-5水平為（2.18±1.76）pg/mL，高于健康人群的（0.22±0.37）pg/mL（P＜0.05）；治療后治療組患者鼻腔灌洗液中IL-5水平為（0.85±1.40）pg/mL，低于治療前（P＜0.05），高于健康人群，但與健康人群比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎是以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，嗜酸性粒細(xì)胞水平往往與變應(yīng)性鼻炎嚴(yán)重程度有關(guān)［9］。而白細(xì)胞介素的主要功能為免疫反應(yīng)的表達和調(diào)節(jié)。其中，IL-5被認(rèn)為是嗜酸性粒細(xì)胞最有效的激活劑［10］，其能抑制或延遲嗜酸性粒細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞在組織中聚集［11］；也是嗜酸性粒細(xì)胞活化、成熟、趨化必不可少的細(xì)胞因子，能促進嗜酸性粒細(xì)胞的活化、增殖、分化，有較強的趨化活性。因此，本研究通過觀察IL-5含量，反映嗜酸性粒細(xì)胞活性，進而反映變應(yīng)性鼻炎的嚴(yán)重程度。

3.1 心肺與鼻鼽變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。《劉河間醫(yī)學(xué)六書》中提到：“鼽者，鼻出清涕也。”《證治要訣》載：“清涕者，腦冷肺寒所致也?！北趋躁嚢l(fā)性鼻奇癢、噴嚏頻作、大量清水涕為特點，伴有鼻塞、目癢等，分常年性和季節(jié)性兩類，其病因為正虛，風(fēng)邪乘虛而入。主要病機為肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足、肺經(jīng)伏熱等，本研究探討肺氣虛寒者?！端貑枴の宀貏e論篇》載：“五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也。”故從心肺同調(diào)角度防治鼻鼽。

3.2 心肺有病，而鼻為之不利

3.2.1 心與鼻心主神明，心藏神?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》載：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也?！比梭w一切正常的生理活動都有賴于心的正常生理功能。此外，《四圣心源·鼻口根原》載：“而口鼻之司臭味，非第脾肺之能也，其權(quán)實由心……鼻之知五臭者，心也?！薄镀⑽刚摗の迮K之氣交變論》載：“心主五臭，舍于鼻?！?/p>

《素問玄機原病式》中有“鼻為肺竅，癢為火化”“心火邪熱……發(fā)于鼻而癢，則嚏也”的論述?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈份d：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”江雅宜等［12］基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“心陽部表”理論，提出了臨床治療鼻鼽應(yīng)注重心陽部表功能的發(fā)揮?？梢?，鼻正常生理功能的發(fā)揮，離不開心之“大主”的作用；鼻鼽的發(fā)病與治療，與“心”有密切關(guān)系，可從心論治。

3.2.2 肺與鼻肺主氣司呼吸，在竅為鼻。鼻與外界相通，是外感邪氣的第一道屏障。肺主氣，主宣降，布疏衛(wèi)氣，肺氣衛(wèi)外，固護機體；肺失宣肅，或肺氣虛等，可致肺衛(wèi)功能失常，影響鼻的功能，出現(xiàn)鼻塞等癥狀。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》載：“西方白色，入通于肺，開竅于鼻?！狈沃餍?，維持了呼吸活動的正常?！端貑枴の宀貏e論篇》載：“五氣入鼻，藏于心肺?！闭f明鼻與心肺共同完成了呼吸運動。張雨璇等［13］利用紅外熱成像技術(shù)，進一步驗證了“肺開竅于鼻”的正確性；秦慧娟等［14］研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)系肺-鼻之間的物質(zhì)與黏膜免疫有一定聯(lián)系，從而證實“肺開竅于鼻”有其共同的物質(zhì)基礎(chǔ)。

鼻為血液聚集之處，為多氣多血之竅，肺在竅為鼻。肺主氣，心主血，心肺、氣血有病，能夠直觀反映在鼻的功能上；同樣，鼻部疾病，從心肺論治均能獲效。各醫(yī)家治療鼻部疾病也多從肺入手。如潘虹［15］注重心肺同治、氣血雙調(diào)治療鼻?。恍鞐畹龋?6］在肺心同治、補肺益氣的同時兼活血通竅，以補氣溫陽藥及辛散宣發(fā)藥為主；李茜［17］應(yīng)用“肺心同治”法治療變應(yīng)性鼻炎。王仕忠教授［18］認(rèn)為，鼻病的治療要從宗氣-心肺-氣血入手。

3.2.3 心與肺心主血，肺主氣，心與肺的關(guān)系即氣與血的關(guān)系。氣為血之帥，血為氣之母，氣能行血，血能載氣。氣的疾病，如氣虛、氣機失常，體現(xiàn)在肺如肺氣虛、肺失宣肅，血液運行不暢，導(dǎo)致心血瘀阻，表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛等；同樣，血的疾病如血虛、血瘀，體現(xiàn)在心表現(xiàn)為心氣虛、心脈瘀阻等，可影響氣的運行，進而影響肺之宣肅；另外，“呼出心與肺”，可見心與肺在呼吸運動方面相互聯(lián)系、相互促進。因此，心與肺在生理功能與病理狀態(tài)方面緊密聯(lián)系。

3.3 宗氣與鼻《四圣心源》載：“宗氣在胸，衛(wèi)陽之本，貫心肺而行呼吸，出入鼻竅者也”“肺竅于鼻，宗氣之所出入?！弊跉獾漠a(chǎn)生，一部分來源于肺吸入的自然界清氣，而鼻為肺之竅，是氣進出人體的通路，所以宗氣的產(chǎn)生與鼻關(guān)系密切；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“肺司呼吸，人之所共知。而謂肺之所以能呼吸者，實賴胸中大氣。”胸中大氣即指宗氣?！夺t(yī)貫》載：“宗氣積于胸中?！焙粑\動的正常運行，有賴于宗氣的調(diào)節(jié)，肺與鼻的正常功能活動有賴于宗氣。《證治準(zhǔn)繩》載：“其宗氣通于鼻而為臭。”即宗氣與鼻相通，令鼻能聞香臭。

3.4 心肺與宗氣宗氣主要由經(jīng)脾胃化生的水谷之氣和由肺吸入的自然界清氣構(gòu)成。肺為氣之主，心為五臟六腑之大主?！夺t(yī)貫》載：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸?！奔囱宰跉鈪R聚于胸中，向上走息道，循喉嚨推動完成肺的呼吸運動，另外還灌注心脈以運行氣血，有推動心臟搏動、調(diào)節(jié)心律和心率等功能，即宗氣是心肺相關(guān)的功能基礎(chǔ)。

宗氣又分為營衛(wèi)之氣［19］，《難經(jīng)·三十二難》載：“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)?！毙闹魃裰九c血脈，血為榮；肺主氣，氣為衛(wèi)；所以心肺相關(guān)的實質(zhì)是神與氣、氣與血、營與衛(wèi)的密切聯(lián)系。心肺功能正常發(fā)揮有賴于宗氣的推動，另一方面，宗氣的產(chǎn)生也離不開心肺正常功能的發(fā)揮。江雅宜等［12］認(rèn)為，嚏從鼻出，天氣不入，心不部表，宗氣隨之而上出鼻，鼻不知臭，日久可發(fā)為鼻鼽；心不部表，皮毛失養(yǎng)，肺陽不足，氣化失職，統(tǒng)攝失司，亦可發(fā)為鼻鼽。由此，心肺、宗氣、鼻三者緊密聯(lián)系。

本研究結(jié)果顯示，變應(yīng)性鼻炎患者治療前鼻腔灌洗液中IL-5水平高于治療后及正常人群；變應(yīng)性鼻炎患者癥狀消失后，其鼻腔灌洗液中IL-5水平與正常人無明顯差異。說明運用和利陽氣法治療變應(yīng)性鼻炎，對于降低IL-5水平，減輕變應(yīng)性鼻炎患者不適，改善其生活質(zhì)量有良好效果。