賴楚楚，唐愛華，陳文輝，李雙蕾，張曉婷，董麗萍，周燁鑫

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 南寧 530023

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥（diabetic osteoporosis，DOP）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）并發(fā)骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損及骨脆性增加后易于骨折的疾?。?］。全國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，至2017年，我國成年人中DM患者約為1.298億，其患病率達12.8%，男性多于女性［2］。骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為DM患者的重要并發(fā)癥之一。DOP屬繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，不同于原發(fā)性骨質(zhì)疏松，因骨代謝形成受高血糖、胰島素、雌激素水平等影響，使得骨吸收與骨形成之間失去平衡，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松［3］。DOP屬中醫(yī)學(xué)“筋痿”“骨痹”“骨枯”等范疇?，F(xiàn)代對“少火生氣”的釋義中，“少火”可理解為溫補類藥與人體陽氣，“微補”即用溫和類藥培補人體臟腑之陽氣，起固精充骨作用。

1 “少火生氣”理論淺析

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》載：“……壯火之氣衰，少火之氣壯……壯火散氣，少火生氣?！币庵溉梭w之元氣與藥物及飲食之間相互作用的關(guān)系，即少火之品補養(yǎng)元氣，反之，壯火之品消耗元氣［4］。章虛谷提到：“必使陰陽和平，方無病患……是故壯火則散氣，少火則生氣，用氣味以調(diào)之者……。”［5］馬蒔對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“少火”的解釋為：“氣味之溫者……用少火之品，則吾人之氣，漸爾生旺而益壯矣，如用參歸之類，而氣血漸旺者是也……此少火所以能生吾人之氣也?！保?］把“氣”分為藥物之氣與人體之氣，少火則對應(yīng)藥物氣味中的和緩之品，如當(dāng)歸、人參之類，能補益人身之氣，而純陽辛熱峻烈之品，如烏頭、附子之類，消散精氣者，稱為壯火。后代醫(yī)家對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“少火”有不同的見解，或?qū)ⅰ盎稹迸c陽氣相稱，如王冰曰：“……少火滋氣，故云氣食少火……以少火益氣，故氣得少火則生，人之陽氣，壯少亦然?！睂⒋吮茸骺勺饔糜谌梭w之陽氣，進一步擴展了“少火”含義［7］。也有醫(yī)家將少火詮釋為人體的生理之火，少火之平故生氣焉，壯火之亢則傷氣，如張介賓曰：“火，天地之陽氣也……故萬物之生，皆由陽氣。但陽和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過則氣反衰，火和平則氣乃壯……少則壯，壯則衰……不特專言氣味者?！保?］《說文解字》對“少”的解釋為：“不多也。從小丿聲。書沼切?！保?］“少”有“微”之意?！吧倩稹笨衫斫鉃闇匮a類藥食氣味，或為生理之火與陽氣，“微補”可理解為用溫藥補陽氣與人體之臟腑。

2 中醫(yī)學(xué)對“少火生氣”與DOP的認識

中醫(yī)古籍中并無DOP特定名詞相關(guān)記載，現(xiàn)代將其歸于“筋痿”“骨痹”等證?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》載：“腎不生，則髓不能滿?！比裟I精虧耗，則髓虧無以充骨，骨骼失養(yǎng)，骨骼疾病便隨之而起。骨痹可并發(fā)于消渴，陰津虧耗、燥熱偏盛為消渴的主要病因病機，體內(nèi)陰液虧耗，最終損及肝、脾、腎三臟，腎主先天，若腎精虧耗，髓無以生，不能營養(yǎng)身體骨骼可致骨痹。有學(xué)者指出DOP病位在骨骼，與肝脾腎有關(guān)，本在腎虧、脾虛及肝腎不足，同時與痰濁瘀血相關(guān)，DOP的病因病機責(zé)之脾失運化，故生化乏源，腎虛髓虧、肝血虧虛而失于濡養(yǎng)，痰濁瘀血耗損人體之正氣。有學(xué)者在總結(jié)古代醫(yī)書及現(xiàn)代研究得出DOP也多責(zé)之于肝脾腎，治療主要以補益肝脾腎為主［10-11］。后代醫(yī)家將“少火”闡釋為“陽氣”，陽氣是人體生命活動中維持生命存在的一種氣。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！睆埦霸涝唬骸胺簿?，皆為陽氣……陽強則壽，陽衰則夭?！保?2］陽氣為人生命之本，得之則精血旺，失之則亡。DOP主要為髓減骨消，致骨脆性增加，需用溫補之藥培補虛衰之元氣，若使用的藥物太過峻烈，則可能致“壯火食氣”，最終損傷人體之精氣。少火同樣可釋義為生理之火，火是維持人體生命活動的陽氣，具有推動臟腑氣化之用，陽氣充則陰精固，少火溫煦肝腎等臟腑，推動腎精、腎氣，腎主骨，腎髓充盈則骨堅。DOP病位在骨骼，而責(zé)之肝脾腎，若充分發(fā)揮溫補陽氣及肝脾腎相關(guān)之臟腑，則可達到髓滿骨堅之作用。

3 “少火生氣”與DOP的治療

DM屬中醫(yī)“消渴”范疇，DOP即是消渴并發(fā)骨痹、骨痿等，張景岳曰：“凡治消之法……為實火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止，若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上、中、下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)?！敝赋鱿实幕局畏慈嵒鹋c補腎［12］?！夺t(yī)學(xué)正傳》載：“……氣食少火者，言元氣見助于少火也……少火生氣謂滋生元氣……少則滋助乎真陰，壯則燒灼乎元氣……故壯火衰而少火復(fù)生，是以陰陽調(diào)和?！保?3］若消渴并發(fā)骨痹，陰虛津虧，耗傷腎氣，治療以少火微補腎陽，使得陰平陽秘，腎氣得以恢復(fù)，骨髓得以充養(yǎng)。肝主筋，束節(jié)絡(luò)骨，為一身關(guān)節(jié)樞紐；脾主肉，骨肉相肉，氣血生化之源，肝脾與骨痹密切相關(guān)，故而在微補腎氣的同時，兼補肝脾。程林在《圣濟總錄》［14］里治療骨痹多以補腎為基礎(chǔ)，如古籍中提到的肉蓯蓉丸、鹿茸天麻丸等方藥，均有許多補腎精類中藥，且均以補腎為目的組方。“少火生氣”之名方腎氣丸，有“陰中求陽”之意，許多補腎方藥均在此基礎(chǔ)上加減。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的深入研究，溫補陽氣與肝脾腎相關(guān)臟腑在DOP的治療中得到更加廣泛的運用。劉永進等［15］對補腎壯骨法治療DOP療效進行Meta分析，研究中納入地黃、淫羊藿、骨碎補等常用的補腎壯骨類中藥，得出補腎壯骨法較常規(guī)使用補鈣劑治療，有明顯的臨床效果。寧偉等［16］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探究六味地黃丸治療DOP的分子作用機制，發(fā)現(xiàn)其主要通過多種生物學(xué)過程及以VEGF信號通路為主的多種途徑發(fā)揮治療骨質(zhì)疏松合并DM的作用，VEGF信號通路可對內(nèi)皮細胞及血管發(fā)生作用進而促進骨發(fā)育［17-18］。在調(diào)補肝脾方面，蘇風(fēng)兵［19］將DOP分為脾胃氣虛組及肝腎不足組，對照組采用活性維生素D、鈣劑及降鈣素，試驗組在此基礎(chǔ)上辨證使用中藥治療，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療可改善患者癥狀及骨密度、血鈣等相關(guān)代謝指標(biāo)。在使用溫陽法治療DOP方面，曲震［20］使用西藥與西藥聯(lián)合中醫(yī)溫陽益氣活血法治療DOP，西藥主要使用阿法骨化醇、鈣爾奇、密鈣息，中藥制劑用骨疏康顆粒劑，通過血鈣、尿Ca/Cr、骨密度等指標(biāo)評估治療效果，發(fā)現(xiàn)西藥聯(lián)合中醫(yī)溫陽益氣活血法各指標(biāo)改善明顯。姚新苗教授認為“治痿獨取陽明”，腎與脾各為先后天之本，與氣血運行息息相關(guān)，治療需顧護脾腎，其創(chuàng)立的“益骨湯”通過補腎健脾活血法治療DOP能明顯緩解癥狀［21］。單味中藥亦有治療DOP的作用，淫羊藿可溫補腎陽，亦可強筋壯骨?！侗静菥V目》載：“生精補髓，養(yǎng)血益陽，強筋健骨，治一切虛損……?！保?2］研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷能促進成骨細胞的成骨活性，提高細胞自噬，并且有可能改善骨微結(jié)構(gòu)［23］。張昆［24］發(fā)現(xiàn)，對比胰島素和鈣劑聯(lián)合治療DOP，淫羊藿后能有效緩解DOP導(dǎo)致的疼痛，胰島素與淫羊藿聯(lián)合使用能有效緩解患者腎虛癥狀。胰島素具有養(yǎng)陰作用，淫羊藿與胰島素合用則陰得陽助，即“少火生氣”之意，具有共同滋補腎陰腎陽之作用。

4 討論

DOP主要由胰島素缺乏、微血管病變、炎癥反應(yīng)等所致［11］。癥狀主要表現(xiàn)為骨痛、肌無力或者骨折。而主要通過行X線檢查或BMD測定，而DOP的治療藥物主要有鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽、降鈣素類、性激素替代治療等。“少火生氣”理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后代醫(yī)家從藥物性味、陽氣、生理之火等不同角度對此有廣泛理解。現(xiàn)代醫(yī)家也從理論出發(fā)探討其對于不同疾病的治療，如兒童難治性腎病綜合征、腫瘤外治、心血管、兒科疾病等［25-28］。目前利用少火之品“微補”陽氣及肝脾腎相關(guān)臟腑，從而起到補益人身之氣血，調(diào)補臟腑陰陽，固精充骨之作用。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代學(xué)者通過數(shù)據(jù)挖掘等多種手段對其進行更深入的分析，進一步證實了其有效作用［29-30］，而運用中醫(yī)經(jīng)典理論探討DOP的病因病機及診療，具有臨床指導(dǎo)意義。