許珍珍 方華

【摘要】俯臥位通氣目前在ICU應(yīng)用廣泛，特別是在近期COVID-19流行期間，其對(duì)肺損傷帶來(lái)的益處被廣泛認(rèn)可[1]。本文對(duì)俯臥位通氣治療嚴(yán)重呼吸衰竭患者的病理生理機(jī)制、適應(yīng)癥及并發(fā)癥、應(yīng)用現(xiàn)狀、面臨的挑戰(zhàn)及護(hù)理要點(diǎn)等進(jìn)行闡述，以期為臨床護(hù)理提供可靠依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】俯臥位通氣；嚴(yán)重呼吸衰竭；急性呼吸窘迫綜合征；氣道相關(guān)并發(fā)癥；規(guī)范化；護(hù)理

Application and nursing points of prone position ventilation

XU Zhenzhen， FANG Hua

Laizhou Peoples Hospital， Laizhou， Shandong 261400， China

【Abstract】Prone position ventilation （PPV） is currently widely used in ICU，especially during the recent COVID-19 pandemic，and its benefits for lung injury have been recognized widely[1].This article elaborates on the pathological and physiological mechanisms，indications and complications，current application status，faced challenges and nursing points of PPV in the treatment of severe respiratory failure patients，in order to provide reliable basis for clinical nursing.

【Key Words】Prone position ventilation； Severe respiratory failure； Acute respiratory distress syndrome； Airway related complications； Standardization； Nursing

自俯臥位通氣概念首次提出[2]至今近50年的時(shí)間里，其因有效改善肺部背側(cè)通氣及換氣，減少肺損傷等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用，隨后在許多研究中證實(shí)了俯臥位對(duì)改善急性低氧性呼吸衰竭患者氧和的意義[3]。特別是在近期COVID-19流行期間，其對(duì)肺損傷帶來(lái)的益處被廣泛認(rèn)可[1]。然而人們享受俯臥位通氣帶來(lái)益處的同時(shí)，亦不能低估其不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本文就俯臥位通氣技術(shù)的機(jī)制、適應(yīng)范圍、并發(fā)癥、時(shí)間選擇及護(hù)理要點(diǎn)等方面進(jìn)行闡述，為其臨床護(hù)理提供可靠依據(jù)。

1.俯臥位機(jī)制

1.1促進(jìn)肺泡塌陷的復(fù)張

臨床常見的肺損傷疾?。ˋRDS、ALI等），主要病理改變?yōu)樾獾篱]阻、肺泡塌陷（重力依賴區(qū)域）及肺泡通氣過(guò)度（非重力依賴區(qū)域）。俯臥位通氣可促使背側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，同時(shí)降低腹側(cè)胸腔內(nèi)壓力，使全肺通氣更均一，在保證維持腹側(cè)肺泡開放的基礎(chǔ)上，能促使背側(cè)肺泡重新開放。肺內(nèi)血流重新分布后，通氣血流比明顯改善，進(jìn)而改善氧和。

1.2利于痰液引流

肺損傷患者通常自主咳痰能力不足，同期ICU機(jī)械通氣患者通常應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及相關(guān)肌松藥物，更加重了患者深部痰液的難以咳出，從而引發(fā)肺不張，加重肺炎。而俯臥位時(shí)，由于重力作用，可促進(jìn)肺部背側(cè)細(xì)小支氣管內(nèi)的分泌物流向腹側(cè)主支氣管，這樣可促使痰液引流更加充分。大量研究證實(shí)，ICU俯臥位通氣可顯著減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，縮短氣管插管時(shí)間，降低ARDS的死亡率。

1.3改善循環(huán)系統(tǒng)

俯臥位通氣可促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張，改善通氣血流比，改善氧和，從而降低肺動(dòng)脈壓力，降低右心室后負(fù)荷。另外，隨著腹腔內(nèi)負(fù)壓升高，回心血量增加，可增加心臟前負(fù)荷及左心室后負(fù)荷，改善左室收縮功能。通過(guò)上述機(jī)制，俯臥位通氣可增加患者心輸出量，改善心功能，使血流動(dòng)力學(xué)更趨于穩(wěn)定。

2.俯臥位通氣的適應(yīng)范圍及并發(fā)癥

俯臥位通氣操作便利，不需要依賴復(fù)雜設(shè)備，適用于嚴(yán)重ARDS及難治性低氧血癥的患者，特別是在疾病初期（發(fā)生呼吸衰竭48h內(nèi)），能有效改善通氣，糾正低氧血癥。研究表明[4]，俯臥位通氣適用年齡跨度大，對(duì)于3個(gè)月大嬰兒至高齡ARDS患者均適用。同時(shí)，其對(duì)疾病適用范圍亦大，不僅適用于急性呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷等疾病，對(duì)于因重癥胰腺炎、心力衰竭、膿毒癥、嚴(yán)重藥物中毒等引起的低氧血癥，同樣適用[5]。

盡管俯臥位通氣可改善肺損傷，降低ARDS死亡率，臨床實(shí)施起來(lái)也可見一些不良事件的發(fā)生[6]，如管路滑脫、氣道堵塞、面部水腫、皮膚壓瘡等。然而，大量臨床研究已證實(shí)，在意外脫管、氣管內(nèi)阻塞方面，通過(guò)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)及合作，部分意外是可以避免的。

3.俯臥位通氣的時(shí)間選擇

3.1俯臥位通氣開始時(shí)間

隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)俯臥位通氣的深入研究，臨床已經(jīng)證實(shí)任何原因的嚴(yán)重呼吸衰竭均可從俯臥位中獲益。因此，一種觀點(diǎn)認(rèn)為，為達(dá)到最佳治療效果，一旦患者被診斷為ARDS、肺損傷或嚴(yán)重呼吸衰竭，排除禁忌證后，應(yīng)立即進(jìn)行俯臥位通氣治療；另一種觀點(diǎn)指出，患者氧合指數(shù)<200mmHg，已合理應(yīng)用機(jī)械輔助通氣，經(jīng)治療后患者吸氧濃度仍不能降至60%以下，應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣治療。

3.2俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間

在ARDS的治療指南及國(guó)外相關(guān)研究中指出，患者病情受益程度與接受俯臥位治療時(shí)間成正相關(guān)。因此臨床部分醫(yī)師建議持續(xù)俯臥位，直到患者氣體交換、呼吸力學(xué)等得到明顯改善。國(guó)內(nèi)關(guān)于俯臥位通氣的Mate分析顯示[7]，每日俯臥位時(shí)間持續(xù)12h及以上，可明顯降低嚴(yán)重低氧血癥患者30d死亡率。2020年一項(xiàng)前瞻性生理學(xué)研究建議[8]，ARDS患者應(yīng)持續(xù)24h俯臥位通氣，若效果不佳或氧合指數(shù)仍<150mmHg，則需在24h基礎(chǔ)上適當(dāng)延長(zhǎng)俯臥位通氣時(shí)間，經(jīng)上述操作后，若患者氧合指數(shù)仍<150mmHg，則需要進(jìn)行再一輪至少24h俯臥位通氣治療。

3.3俯臥位通氣最佳體位變更時(shí)間點(diǎn)

國(guó)內(nèi)外目前對(duì)俯臥位體位變更時(shí)間尚未達(dá)成共識(shí)，部分醫(yī)師主張以患者對(duì)俯臥位的耐受程度及臨床改善肺通氣的療效來(lái)變更頻率，也有醫(yī)師提出俯臥位通氣變更頻率取決于嚴(yán)重呼吸衰竭患者病理生理機(jī)制的不同，如內(nèi)源性ARDS患者，其依賴俯臥位通氣時(shí)間較長(zhǎng)，更換頻率較小，而外源性肺損傷患者，俯臥位通氣治療的療效通常比較顯著，持續(xù)時(shí)間較短，因此需要更頻繁的體位更換。國(guó)內(nèi)對(duì)俯臥位通氣集束化護(hù)理研究發(fā)現(xiàn)，每日3次俯臥位通氣，每次持續(xù)時(shí)間2h，可顯著降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

4.俯臥位通氣的護(hù)理要點(diǎn)

4.1操作前評(píng)估

嚴(yán)格排除禁忌證后，評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)情況、生命體征是否穩(wěn)定，確保人工氣道及其他各管道在位通暢，檢查患者易受壓部位皮膚情況，評(píng)估是否需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及胃腸減壓等情況，確保遵醫(yī)囑執(zhí)行。

4.2實(shí)施方法

由1名有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師擔(dān)任總指揮，站于患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)頭部安置、指揮人工氣道并發(fā)號(hào)指令。患者頸肩兩側(cè)各安排1名護(hù)士，負(fù)責(zé)中心靜脈導(dǎo)管、胸腔引流管等。另外，患者臀部?jī)蓚?cè)各安排1名護(hù)士，負(fù)責(zé)腹腔引流管、尿管、股靜脈置管等管路的安全。實(shí)施俯臥位時(shí)，由患者頭側(cè)醫(yī)師發(fā)號(hào)指令，5人同時(shí)將患者托起，移向病床一側(cè)，確認(rèn)患者及管路安全后，聽指令將患者向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)為90°側(cè)臥位，繼而行180°翻轉(zhuǎn)至俯臥位。將患者頭部墊高，偏向一側(cè)，頭下墊護(hù)理墊及減壓枕，保證面部懸空預(yù)防壓瘡水腫。接著整理各管路，確保管路通暢在位，擺放各肢體處于功能位。

4.3注意事項(xiàng)

有創(chuàng)機(jī)械通氣患者建議深鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分-4～-5分；實(shí)施操作前2h暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，操作過(guò)程避免腹部受壓，減少食物反流誤吸的可能；頭側(cè)需2h翻轉(zhuǎn)1次，避免管路打折及脫出，及時(shí)吸凈呼吸道及口咽部分泌物；操作過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治?，關(guān)注各項(xiàng)生命體征，及時(shí)評(píng)估療效；臨床實(shí)施過(guò)程中容易忽視壓力性損傷的發(fā)生，應(yīng)在患者受壓部位貼上減壓輔料，經(jīng)常小范圍挪動(dòng)患者，盡量避免壓瘡及水腫的發(fā)生；俯臥位通氣結(jié)束后應(yīng)及時(shí)整理各管路，保證各引流管通暢，無(wú)扭曲、移位、脫出等，并及時(shí)清潔患者身體皮膚。

5.俯臥位通氣技術(shù)面臨的挑戰(zhàn)

5.1經(jīng)驗(yàn)缺乏

俯臥位通氣雖然操作簡(jiǎn)單，成本低，但對(duì)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)、配合度要求高，依賴于足夠的醫(yī)護(hù)人力資源及熟練的團(tuán)隊(duì)操作。目前，國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)療資源分布不平衡，致使臨床俯臥位通氣缺乏系統(tǒng)管理及規(guī)范化流程，表現(xiàn)在具體的操作流程上，無(wú)法達(dá)到一個(gè)規(guī)范的、優(yōu)化的統(tǒng)一方案，沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的流程就會(huì)使臨床操作出現(xiàn)多樣化與復(fù)雜化，加重了操作的難度，也會(huì)增加患者并發(fā)癥，這是我們需要改進(jìn)、優(yōu)化的地方。

5.2護(hù)理層面

針對(duì)俯臥位通氣技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有?？苹o(hù)理培訓(xùn)，操作多傾向于仰臥位壓瘡的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理，而這種經(jīng)驗(yàn)式的護(hù)理又依賴于護(hù)理人員的不同層次、責(zé)任心及專業(yè)度等，這就需要加強(qiáng)對(duì)俯臥位通氣護(hù)理的研究，如俯臥位通氣脫管風(fēng)險(xiǎn)、患者俯臥位姿勢(shì)舒適度及依從性、壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理等，而不是僅限于俯臥位通氣的臨床療效研究，因?yàn)榕R床療效的好壞是建立在優(yōu)質(zhì)護(hù)理基礎(chǔ)上的，這一點(diǎn)在ICU病房更能得到體現(xiàn)。

5.3并發(fā)癥方面

ICU患者本身病情較重，加之俯臥位通氣搬動(dòng)、轉(zhuǎn)換患者體位易導(dǎo)致呼吸機(jī)管路或其他裝置移位、患者嘔吐、氣管插管脫管、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，其中，壓力性損傷的發(fā)生率較高，尤其是在缺乏熟練的操作和精細(xì)的護(hù)理情況下，會(huì)提高壓瘡的發(fā)生概率，從而加重患者病情，甚至還會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛問(wèn)題。基于此，更需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，有研究表明，經(jīng)驗(yàn)豐富、訓(xùn)練有素的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在對(duì)ECMO患者進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)，僅報(bào)道了輕微的并發(fā)癥。

6.展望

俯臥位通氣是一種簡(jiǎn)便、易行的肺保護(hù)性通氣策略，目前，國(guó)內(nèi)俯臥位通氣治療依從性不高，其操作流程缺乏規(guī)范化，特別是針對(duì)俯臥位通氣介入時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間、操作頻率等缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此也帶來(lái)更大的護(hù)理難度，然而俯臥位通氣的效果取決于護(hù)理的好壞，因此應(yīng)多加強(qiáng)護(hù)理人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，掌握護(hù)理操作步驟和異常處理措施，同時(shí)應(yīng)多鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)對(duì)俯臥位通氣進(jìn)行研究，促進(jìn)俯臥位通氣臨床規(guī)范化流程的實(shí)施。

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