常明明 孟金金 劉戈 施超

摘 要：目的：分析自體血回輸技術(shù)在體外循環(huán)下成人瓣膜置換術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：調(diào)閱蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī) 院心臟外科病例，選出在2020年3月—2023年1月進(jìn)行瓣膜置換術(shù)的成年患者共104例。均采取擇期體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù) 治療，以輸血方式不同分組，其中52例實(shí)施異體輸血，另外52例采取自體血回輸。對(duì)比兩組相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：觀察組術(shù)后凝血 功能較對(duì)照組高（P<0.05）；觀察組輸血不良反應(yīng)低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)中、術(shù)后RBC、血漿用量及總用量均少于對(duì) 照組，輸血費(fèi)用更低（P<0.05）；觀察組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，24 h引流量低于對(duì)照 組（P<0.05）。結(jié)論：自體血回輸技術(shù)能夠有效維持體外循環(huán)下成人瓣膜置換術(shù)患者的凝血功能，耗時(shí)短，可避免大量輸血， 能夠降低輸血費(fèi)用，促使患者術(shù)后盡早康復(fù)。

關(guān)鍵詞：成人瓣膜置換術(shù)，體外循環(huán)，自體血回輸技術(shù)

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.06.058

0 引 言

心臟瓣膜置換術(shù)包括主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)、二 尖瓣置換術(shù)、雙瓣膜置換術(shù)，主要適用于心臟瓣膜 病變無(wú)法通過(guò)藥物治療的患者。在心臟瓣膜置換 術(shù)中，輸注血液是必不可少的環(huán)節(jié)[1]。然而，我國(guó)目 前面臨著嚴(yán)重的資源短缺，且移植后常存在潛在危 險(xiǎn)。為了解決供血不足和排斥反應(yīng)等問(wèn)題，自體血回 輸技術(shù)是一種有效的方法[2]。自體血回輸技術(shù)是一 種將手術(shù)區(qū)域積血或術(shù)中流出的血液經(jīng)過(guò)處理后 再注入患者體內(nèi)的方法，即利用自體血液回收裝置 采集手術(shù)區(qū)域和機(jī)體殘余血液，經(jīng)過(guò)濾、清洗、濃 縮后再回輸給患者，是一種科學(xué)合理、安全可行的 用血方法，已經(jīng)在國(guó)際上得到廣泛應(yīng)用[3]。本次研 究針對(duì)體外循環(huán)下成人瓣膜置換術(shù)患者，給予自體 血回輸及異體血輸注效果的對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)閱蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟外科病例，選 出在2020年3月—2023年1月進(jìn)行瓣膜置換術(shù)的成年患 者，共104例。以輸血方式不同分組，各52例。對(duì)照組， 男女比29∶23，年齡18～75歲，平均（62.1±4.8）歲；觀察 組，男女比28∶24，年齡20～72歲，平均（61.8±5.2）歲。 分組資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均由同一組外科醫(yī)生操作，在全麻下 手術(shù)。

觀察組：實(shí)施自體血回輸。手術(shù)前使用了0.9% 鹽水500 mL+肝素25000 U灌洗過(guò)濾器和雙腔導(dǎo) 管。在手術(shù)中和手術(shù)后24 h進(jìn)行靜脈輸液。采用北 京京精醫(yī)學(xué)器材公司生產(chǎn)的3000 P全自動(dòng)血液回 收機(jī)，通過(guò)真空抽吸法對(duì)創(chuàng)傷血和CPB管路中的 血進(jìn)行抽吸，選用500 ml生理鹽水+100 mg肝素作 為抗凝藥物。凝固濾血器、離心杯、收集袋和廢物 袋等設(shè)備固定在血液回收機(jī)上，并對(duì)儲(chǔ)血罐進(jìn)行 清洗。切皮開(kāi)始，即可將術(shù)中出血進(jìn)行收集，采用 真空雙腔抽吸。當(dāng)儲(chǔ)血罐中的血超過(guò)800 mL時(shí)，以 600 mL/min的速率將血液注射至離心杯中，然后 以10000 轉(zhuǎn)/min的轉(zhuǎn)速進(jìn)行自動(dòng)沖洗，去除其中的 血漿、游離血紅蛋白和抗凝血?jiǎng)?，制作成紅細(xì)胞懸 浮液，裝入貯血袋中再輸入患者體內(nèi)。輸注后1 h 進(jìn)行血常規(guī)檢查。在采集自體血時(shí)，根據(jù)出血量調(diào) 整肝素生理鹽水的滴速，使其與循環(huán)血液的比例為 1∶100。在引流大于600 mL的情況下，可以進(jìn)行多 次復(fù)輸（單次復(fù)輸量控制在2000 mL以內(nèi)）。在此 過(guò)程中，根據(jù)輸液技術(shù)規(guī)程進(jìn)行輸血。

對(duì)照組：采取異體血輸血。進(jìn)行術(shù)前配型，將 準(zhǔn)備好的異體血液制備充足，根據(jù)術(shù)中失血情況， 合理補(bǔ)充血液。體外循環(huán)時(shí)血細(xì)胞比容控制在24% 以下，術(shù)后降低到21%，靜滴異體紅細(xì)胞治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評(píng)估凝血功能，治療前后，進(jìn)行纖維蛋白 原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血 酶原時(shí)間（PT）、D-二聚體（D-D）檢測(cè)，儀器為美 國(guó)沃芬公司生產(chǎn)的ACLTOP750型全自動(dòng)凝血分析 儀。（2）統(tǒng)計(jì)輸血不良反應(yīng)，包括感染、肺栓塞、溶 血。（3）統(tǒng)計(jì)術(shù)中、術(shù)后輸血情況，統(tǒng)計(jì)庫(kù)存紅細(xì)胞 （RBC）用量、血漿用量及輸血費(fèi)用。（4）統(tǒng)計(jì)兩組 圍術(shù)期指標(biāo)，主要有機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間 及術(shù)后住院時(shí)間、24 h引流量等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件對(duì)比數(shù)據(jù)。計(jì) 量數(shù)據(jù)以 （ ）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以n（%）表 示，采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 凝血功能對(duì)比

術(shù)前凝血功能差異不顯著（P>0.05）；觀察組 術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)變化不明顯，對(duì)照組較術(shù)前有明顯變化，兩組差異顯著（P<0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.2 輸血不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組輸血不良反應(yīng)發(fā)生比例低于對(duì)照組 （P<0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)中、術(shù)后輸血情況對(duì)比

觀察組術(shù)中、術(shù)后及RBC總用量、血漿總用量 均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組輸血費(fèi)用較對(duì)照組 低（P<0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

2.4 圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀 察 組機(jī) 械 通氣 時(shí) 間、I C U 停留時(shí) 間 及 術(shù) 后住院時(shí)間短于對(duì)照組，24 h引流量低于對(duì)照組 （P<0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表5。

3 討 論

心肺外科手術(shù)是一種常見(jiàn)的手術(shù)方法，在心肺 復(fù)蘇過(guò)程中，由于會(huì)活化凝血和纖溶功能，導(dǎo)致機(jī) 體內(nèi)凝血因子大量丟失，術(shù)后出血和滲血現(xiàn)象常常 發(fā)生，因此長(zhǎng)時(shí)間依賴輸血[4]。與異體血相比，自體 回輸不僅能避免溶血和免疫反應(yīng)等副作用，而且具 有廣泛的臨床應(yīng)用前景[5]。自體回輸還能有效預(yù)防 由血液引起的傳染病，節(jié)省血液資源和患者的經(jīng)濟(jì) 壓力。等體積稀釋法、再循環(huán)法和預(yù)存法是常用的 自體回輸方法。預(yù)存式自體血液回輸是一種簡(jiǎn)便、 安全的自養(yǎng)法，已在骨科和普通外科等多個(gè)外科手 術(shù)中廣泛應(yīng)用，并經(jīng)過(guò)了多項(xiàng)臨床研究和驗(yàn)證[6]。 雖然輸注血液制品可增加術(shù)中失血患者的血 液容量，但也可能導(dǎo)致患者的凝血功能紊亂。因 此，本次研究在輸注過(guò)程中密切觀察凝血功能，以 防止患者發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。研究結(jié)果顯示自體 血液回輸患者的凝血指標(biāo)與術(shù)前比較沒(méi)有顯著差 異，說(shuō)明患者術(shù)前、術(shù)后凝血指標(biāo)可保持穩(wěn)定。具體分析為FIB（凝血-纖溶相關(guān)指標(biāo)）的減少會(huì)導(dǎo)致 凝血功能障礙和血漿黏度下降。而APTT和PT可以 反映機(jī)體內(nèi)源性和外源性的凝血能力，當(dāng)凝血因子 濃度下降時(shí)，APTT和PT明顯增加。由于輸注量增 加，患者體內(nèi)的凝血系統(tǒng)失調(diào)以及凝血-纖溶活動(dòng) 加強(qiáng)，D-D的數(shù)量也會(huì)增加。本次研究中，在術(shù)后第 1天和第5天，血漿的FIB、APTT、PT和D-D都比正 常組好，這表明自體血液回輸不會(huì)引起凝血作用的 改變。這是因?yàn)樽泽w血液回輸可以減少對(duì)血小板的 影響，并且該方法是通過(guò)在手術(shù)過(guò)程中取血，可以 減少對(duì)血小板的損害，同時(shí)最大程度地保持血小板 的穩(wěn)定性，可避免異體輸血導(dǎo)致的不良反應(yīng)。此外， 自體血回輸可以保持血漿中的纖維蛋白原含量，使 其在回輸后能夠更好地保持凝血功能。

在術(shù)前采血、回輸以及 術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，與 對(duì)照組相比，觀察組在術(shù)后恢復(fù)方面也表現(xiàn)出明 顯優(yōu)勢(shì)，包括機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間較短 （P<0.05）。且觀察組患者在術(shù)中、術(shù)后以及總輸血 量方面均存在明顯差異（P<0.05）。而之前的研究 顯示，異體血在圍術(shù)期的使用會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)排斥 反應(yīng)，造成早期死亡，并對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后不利。 因此，在進(jìn)行擇期瓣膜置換術(shù)后，采用自體血回輸 方式可降低輸血量，緩解血液資源的緊張情況，改 善患者的近期和長(zhǎng)期預(yù)后，可減少移植物造血干細(xì) 胞的使用，既可以避免血液副作用，又可以減少對(duì) 血液的損傷，降低因異體血輸注導(dǎo)致的不良反應(yīng)， 其應(yīng)用安全性更高，可顯著提高外科治療的效果。 且與傳統(tǒng)的異體血輸注相比，自體血回輸在保持血 液成分平衡和電解質(zhì)平衡方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。研 究也顯示，自體血回輸可以使血液中的紅細(xì)胞、白 細(xì)胞、血小板等物質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，并保留血小板和凝 血因子的作用。另外，研究還發(fā)現(xiàn)在心臟瓣膜置換 術(shù)后立即進(jìn)行輸液有利于加快凝血功能的恢復(fù)，減 少術(shù)中和術(shù)后的出血。不過(guò)須注意的是，自體血回 輸過(guò)程中負(fù)壓抽吸和血液的過(guò)濾、離心和洗滌等操 作，可能導(dǎo)致紅細(xì)胞的機(jī)械損傷，使血小板和凝血 因子降低，從而降低患者的凝血能力，因此在操作 過(guò)程中需要充分重視規(guī)范化操作。

綜上，在體外循環(huán)下成人瓣膜置換術(shù)治療過(guò)程 中，采用自體血回輸技術(shù)，有助于及時(shí)補(bǔ)充術(shù)中失 血，可維持凝血功能，還可減少輸血量，降低不良 反應(yīng)，保證手術(shù)順利開(kāi)展。

參考文獻(xiàn)

劉言一，朱海娟，董文鵬，等.預(yù)存式自體血回輸技術(shù)在擇 期體外循環(huán)心臟手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中華全科醫(yī) 學(xué)，2023，21（1）：33-36.

邸艷輝，白宇，賈軍會(huì)，等.儲(chǔ)存式自體輸血在體外循環(huán) 心臟瓣膜置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J].臨床與病理雜 志，2022，42（4）：892-898.

范迪堃，韓冬，張壯.自體血回輸對(duì)心瓣膜置換手術(shù)患 者血栓彈力圖和纖溶指標(biāo)的影響[J].臨床與病理雜 志，2020，40（3）：647-652.

錢曉亮，陳月，趙惠，等.del Nido心肌保護(hù)液聯(lián)合自體血逆 行預(yù)充技術(shù)在成人聯(lián)合瓣膜心臟手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值[J].中 華實(shí)用診斷與治療雜志，2021，35（8）：828-830.

陳軍，甘耐炎，呂凱.自體血回輸對(duì)心臟瓣膜置換術(shù) 患者凝血功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].廣西醫(yī) 學(xué)，2020，42（19）：2497-2500.

林飛，冼明海，彭華劍，等.自體血回輸技術(shù)在體外循環(huán) 下成人瓣膜置換術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī) 藥，2019，14（14）：46-47.

作者簡(jiǎn)介

常明明，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樾呐K外科常見(jiàn) 病及急危重癥治療。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）