秦緒沛，魏金夢，張宏光

摘要目的：探討頸動(dòng)脈磁共振血管成像（MRA）對短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病人短期并發(fā)急性腦梗死（ACI）的預(yù)測價(jià)值及意義。方法：選取2020年2月—2022年2月我院收治的187例TIA病人，根據(jù)6個(gè)月內(nèi)是否并發(fā)ACI分為ACI組（90例）與無ACI組（97例），比較兩組基線資料、頸動(dòng)脈MRA檢查結(jié)果（狹窄程度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂、最小管腔面積、最大管壁厚度），采用Spearman或Pearson分析頸動(dòng)脈MRA參數(shù)與ABCD3-I評分的相關(guān)性，分析TIA短期內(nèi)并發(fā)ACI風(fēng)險(xiǎn)因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析頸動(dòng)脈MRA參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測TIA并發(fā)ACI的價(jià)值。結(jié)果：ACI組年齡大于無ACI組，糖尿病、高血壓病人多于無ACI組，ABCD3-I評分高于無ACI組（P＜0.001）；ACI組狹窄程度重度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂病人多于無ACI組，最小管腔面積小于無ACI組，最大管壁厚度大于無ACI組（P＜0.05）；狹窄程度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂、最大管壁厚度與ABCD3-I評分呈正相關(guān)（r值分別為0.891，0.826，0.771，0.864，0.837，P均＜0.001），最小管腔面積與ABCD3-I評分呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.856，P＜0.001）；偏相關(guān)性分析顯示，校正了年齡、糖尿病、高血壓后，狹窄程度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂、最小管腔面積、最大管壁厚度仍與ABCD3-I評分獨(dú)立相關(guān)（P＜0.05）；繪制ROC曲線顯示，狹窄程度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂、最小管腔面積、最大管壁厚度預(yù)測TIA并發(fā)ACI的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.878，0.930，0.868，0.913，0.764，0.759，6項(xiàng)參數(shù)聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.951。結(jié)論：狹窄程度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂、最小管腔面積、最大管壁厚度與TIA病人短期并發(fā)ACI獨(dú)立相關(guān)，采用頸動(dòng)脈MRA可檢測以上項(xiàng)目，從而對TIA病人并發(fā)ACI的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，以指導(dǎo)臨床干預(yù)，減少ACI的發(fā)生。

關(guān)鍵詞急性腦梗死；頸動(dòng)脈；磁共振血管成像；短暫性腦缺血發(fā)作；預(yù)測價(jià)值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.031

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）短期內(nèi)并發(fā)急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群，是ACI的一個(gè)超級預(yù)警信號，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分TIA病人臨床癥狀可完全緩解，提示不同TIA病人發(fā)生ACI風(fēng)險(xiǎn)不同，若能早期準(zhǔn)確預(yù)測病人并發(fā)ACI風(fēng)險(xiǎn)，則對臨床綜合管理TIA，提高防治ACI的水平意義重大［1-2］。研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化與ACI息息相關(guān)，血管嚴(yán)重狹窄及易損斑塊破裂引發(fā)的血栓栓塞是ACI的直接誘發(fā)因素，故頸動(dòng)脈被認(rèn)為是反映動(dòng)脈粥樣硬化的窗口和ACI的警報(bào)器［3］。目前，數(shù)字減影血管造影是判斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但系有創(chuàng)性影像學(xué)工具，且在評估斑塊穩(wěn)定性、管壁特征方面價(jià)值有限［4］。磁共振血管成像（MR angiography，MRA）具有無創(chuàng)、非侵入、無X線電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，通過多參數(shù)成像和技術(shù)，能直接顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化情況、血管狹窄程度、斑塊穩(wěn)定性等特征，所以推測頸動(dòng)脈MRA可能有助于預(yù)測TIA病人并發(fā)ACI的風(fēng)險(xiǎn)［5-6］?；诖吮狙芯刻接戭i動(dòng)脈MRA對TIA病人短期并發(fā)ACI的預(yù)測價(jià)值及意義，為預(yù)防ACI發(fā)生、促進(jìn)病情良好轉(zhuǎn)歸等提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2020年2月—2022年2月我院收治的187例TIA病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；承諾可配合隨訪與研究；既往無ACI病史；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組時(shí)正在接受試驗(yàn)性的治療者；可疑心源性卒中病人；顱內(nèi)出血病人；帶有心臟起搏器者；妊娠期病人；帶有動(dòng)脈瘤夾者；重度高熱病人。本研究遵循世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《赫爾辛基宣言》要求，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部病人均知情，自愿加入。

1.2方法

1.2.1頸動(dòng)脈MRA檢查

就診時(shí)進(jìn)行檢查，使用磁共振掃描儀（飛利浦Intera Archieva 3.0T），8通道頸動(dòng)脈相控表面線圈，取病人仰臥位，指導(dǎo)其自然伸展頸部，頸動(dòng)脈專用線圈參考雙側(cè)下頜角放置，掃描序列包括2D和3D時(shí)間飛躍、四反轉(zhuǎn)T1加權(quán)成像、多平面雙反轉(zhuǎn)T2加權(quán)成像、三維磁化準(zhǔn)備快速梯度回波序列，以癥狀側(cè)血管為基準(zhǔn)進(jìn)行掃描定位。橫軸位2D時(shí)間飛躍：矩陣256×192，間隔1.0 mm，層厚2 mm，視野（FOV）14 cm×14 cm，回波時(shí)間（TE）3.9 ms，重復(fù)時(shí)間（TR）14.4 ms；3D時(shí)間飛躍：矩陣256×256，層厚1 mm，F(xiàn)OV 14 cm×14 cm，TE 4.0 ms，TR 20 ms；四反轉(zhuǎn)T1加權(quán)成像：矩陣256×256，層厚2 mm，F(xiàn)OV 14 cm×14 cm，TE 10 ms，TR 800 ms；多平面雙反轉(zhuǎn)T2加權(quán)成像：矩陣256×256，層厚2 mm，F(xiàn)OV 14 cm×14 cm，TE 50 ms，TR 4 800 ms；三維磁化準(zhǔn)備快速梯度回波序列：矩陣256×256，層厚1 mm，F(xiàn)OV 14 cm×14 cm，TE 5.3 ms，TR 8.8 ms。

1.2.2頸動(dòng)脈MRA圖像分析

在配套專用血管斑塊分析平臺(tái)評估斑塊內(nèi)主要成分：斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂情況；狹窄率＝（1－最狹窄處直徑/遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈直徑）×100%，介于0～49%、50%～74%、≥75%分別為輕度、中度、重度狹窄；最小管腔面積：癥狀側(cè)血管各層面管腔面積的最小值；最大管壁厚度：癥狀側(cè)血管各層面血管壁的最大厚度。由2名從事血管影像學(xué)診斷工作＞5年的副主任醫(yī)師在雙盲情況下完成閱片，2名醫(yī)師意見一致作為最終結(jié)果，若兩者意見不一致，通過協(xié)商取得一致的結(jié)果，必要時(shí)請主任醫(yī)師協(xié)助判斷。

1.2.3隨訪與分組

以門診方式隨訪6個(gè)月，根據(jù)6個(gè)月內(nèi)是否并發(fā)ACI分為ACI組（90例）與無ACI組（97例）。

1.3觀察指標(biāo)

1）兩組基線資料。2）兩組頸動(dòng)脈MRA檢查結(jié)果：狹窄程度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂、最小管腔面積、最大管壁厚度。3）頸動(dòng)脈MRA參數(shù)與ABCD3-I評分相關(guān)性，其中ABCD3-I評分評估項(xiàng)目包括年齡、血壓、合并癥、TIA持續(xù)時(shí)間等，總分13分，分值越高，表明TIA病人并發(fā)ACI的風(fēng)險(xiǎn)越高。4）分析TIA短期內(nèi)并發(fā)ACI風(fēng)險(xiǎn)因素。5）頸動(dòng)脈MRA參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測并發(fā)ACI的價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman或Pearson分析頸動(dòng)脈MRA參數(shù)與ABCD3-I評分相關(guān)性，采用偏回歸分析TIA短期內(nèi)并發(fā)ACI風(fēng)險(xiǎn)因素，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析頸動(dòng)脈MRA參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測并發(fā)ACI的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

ACI組年齡大于無ACI組，糖尿病、高血壓、肢體程度偏安全感覺障礙病人多于無ACI組，ABCD3-I評分高于無ACI組（P＜0.05）；ACI組體質(zhì)指數(shù)、性別、飲酒史、吸煙史、高脂血癥、心臟病、TIA癥狀與無ACI組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2兩組頸動(dòng)脈MRA比較

ACI組狹窄程度重度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂病人占比分別為91.11%、92.22%、90.00%、87.78%，高于無ACI組的15.46%、6.19%、16.49%、5.15%（P＜0.001）；ACI組最小管腔面積小于無ACI組，最大管壁厚度大于無ACI組（P＜0.001）。詳見表2。典型病例頸動(dòng)脈MRA影像資料見圖1，圖1A為ACI病人，頸動(dòng)脈MRA顯示中度狹窄，斑塊內(nèi)出血，有壞死脂核，纖維帽破裂，最小管腔面積38 mm2，最大管壁厚度5.32 mm。圖1B為非ACI病人，頸動(dòng)脈MRA顯示無狹窄，斑塊無出血，無壞死脂核，無纖維帽破裂，最小管腔面積52 mm2，最大管壁厚度1.51 mm。

2.3頸動(dòng)脈MRA與TIA短期內(nèi)并發(fā)ACI風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，狹窄程度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂、最大管壁厚度與ABCD3-I評分呈正相關(guān)（r分別為0.891，0.826，0.771，0.864，0.837，P均＜0.001），最小管腔面積與ABCD3-I評分呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.856，P＜0.001）。

2.4TIA短期內(nèi)并發(fā)ACI風(fēng)險(xiǎn)的偏回歸分析

偏回歸分析顯示，狹窄程度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂、最小管腔面積、最大管壁厚度與ABCD3-I評分獨(dú)立相關(guān)（P＜0.05）。詳見表3。

2.5頸動(dòng)脈MRA預(yù)測并發(fā)ACI的ROC曲線分析

繪制ROC曲線顯示，狹窄程度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂、最小管腔面積、最大管壁厚度預(yù)測TIA并發(fā)ACI的ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.878，0.930，0.868，0.913，0.764，0.759，其中斑塊內(nèi)出血的AUC和敏感度最大，其次是纖維帽破裂，預(yù)測特異度最高的是纖維帽破裂；利用狹窄程度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂、最小管腔面積、最大管壁厚度6個(gè)因素建立Logistic回歸模型，繪制ROC曲線，分析顯示，6個(gè)因素聯(lián)合預(yù)測TIA并發(fā)ACI的AUC為0.951，95%CI（0.885，0.963），敏感度為84.44%，特異度為89.69%。詳見圖2及表4。

3討論

頸動(dòng)脈狹窄是ACI證據(jù)充分的可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，其常用篩查手段有超聲、CT血管成像、MRA等，其中超聲準(zhǔn)確性對檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)依賴性較高，導(dǎo)致結(jié)果差異較大，且對鈣化外的斑塊成分較難準(zhǔn)確分辨；CT血管成像需注射造影劑，且增強(qiáng)后斑塊受高密度血流影響，無法準(zhǔn)確測量斑塊密度，故對斑塊穩(wěn)定性的評估價(jià)值有限，同時(shí)其具有輻射，臨床應(yīng)用有限。

趙富強(qiáng)等［8］發(fā)現(xiàn)，MRA診斷血管狹窄、腦梗死范圍等與數(shù)字減影血管造影具有較高的一致性，可作為一種有效的替代工具，用于初步篩查人群ACI的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用頸動(dòng)脈MRA檢查發(fā)現(xiàn)，ACI組重度狹窄病人占比為91.1%，高于無ACI組的15.46%，與未并發(fā)ACI病人相比，并發(fā)ACI病人狹窄程度更嚴(yán)重，且狹窄程度與ABCD3-I評分呈正相關(guān)，表明狹窄程度與TIA病人并發(fā)ACI有關(guān)，采用頸動(dòng)脈MRA能評估狹窄程度，從而為臨床預(yù)測ACI概率提供參考。在后續(xù)的偏相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，校正了混雜因素后，狹窄程度仍與ACI風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Osmanodja等［9］報(bào)道采用頸動(dòng)脈MRA的3D時(shí)間飛躍序列掃描發(fā)現(xiàn)，其對頸動(dòng)脈狹窄具有較高的檢出率，是評估狹窄程度的一個(gè)理想序列。本研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。頸動(dòng)脈MRA的3D時(shí)間飛躍序列基于層塊激勵(lì)采集方法，具有信噪比高、空間分辨率高、采集范圍大等優(yōu)勢，其評估管腔狹窄等級與數(shù)字減影血管造影差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但檢測結(jié)果易受渦流影響，造成信號丟失，從而過度評估血管狹窄的程度［10］。本研究在該序列基礎(chǔ)上，還使用了三維磁化準(zhǔn)備快速梯度回波序列，增強(qiáng)了對背景組織、血流信號抑制作用，從而提高對血管狹窄的評估準(zhǔn)確度。

由于頸動(dòng)脈管腔狹窄能通過血管壁正性重塑進(jìn)行代償性擴(kuò)張，所以能在一定程度上降低斑塊阻塞引起的管腔狹窄，維持正常的血流量，所以僅依賴頸動(dòng)脈管腔狹窄對ACI進(jìn)行預(yù)測具有一定局限性。除頸動(dòng)脈狹窄外，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起的管腔堵塞或斑塊內(nèi)容物釋放至血流中造成的血栓形成是ACI的重要誘因，所以斑塊穩(wěn)定性評估至關(guān)重要。斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂是評估斑塊穩(wěn)定性和急性心腦血管事件的重要參數(shù)［11］。隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，斑塊穩(wěn)定性評估方法從有創(chuàng)逐漸過渡到無創(chuàng)，從模糊逐漸過渡到準(zhǔn)確，其中MRA具有較高的組織分辨率和多序列掃描技術(shù)，能分析斑塊負(fù)荷和組織成分，在評估斑塊穩(wěn)定性中扮演重要角色。3D時(shí)間飛躍序列采用較短重復(fù)時(shí)間和回波時(shí)間、較小激發(fā)角度，輔助使用黑血技術(shù)，使血流顯示為低信號，斑塊顯示為高信號，能夠區(qū)分頸動(dòng)脈的斑塊、血管管壁、血流等，且對高信號的斑塊內(nèi)出血、低信號的纖維帽方面亦具有較高的價(jià)值［12-13］。黑血技術(shù)下四反轉(zhuǎn)T1加權(quán)成像、多平面雙反轉(zhuǎn)T2加權(quán)成像對管腔內(nèi)血液信號抑制效果更好，是血管成像研究中廣泛使用的方法。三維磁化準(zhǔn)備快速梯度回波序列依賴反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖能很好地抑制血流信號和背景組織，對斑塊內(nèi)出血的敏感性較高，可進(jìn)行準(zhǔn)確的定量測量［14］。本研究將以上序列聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)對斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂檢出效果良好，結(jié)果顯示ACI組斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂病人占比分別為92.22%、90.00%、87.78%，高于無ACI組的6.19%、16.49%、5.15%，均與ABCD3-I評分呈正相關(guān)，且偏相關(guān)性分析顯示，校正了年齡、糖尿病、高血壓后，斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂仍與ABCD3-I評分獨(dú)立相關(guān)，可反映TIA病人并發(fā)ACI的危險(xiǎn)度，具有作為預(yù)測征象的潛質(zhì)。存在斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂病人，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊趨于不穩(wěn)定，易受血流、情緒等影響，誘發(fā)血栓栓塞，從而導(dǎo)致ACI［15-16］。MRA不僅能觀察血管壁與斑塊穩(wěn)定性，還能測量管壁和管腔面積，且在不同MRA醫(yī)生和MRA機(jī)型間具有良好的一致性，不易受主觀因素的影響。

最小管腔面積是評估動(dòng)脈粥樣硬化病變的一個(gè)量化指標(biāo)，血管面積狹窄越嚴(yán)重，斑塊負(fù)荷越大，最小管腔面積越?。?7］。對同類型的血管、粥樣硬化越嚴(yán)重，管壁厚度越大［18］。顧軍等［19］報(bào)道，ACI病人最小管腔面積低于非ACI病人，最大管壁厚度高于非ACI病人，提示最小管腔面積、最大管壁厚度與ACI發(fā)病有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，ACI組最小管腔面積小于無ACI組，最大管壁厚度大于無ACI組，與本研究結(jié)果報(bào)道相似，且在此基礎(chǔ)上，本研究還進(jìn)行了偏相關(guān)性分析，表明校正了年齡、糖尿病、高血壓后，最小管腔面積、最大管壁厚度與TIA病人并發(fā)ACI有關(guān)，故采用頸動(dòng)脈MRA檢測最小管腔面積、最大管壁厚度，有助于評估病人并發(fā)ACI的危險(xiǎn)度。最小管腔面積反映了狹窄血管最窄區(qū)域的面積，當(dāng)其到達(dá)一定程度時(shí)，可影響腦部血供，進(jìn)而引起ACI；最大管壁厚度是含斑塊在內(nèi)的管壁厚度，與斑塊負(fù)荷程度有關(guān)，最大管壁厚度越大，斑塊負(fù)荷程度越高。MRA為評估頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊負(fù)荷和穩(wěn)定性、高危斑塊等進(jìn)行成像提供了一種有效的工具，有望降低ACI發(fā)病率及其相關(guān)的死亡率。

后續(xù)的ROC曲線顯示，狹窄程度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂、最小管腔面積、最大管壁厚度預(yù)測并發(fā)ACI的AUC分別為0.878，0.930，0.868，0.913，0.764，0.759，說明斑塊內(nèi)出血預(yù)測價(jià)值最高，且斑塊內(nèi)出血的敏感度最高，可能是斑塊內(nèi)出血可引起血腫，造成斑塊進(jìn)一步隆起，甚至管腔完全閉塞，導(dǎo)致急性供血中斷，從而誘發(fā)ACI，使其對ACI的預(yù)測敏感度最高；利用狹窄程度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂、最小管腔面積、最大管壁厚度6個(gè)因素建立回歸模型，繪制ROC曲線，分析顯示，6個(gè)相關(guān)因素聯(lián)合預(yù)測并發(fā)ACI的AUC為0.951，在各指標(biāo)中最大，提示基于以上6個(gè)因素的聯(lián)合模型預(yù)測價(jià)值較高，可作為TIA病人并發(fā)ACI的一個(gè)預(yù)測方案，同時(shí)其預(yù)測敏感度為84.44%，特異度為89.69%，呈現(xiàn)出一定的預(yù)測效能，能為臨床預(yù)防性干預(yù)提供客觀的數(shù)據(jù)參考。

狹窄程度、斑塊內(nèi)出血、壞死脂核、纖維帽破裂、最小管腔面積、最大管壁厚度與TIA病人短期并發(fā)ACI獨(dú)立相關(guān)，采用頸動(dòng)脈MRA可檢測以上項(xiàng)目，從而對病人并發(fā)ACI的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，指導(dǎo)臨床干預(yù)，減少ACI的發(fā)生。

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（收稿日期：2022-09-28）

（本文編輯王雅潔）