黃衛(wèi)東 白凱 王鼎凱 楊晶晶 劉玉錦

(長春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長春 130117)

糖尿病足病(DFD)是糖尿病增長最快的慢性并發(fā)癥〔1〕。DFD的全球患病率為6.3%〔2〕。其致殘致死率極高,約每100例糖尿病患者中就會有近30例患者因DFD被截肢〔3,4〕。目前,DFD的治療手段主要涵蓋清創(chuàng)、感染的預(yù)防和治療、血管重建等方面,但患者仍存在心理和身體生活質(zhì)量低,滿意度不高,依從性差等局限性〔5〕。近年來,傾聽患者聲音、理解患者直觀感受、從患者角度評估其健康結(jié)局的理念已逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和認(rèn)可,為了更加準(zhǔn)確了解患者的直觀感受,越來越多醫(yī)護(hù)人員使用患者報告結(jié)局(PROs)作為評價工具評估DFD病患的生存質(zhì)量等〔6〕,其定義為在沒有醫(yī)護(hù)人員干預(yù)下,來自患者關(guān)于其健康狀態(tài)的信息,包括癥狀、功能、滿意度及健康相關(guān)生活質(zhì)量等及治療效果的直接反饋〔7〕。采用PROs方法來評估老年DFD患者的自我報告結(jié)局,在理解患者心理壓力、監(jiān)測癥狀及提高老年患者的生活質(zhì)量、滿意度等方面都起到了關(guān)鍵作用。國外較早開展了糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥PROs的研究,已開發(fā)出糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等〔8,9〕特異性評估工具,而國內(nèi)相關(guān)研究尚處于起步階段。本研究就老年DFD PROs進(jìn)行綜述,以期為國內(nèi)學(xué)者研制及規(guī)范應(yīng)用相關(guān)工具提供借鑒。

1 PROs概述

PROs不僅強(qiáng)調(diào)了疾病對患者日?；顒印⑸缃荒芰Φ挠绊?還提升了患者對藥物治療、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員等滿意程度、依從性表現(xiàn)、患者的參與度及健康有關(guān)的生活品質(zhì)〔10〕。從醫(yī)護(hù)人員的角度看,它為醫(yī)生在診斷和治療過程中提供了有價值的參考,加強(qiáng)了其對患者疾病狀況的認(rèn)識,并為有效管理癥狀和制定干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。從患者的角度看,醫(yī)護(hù)人員可為患者提供更多參與臨床決策的機(jī)會,提高其就醫(yī)體驗〔11〕。PROs的研究始于1970年,在專家將其納入心理學(xué)評估之后,便開始對AROs量表進(jìn)行深入研究〔12〕。PROs根據(jù)DFD適用人群分為普適性PROs和特異性PROs。既往研究多采用普適性PROs對DFD患者進(jìn)行評估,但其無法識別DFD患者特有的疾病特征,敏感性較差;而特異性PROs專用于DFD患者,在評估時針對性強(qiáng)、靈敏度高,評估結(jié)果更加科學(xué)、準(zhǔn)確。

2 老年DFD PROs評估工具

2.1普適性PROs評估工具 普適性PROs評估工具適用于一般人群或不同疾病患者,其評估內(nèi)容包括患者癥狀、心理困擾及生活質(zhì)量等疾病共性問題。常用簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF)-36、SF-12、歐洲五維生活質(zhì)量量表(EQ-5D)、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測量量表(WHOQOL-100)、諾丁漢健康調(diào)查表(NHP)等。SF-36、SF-12可用于評估DFD患者生理和心理健康情況;EQ-5D用于評估DFD患者生命質(zhì)量狀況;WHOQOL-100、NHP可評估DFD患者生存質(zhì)量狀況,還可評估DFD患者一般健康狀況〔13,14〕;其中SF-36、SF-12和EQ-5D也常作為DFD特異性RPOs測量工具開發(fā)或驗證研究中的校標(biāo)效度或聚合效度檢驗量表〔15,16〕。

2.2特異性PROs評估工具

2.2.1生存質(zhì)量

2.2.1.1DFD量表(DFS) DFS是Abetz等〔17〕于2002年研制,初始階段量表包括休閑、身體健康狀況、日常活動情況、個人情緒、不良習(xí)慣、家庭、朋友、樂觀態(tài)度、治療、滿意情況和財務(wù)狀況11個維度,58個條目,后期經(jīng)驗證又?jǐn)U展了藥物效果、個人護(hù)理、潰瘍治療和依賴程度4個維度,共15個維度,64個條目。采用Likert 5級評分法,1分代表“從不”,5分代表“經(jīng)?！?得分越高表明患者生存質(zhì)量越好。但DFS條目數(shù)稍多,易導(dǎo)致老年患者感到疲勞,從而影響量表的回答質(zhì)量。為了使量表更易于使用,Bann等〔18〕于2003年對DFS進(jìn)行了縮減,開發(fā)了DFS簡化量表(DFS-SF),包括休閑活動情況、身體健康狀況、生活自理情況、負(fù)面情緒、擔(dān)心足部潰瘍和潰瘍護(hù)理煩惱6個維度,共29個條目。該問卷各維度Cronbach α為0.80～0.90,重測信度為0.88～0.92。Ma等〔19〕于2022年將DFS-SF漢化,并對208例患者進(jìn)行調(diào)查,得出中文版DFS-SF內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度良好,Cronbach α為0.952。DFS-SF相對比EQ-5D特異性,敏感度高,可以充分評估DFD患者生活質(zhì)量水平。DFS-SF改進(jìn)了DFS條目繁冗、評分方式較為復(fù)雜的缺點。

2.2.1.2神經(jīng)病變和足部潰瘍特異性生活質(zhì)量量表(NeuroQoL) NeuroQoL是Vileikyte等〔20〕于2003年開發(fā),用于評估糖尿病患者神經(jīng)病變和足部潰瘍對其生活質(zhì)量的影響。該量表包括疼痛和麻痹狀況、足部感覺減退或喪失、感覺運(yùn)動情況、日?；顒邮芟?、人際關(guān)系問題、情感負(fù)擔(dān)6個維度,共28個條目。采取Likert 5級評分法,1～5分別代表“優(yōu)”“很好”“好”“一般”“差”,得分越高表示患者神經(jīng)病變和足部潰瘍對其生活質(zhì)量影響越大。該量表內(nèi)部一致性良好,Cronbach α范圍0.86～0.95。目前該量表有被翻譯為西班牙語版〔21〕、葡萄牙語版〔22〕、中文版〔23〕。Xie等〔23〕于2018年通過與20例患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談,形成了漢化版NeuroQoL,其內(nèi)部一致性良好。漢化版NeuroQoL由于研發(fā)時間較短,尚未進(jìn)行廣泛驗證其實用性,建議未來進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和樣本來源進(jìn)行實踐研究。

2.2.1.3DFD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷(HRQLQDFD) HRQLQDFD是由Kateel等〔24〕于2017年研制,旨在方便衡量DFD患者生活質(zhì)量。該量表分為身體健康、身體癥狀、日常活動、情緒狀況、社會地位、財務(wù)影響6個維度,共20個條目。各條目采取Likert 4級評分法。0代表最差結(jié)果,4代表最好結(jié)果,得分越高表示DFD患者生活質(zhì)量越好。該量表內(nèi)部一致性良好,Cronbach α為0.86。HRQLQDFD目前只在印度臨床應(yīng)用,還未普及其他國家,建議未來擴(kuò)大樣本進(jìn)行跨文化試驗研究,應(yīng)用不同國家從而進(jìn)一步檢驗,對其科學(xué)性和實用性再進(jìn)行評價。

2.2.2足部護(hù)理

2.2.2.1神經(jīng)病變患者解釋問卷(PIN) PIN是基于對常識性疾病行為模型理論進(jìn)行深入研究,通過回顧大量文獻(xiàn),并結(jié)合對患者訪談的資料分析基礎(chǔ)上由Vileikyte等〔25〕于2006年研制,該研究旨在了解患者對糖尿病神經(jīng)病變的認(rèn)識,特別是對足部潰瘍所引起的風(fēng)險及患者的心理狀態(tài)。該量表與NeuroQoL的研發(fā)團(tuán)隊人員一致,其中NeuroQoL側(cè)重于患者的一般癥狀及總體生活質(zhì)量,PIN在此基礎(chǔ)上更加側(cè)重患者心理情緒狀況,目前包含糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療、對并發(fā)癥的認(rèn)識、疾病控制情況、對糖尿病周圍神經(jīng)病變及其癥狀的感知變化及與情緒相關(guān)的憤怒、焦慮和抑郁情況5個維度,共39個條目。每個條目采用Likert 5級評分法,其中1分代表“非常不贊同”,5分代表“非常贊同”。得分越高,表明足部護(hù)理水平低下。通過對39個條目的分析,確定了9個認(rèn)知域因素和2個心理域因素。這些因素有助于更好地了解患者在糖尿病神經(jīng)病變方面的認(rèn)知和心理狀態(tài)。該問卷各維度Cronbach α為0.62～0.90,重測信度為0.51～0.64。

2.2.2.2糖尿病足部自我護(hù)理行為量表(DFSBS) DFSBS是Chin等〔26〕于2014年開發(fā),旨在幫助提高糖尿病患者足部自我護(hù)理行為。該表由7個項目的單因素結(jié)構(gòu)組成:檢查腳底皮膚,腳趾之間皮膚,腳趾之間清洗度,清洗后腳趾之間干燥度,涂抹乳液情況,檢查鞋子內(nèi)部情況及鞋子有無破損。量表采取Likert 4級評分法,得分越高說明患者足部自護(hù)情況越好。該問卷內(nèi)部一致性良好,Cronbach α為0.73,重測信度為0.92。量表條目數(shù)較少,調(diào)查時間小于5 min,易于臨床快速了解患者足部自我護(hù)理大致情況,缺點在于該量表覆蓋關(guān)于足部檢查和保護(hù)內(nèi)容并不全面,如其并未包括與鞋襪選擇有關(guān)的具體條目。因此,臨床應(yīng)用時仍然不能對患者足部護(hù)理狀況和存在的問題進(jìn)行全方位評估,也無法實施有針對性的干預(yù)措施。該量表開發(fā)也較晚,未得到推廣,未來可考慮完善量表內(nèi)容并加大對該量表的臨床應(yīng)用研究。

2.2.2.3DFD自我護(hù)理問卷(DFSQ) DFSQ由Navarro-Flores等〔27〕于2015年以健康相關(guān)生活質(zhì)量量表為基礎(chǔ),開發(fā)出一種專門針對糖尿病患者足部自我護(hù)理的評估工具。該量表包括個人自我護(hù)理、足部護(hù)理、鞋襪情況3個維度,共16個條目。該量表采取Likert 4級評分法,得分越高表示患者自我照護(hù)水平越高。問卷內(nèi)部一致性良好,Cronbach α為0.89,重測信效度0.86。該問卷填寫時間小于10 min,具有內(nèi)容精煉、選項明確、針對性強(qiáng)等優(yōu)點。張伊輝等〔28〕按照跨文化翻譯原則對其進(jìn)行漢化,并對其中第2、5、8、12條目進(jìn)行修改,從而調(diào)適成適合我國國情的中文版DFSQ。采取Likert 4級評分法。調(diào)適后問卷具有良好的信效度,Cronbach α為0.873。張伊輝等〔28〕將該問卷應(yīng)用于200例DFD患者,結(jié)果顯示患者容易完成及接受度較高。該問卷可用于評價糖尿病患者在足部進(jìn)行自我護(hù)理的行為,從而為醫(yī)護(hù)人員提供實時了解患者狀況和執(zhí)行有針對性的健康教育計劃的參考依據(jù)。

2.2.2.4諾丁漢足部護(hù)理功能問卷(NAFF) NAFF由Lincoln等〔29〕于2007年開發(fā),問卷共29個條目,主要包括鞋襪的選擇、足部受傷的風(fēng)險行為、如何處理足部傷害及進(jìn)行足部檢查行為等方面〔30〕。該量表采取Likert 4級評分法,取值范圍為0～3分,分?jǐn)?shù)越高,表明足部護(hù)理行為越好。該量表內(nèi)部一致性相對較低Cronbach α為0.53,重測信度為0.83。由于問卷的信度不理想,許多學(xué)者在進(jìn)行研究時都對其進(jìn)行了修訂。李靜〔31〕也對NAFF進(jìn)行了漢化和修訂,開發(fā)了中文版NAFF,共24個條目。采取Likert 4級評分法,1分代表“不相關(guān)”,4分代表“非常相關(guān)”,得分越高,表明足部護(hù)理行為越好。漢化調(diào)試后量表具有良好的內(nèi)容效度,內(nèi)部一致性良好,Cronbach α為0.77,重測信度為0.74。該量表涵蓋足部自我護(hù)理方面較全,缺點為涵蓋同一維度問題重復(fù)過多,建議可通過增加量表維度、改進(jìn)問題表述、合并相似問題、刪除冗余問題等措施進(jìn)行改進(jìn)。

2.2.3功能狀態(tài)

2.2.3.1足踝能力測量量表(FAAM) FAAM是由Martin等〔32〕于2005年開發(fā),旨在評估DFD患者的身體功能和日常生活活動能力。FAAM由21項日常生活活動量表和8項體育運(yùn)動量表2個分量表構(gòu)成,共29個條目。采取Likert 5級評分法,0代表“無法做到”,4代表“完全沒有難度”,日常生活活動量表分?jǐn)?shù)范圍0～84分,體育運(yùn)動量表分?jǐn)?shù)范圍0～32分,得分越高,代表患者身體功能與日常生活活動能力越強(qiáng)。2個分量表都具有良好的重測信度,日常生活活動量表組內(nèi)相關(guān)性為0.89,體育運(yùn)動量表組內(nèi)相關(guān)性為0.87。目前該量表已被西班牙〔33〕、日本〔34〕、法國等〔35〕多個國家翻譯并應(yīng)用于DFD的評估。González-Sánche等〔36〕于2017年將其漢化,并將其應(yīng)用在83例DFD患者中,結(jié)果顯示中文版FAAM內(nèi)部一致性良好,日常生活活動量表Cronbach α為0.879,重測信度范圍為0.758～0.946,體育運(yùn)動量表Cronbach α為0.901,重測信度范圍為0.911～0.970。因此FAAM可作為患者身體功能和日常生活活動能力的有效評估工具,但其生活活動量表的實用性在實際臨床使用中還有待進(jìn)一步驗證。

2.2.3.2足部健康狀況問卷(FHSQ) FHSQ是由Palomo-López等〔37〕于2019年基于文獻(xiàn)研究和臨床經(jīng)驗構(gòu)建,主要用于接受糖尿病足部疾病手術(shù)治療的患者,評估其足部健康狀況。量表包括足部疼痛、足部功能、鞋子類型、日常足部健康、日常身體健康、社會能力、體育活動和個人精力8個維度,共17個條目。FHSQ的評分取值范圍在0～100,0代表“足部健康狀況最差”,100代表“足部健康狀況最佳”。FHSQ內(nèi)部一致性良好,Cronbach α為0.89～0.95,重測信度為0.74～0.92。Martijn等〔38〕已將該量表應(yīng)用在103例足部術(shù)后患者中,結(jié)果發(fā)現(xiàn)FHSQ在為分析整體共性的足部健康問題很有幫助,缺點為不適用于評估個人的足部問題。

2.2.3.3糖尿病相關(guān)足部疾病問卷(Q-DFD) Q-DFD是由Bergin等〔39〕于2009年開發(fā),該量表包括周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、足部潰瘍、截肢和足部畸形5個維度,共12個條目。評分方式采用二分法回答和開放式問題。重測信度為0.53。該問卷目前經(jīng)過西班牙〔39〕、泰國等〔40〕國家翻譯驗證,Cronbach α為0.74。但該量表在研發(fā)階段,由于樣本數(shù)量有限,可能會出現(xiàn)樣本選擇偏移和后續(xù)應(yīng)用及檢驗不足,這些問題都需要進(jìn)一步研究和應(yīng)用。

3 PROs評估工具的比較分析

3.1內(nèi)容比較 DFD PROs評估工具在適用人群方面,普適性PROs評估工具除了DFD患者外,也可用于其他疾病,而特異性PROs評估工具只針對該DFD患者。在評估內(nèi)容方面,NeuroQoL、HRQLQDFD主要側(cè)重于患者疾病與整體生活質(zhì)量的關(guān)系;DFS側(cè)重于單個維度變化對患者生活質(zhì)量的影響;PIN在側(cè)重疾病影響患者生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)心理情緒變化對患者的影響;DFSBS側(cè)重于評估患者對自我疾病狀況的認(rèn)知;DFSQ側(cè)重于患者快速評估后可為醫(yī)護(hù)人員提供實時了解患者狀況和執(zhí)行有針對性的健康教育計劃的參考依據(jù);NAFF側(cè)重于DFD潰瘍患者護(hù)理整體方面的評估;FAAM側(cè)重于患者日?；顒幽芰υu估;FHSQ側(cè)重于群體中足部健康問題;Q-DFD側(cè)重于患者預(yù)防足部健康方面。在評估工具選擇時,均由患者自行完成自我評價,無需與醫(yī)療團(tuán)隊進(jìn)行任何形式的互動。

3.2應(yīng)用情況比較 NeuroQoL、HRQLQDFD由于量表條目較少,常用于DFD患者早期生活質(zhì)量的篩查中,而DFS因其量表內(nèi)容全面,可應(yīng)用于患者整個生活質(zhì)量的評估;DFSBS、DFSQ因其測量時間常小于10 min,可應(yīng)用于DFD患者快速自查,但不能詳細(xì)了解患者足部情況,不利于了解患者長期堅持狀況;NAFF測評時間較長且條目繁多,應(yīng)用于足部狀況嚴(yán)重、需全面評估的患者,但對于一般狀況患者,可能會引起患者失去自查耐性,從而影響問卷信效度;DFS、NeuroQoL、DFSQ、NAFF、FAAM目前有其對應(yīng)漢化版問卷,信效度良好,可應(yīng)用于國內(nèi)DFD患者PROs評估中;HRQLQDFD、PIN、DFSBS、FHSQ、Q-DFD由于開發(fā)時間短、文化差異等方面,只在當(dāng)?shù)鼗驇讉€國家應(yīng)用。

3.3不足與啟示 當(dāng)前,國外已研制多種用于評估DFD PROs的評估工具且已得到應(yīng)用,而國內(nèi)DFD PROs評估工具的應(yīng)用尚存在些許不足:①國內(nèi)DFD PROs工具尚處于起步階段,部分糖尿病足病PROs評估工具尚無規(guī)范的漢化過程。②目前使用的DFD PROs評估工具多為國外成型或漢化版量表,國內(nèi)自主研發(fā)的DFD PROs評估工具缺失。由于國內(nèi)外存在文化差異、語言質(zhì)量、使用難度、醫(yī)療發(fā)展情況等,未來有必要開發(fā)出國內(nèi)DFD PROs評估工具。③目前,國內(nèi)學(xué)者漢化的適應(yīng)我國文化背景和患者特性的DFD PROs評估工具只在小樣本中進(jìn)行了信效度檢驗,故需要在后續(xù)階段不同人群和環(huán)境中進(jìn)行進(jìn)一步的驗證和研究。④目前,電子設(shè)備患者報告結(jié)果系統(tǒng)(EPROs)收集PROs量表的方式已逐漸興起〔41〕,EPROs的優(yōu)點在于可以很好避免人工收集量表的一些問題,諸如消耗大量人力物力、數(shù)據(jù)填寫錯誤、輸入錯誤等。EPROs通過精準(zhǔn)數(shù)據(jù)收集、填寫、分析、自動化存儲等,不僅能提升工作的質(zhì)量和效率,還能減輕醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。目前,構(gòu)建了包括糖尿病視網(wǎng)膜疾病在內(nèi)的13種眼科疾病的 Eye-tem bank PROs系統(tǒng),期待未來開發(fā)出基于糖尿病足病PROs系統(tǒng)〔41〕。

DFD患者病情嚴(yán)重且給患者和社會帶來沉重負(fù)擔(dān),關(guān)注患者主觀感受,全面評估DFD PROs具有重要臨床意義。目前,DFD PROs評估工具側(cè)重內(nèi)容各異,我國對DFD PROs研究起步較晚,相關(guān)評估工具以國外報告為主,我國部分學(xué)者雖然對DFD PROs評估工具的開發(fā)與引入進(jìn)行了探索,并結(jié)合本土文化特點、量表使用難度、國內(nèi)醫(yī)療發(fā)展情況等編制了信效度較好的DFD PROs量表,但相關(guān)量表的接受程度和推廣性尚不佳。未來應(yīng)進(jìn)一步研究、修訂適合我國使用的DFD PROs量表,以期為精確制定我國老年DFD患者癥狀管理、治療效果評價及干預(yù)措施的 PROs 測評工具提供科學(xué)依據(jù)。