陳浩月 王曉玉 于潤(rùn)原 李澎 高偉鵬

【摘要】 非特異性腰痛是臨床中一種極為常見(jiàn)的疾病，給社會(huì)造成了巨大負(fù)擔(dān)的同時(shí)還會(huì)對(duì)個(gè)人健康和經(jīng)濟(jì)狀況造成不可忽視的影響。為探究非特異性腰痛的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法及療效評(píng)價(jià)，更好地為非特異性腰痛患者康復(fù)提供指導(dǎo)，本文檢索近十年國(guó)內(nèi)外關(guān)于非特異性腰痛的最新研究，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)和系統(tǒng)回顧。結(jié)果發(fā)現(xiàn)非特異性下腰痛的發(fā)病機(jī)制多種多樣，沒(méi)有已知的病理解剖學(xué)原因。治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，且復(fù)發(fā)率高，需要有針對(duì)性的康復(fù)方法和持續(xù)的關(guān)注。綜上，針對(duì)非特異性腰痛需進(jìn)行綜合分析和治療，注重個(gè)體化康復(fù)方案和監(jiān)測(cè)療效。

【關(guān)鍵詞】 非特異性腰痛 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 診療方法 療效評(píng)價(jià)

Research Progress of Non-specific Low Back Pain/CHEN Haoyue， WANG Xiaoyu， YU Runyuan， LI Peng， GAO Weipeng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： -173

[Abstract] Non-specific low back pain is a very common clinical disease， which not only causes a huge burden to the society， but also has a non-negligible impact on personal health and economic status. In order to explore the epidemiology， pathogenesis， diagnostic criteria， treatment methods and curative effect evaluation of non-specific low back pain， and to provide better guidance for the rehabilitation of patients with non-specific low back pain， this paper retrieved the latest research on non-specific low back pain at home and abroad in the past ten years， and Classified summary and systematic review of relevant literature. It was found that the pathogenesis of nonspecific low back pain is diverse and has no known pathoanatomical cause. Treatment is a long-term process with a high relapse rate that requires a targeted rehabilitation approach and constant attention. To sum up， non-specific low back pain requires comprehensive analysis and treatment， focusing on individualized rehabilitation programs and monitoring efficacy.

[Key words] Nonspecific low back pain Epidemiology Pathogenesis Treatment methods Efficacy evaluation

First-author's address： Rehabilitation Medicine Center， the Affiliated Taian City Central Hospital of Qingdao University， Taian 271000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.038

腰痛可分為由非脊柱或脊柱起源的特定病理生理機(jī)制引起的疼痛及其他癥狀和非特異性腰痛，非特異性腰痛是指通過(guò)客觀(guān)檢查不能確定腰痛原因，沒(méi)有組織結(jié)構(gòu)的改變，也不能發(fā)現(xiàn)病理變化的一種腰痛，可能是生物、心理和社會(huì)因素共同作用的結(jié)果，占腰痛的80%～90%[1]。本文總結(jié)近年來(lái)診療非特異性腰痛的相關(guān)文獻(xiàn)，以期為該病在結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況下，為臨床醫(yī)生、治療室選擇更加合理的診療放法提供參考。

1 非特異性腰痛的流行病學(xué)

腰痛（LBP）是臨床上一種極為常見(jiàn)的疾病，給社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[2]。不僅如此，腰痛也會(huì)對(duì)個(gè)人健康和經(jīng)濟(jì)狀況產(chǎn)生不可忽視的影響。在健康方面，腰痛會(huì)導(dǎo)致與腰痛有關(guān)的癥狀和功能障礙，限制日常或娛樂(lè)活動(dòng)，以及嚴(yán)重殘疾。腰痛對(duì)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要表現(xiàn)在腰痛后尋求醫(yī)療康復(fù)的直接治療費(fèi)用，以及占用大量工作時(shí)間的間接費(fèi)用[3]，80%以上的人在其一生中至少經(jīng)歷過(guò)一次腰痛。當(dāng)腰痛從急性或亞急性轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝磿r(shí)，就很難完全康復(fù)，只有5%的患者會(huì)完全消失[4]。非特異性腰痛是全世界殘疾的主要原因。急性非特異性腰痛患者通常有良好的預(yù)后，在兩個(gè)月內(nèi)迅速改善。然而，大多數(shù)患者會(huì)發(fā)展成慢性非特異性腰痛，反復(fù)發(fā)作[5]。

2 非特異性腰痛的發(fā)病機(jī)制

2.1 椎旁肌問(wèn)題

椎旁肌的問(wèn)題可能是導(dǎo)致非特異性腰痛發(fā)生的最重要因素。脊柱的穩(wěn)定性主要取決于椎旁肌的支持。因此，當(dāng)椎旁肌肌肉萎縮或其肌纖維特性發(fā)生改變時(shí)，將導(dǎo)致非特異性腰痛的發(fā)生。研究表明，非特異性腰痛患者的背部肌肉力量和活動(dòng)水平明顯低于健康人[6-7]。

2.2 心理因素

大多數(shù)非特異性腰痛的患者都有慢性疼痛。在長(zhǎng)期忍受疼痛的過(guò)程中，他們會(huì)逐漸產(chǎn)生不健康的心理問(wèn)題，如抑郁癥和焦慮癥。這種不健康的心理往往導(dǎo)致疾病的加重和復(fù)發(fā)。因此，社會(huì)心理因素在腰痛中起著重要的作用。在慢性腰痛中，良好的心理健康是促進(jìn)非特異性腰痛患者緩解疼痛的重要因素[8]。我們應(yīng)將抑郁癥等不健康狀態(tài)視為公共衛(wèi)生的重點(diǎn)，著力解決患者的不健康心理問(wèn)題，鼓勵(lì)患者積極接受治療。

2.3 炎癥

最近的研究表明，炎癥反應(yīng)可能是誘發(fā)非特異性腰痛的一個(gè)主要因素，急性和慢性非特異性腰痛患者具有明顯的炎癥特征[9]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，急性和慢性非特異性腰痛患者的CCL2和CCL4化學(xué)因子的基線(xiàn)產(chǎn)量明顯增加，急性非特異性腰痛組的CCL4產(chǎn)量明顯高于慢性非特異性腰痛組，該研究揭示了炎癥相關(guān)化學(xué)因子（CC系列）參與非特異性腰痛的發(fā)病機(jī)制，同時(shí)提示急性非特異性腰痛的發(fā)病機(jī)制可能與慢性非特異性腰痛不同[10]。

2.4 椎間盤(pán)退變

椎間盤(pán)退變又稱(chēng)椎間盤(pán)紊亂，通常是由一個(gè)或多個(gè)椎間盤(pán)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能的異常引起。腰椎的異常應(yīng)力，也稱(chēng)為骨應(yīng)力，可能是退行性改變的前兆，腰椎間盤(pán)退變與腰痛的發(fā)生有明顯的關(guān)系[11-12]。

2.5 病毒感染

病毒感染可能是誘發(fā)非特異性腰痛的一個(gè)重要因素。李紅等[13]研究了病毒感染與非特異性腰痛發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果顯示，非特異性腰痛患者血清中的人類(lèi)巨細(xì)胞病毒（HCMV）陽(yáng)性率較高，說(shuō)明人類(lèi)巨細(xì)胞病毒感染引起了腰痛的發(fā)生，為研究非特異性腰痛病毒的致病機(jī)制提供了新的線(xiàn)索。Pers等[14]評(píng)估了埃博拉病毒（EVD）感染幸存者的長(zhǎng)期結(jié)果，大多數(shù)患者報(bào)告了廣泛的疼痛，診斷主要為非特異性肌肉骨骼疾病和腰部疼痛。

3 非特異性腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于非特異性腰痛的診斷，各國(guó)都沒(méi)有具體的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。雖然各國(guó)對(duì)非特異性腰痛的診斷指南和標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但主要內(nèi)容包括以下三個(gè)方面：疼痛主要發(fā)生在背部，腰椎第12根肋骨與臀溝之間；病因無(wú)法確定；沒(méi)有與脊柱相關(guān)的疼痛。其他疾病和神經(jīng)壓迫。腰椎影像學(xué)上的退行性改變一般被認(rèn)為是非特異性的，因?yàn)樗鼈兣c癥狀相關(guān)性差，急性非特異性腰痛的持續(xù)時(shí)間小于6周，亞急性非特異性腰痛的持續(xù)時(shí)間為6～12周，慢性非特異性腰痛持續(xù)時(shí)間為12周或更長(zhǎng)[15-17]。雖然影像學(xué)檢查在診斷非特異性腰痛中很常見(jiàn)，但在沒(méi)有主要危險(xiǎn)因素、脊柱感染或馬尾綜合征的危險(xiǎn)因素或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷的情況下，不鼓勵(lì)對(duì)非特異性腰痛進(jìn)行影像學(xué)檢查，因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查的經(jīng)濟(jì)成本很高，而且在檢查中可能對(duì)患者的身體造成過(guò)度輻射，對(duì)身體有害。

4 非特異性腰痛的治療

4.1 運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法是治療慢性非特異性腰痛的一個(gè)重要部分。核心肌肉訓(xùn)練是預(yù)防非特異性腰痛的一種經(jīng)濟(jì)有效的方法，與傳統(tǒng)物理治療相比，接受核心肌肉訓(xùn)練的受試者的殘疾率明顯降低[18]。在慢性非特異性腰痛的治療中，運(yùn)動(dòng)療法優(yōu)于其他全身理療，具有更好地緩解疼痛和改善日常生活活動(dòng)的能力。但也有學(xué)者指出，目前治療腰痛的運(yùn)動(dòng)療法有很多，包括傳統(tǒng)的腰腹部肌肉力量鍛煉。由于個(gè)體差異，在制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率的不同，會(huì)對(duì)實(shí)際的臨床效果產(chǎn)生很大的影響和差異[19]。因此，不同的運(yùn)動(dòng)療法對(duì)不同個(gè)體的影響還需要進(jìn)一步研究和論證。

4.2 理療

理療是治療非特異性腰痛的一種常見(jiàn)方法，治療方法包括：經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法（TENS）、超聲波（US）、熱療、中頻電療、超短波等[20]。理療對(duì)疼痛嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)、矢狀脊柱排列和脊柱活動(dòng)度有明顯的積極影響[21]。

4.3 中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)

采用按摩療法治療非特異性腰痛，可以促進(jìn)患者局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，從而達(dá)到緩解腰部急/慢性疼痛的目的，被公認(rèn)為是一種有效的中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)療法。按摩療法不僅能緩解癥狀，還能使急性非特異性腰痛患者的椎旁肌群活動(dòng)正?；痆22]。針灸可以減輕患者的疼痛和炎癥，改善其功能狀態(tài)和生活質(zhì)量?？膳c傳統(tǒng)藥物治療一起用于非特異性腰痛的治療，但也有學(xué)者認(rèn)為，針灸對(duì)非特異性腰痛患者腰部功能的改善并不理想[23-24]。

4.4 呼吸訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練也是治療非特異性腰痛的方法之一。正確的呼吸可以緩解腰部疼痛[25]，呼吸訓(xùn)練改善了呼氣末二氧化碳，使疼痛或功能改善有明顯變化[26]，增加呼吸肌的力量可以減輕腰痛的程度。在臨床觀(guān)察中，呼吸訓(xùn)練療法對(duì)治療非特異性腰痛是有效和安全的[27]。

4.5 藥物治療

藥物治療是非特異性腰痛的一線(xiàn)治療手段，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。藥物治療可以有效緩解慢性非特異性腰痛患者的疼痛和致殘率，緩解慢性中重度非特異性腰痛患者的疼痛，改善腰部功能障礙[28-29]。但有些學(xué)者認(rèn)為非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物對(duì)慢性非特異性腰痛患者的止痛效果不大，而對(duì)功能無(wú)影響，并可能增加跌倒、骨折、抑郁和性功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受性，因此在治療頑固性非特異性腰痛時(shí)，非藥物治療干預(yù)比藥物更被看重[30]。在治療非特異性腰痛時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用藥物治療，避免濫用。

4.6 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法（CBT）是由A.T.Beck開(kāi)發(fā)的一種心理療法，其特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)化、時(shí)間短、認(rèn)知性強(qiáng)。它對(duì)個(gè)人不合理的認(rèn)知所產(chǎn)生的不健康的心理有很好的效果。通過(guò)改變患者不合理的認(rèn)知，不正確的事物觀(guān)來(lái)治療心理健康問(wèn)題。認(rèn)知行為療法（CBT）旨在改變這種心態(tài)，將操作性治療與積極鍛煉相結(jié)合，鼓勵(lì)患者重新信任自己的背部[31-32]。認(rèn)知行為療法可以有效地治療非特異性腰痛，而且可能比傳統(tǒng)療法適用范圍更廣[33]。

4.7 肌內(nèi)效貼扎

肌內(nèi)效貼扎可能是一種新的、簡(jiǎn)單而方便的慢性非特異性腰痛的干預(yù)方法。與不使用肌內(nèi)效貼扎的普通物理治療相比，肌內(nèi)效貼扎單獨(dú)或與其他普通治療方法聯(lián)合使用可明顯改善慢性非特異性腰痛患者的疼痛緩解和功能障礙[34]。

4.8 整脊

美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）在2017年的臨床指南中指出，整脊療法可用于治療急性或慢性腰痛，是一種具有成本效益和有效的“最佳治療方法”，適用于腰痛的一般實(shí)踐，單靠整脊程序可能優(yōu)于其他單獨(dú)治療方法[35]

4.9 觸發(fā)點(diǎn)松解

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)松解是治療非特異性腰骶部疼痛的有效方法[36]，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)與腰痛和背部肌肉僵硬有關(guān)，其次是運(yùn)動(dòng)損傷。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)釋放可以緩解疼痛，改善慢性非特異性腰痛的生理功能[37-38]。

5 非特異性腰痛的療效評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)非特異性腰痛康復(fù)效果的方法很多，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的評(píng)價(jià)體系。近幾年的文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)是疼痛評(píng)分、腰椎功能障礙評(píng)分和腰椎運(yùn)動(dòng)量表。其他評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法有肌電、肌肉功能評(píng)估（力量、肌肉耐力、肌力）、影像學(xué)研究、腰部肌張力（肌肉伸展性、肌肉硬度、彈性）、靜態(tài)平衡（位置）穩(wěn)定性、靈活性、心理評(píng)估、腹內(nèi)壓、酶聯(lián)免疫和壓痛閾值等，評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，沒(méi)有一套固定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[39-41]。

6 討論

根據(jù)我們從文獻(xiàn)中了解到的情況，非特異性腰痛的發(fā)病機(jī)制很多，往往難以界定。目前，對(duì)于非特異性腰痛的臨床治療，有很多治療方法，但缺乏最有效的選擇證據(jù)，很難確定一種方法優(yōu)于另一種方法的治療，它們?cè)诰徑馓弁?、減少殘疾和提高生活質(zhì)量方面都差不多，我們?cè)谥委熐氨仨殞?duì)腰痛的“特異性”和“非特異性”加以區(qū)分，在非特異性情況下進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療和早期動(dòng)員患者進(jìn)行積極治療是醫(yī)生和康復(fù)治療師的首要選擇。非特異性腰痛的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，復(fù)發(fā)率高，需要有針對(duì)性的康復(fù)方法和持續(xù)關(guān)注。目前，我們應(yīng)注重為面臨不同問(wèn)題的不同人群選擇合適的康復(fù)方案。流行病學(xué)研究和高質(zhì)量試驗(yàn)的結(jié)果突出表明，需要認(rèn)真考慮將最佳臨床實(shí)踐和提供明確療效證據(jù)的治療方法轉(zhuǎn)化為患者的實(shí)際臨床使用。

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（收稿日期：2023-06-27） （本文編輯：田婧）