李蘭妹 杜玉丹 余平平 岳濤 金凌燕

【摘要】 目的：探究改良式子宮下段切口外下緣娩頭法在重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2023年1—7月九江市婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦80例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（40例）和對照組（40例）。對照組采用常規(guī)剖宮產(chǎn)娩頭法，研究組采用改良式子宮下段切口外下緣娩頭法。比較兩組臨床效果。結(jié)果：研究組剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、切開子宮至胎頭娩出時間及產(chǎn)后住院時間均短于對照組，產(chǎn)婦不良事件發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。研究組新生兒不良事件發(fā)生率與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組產(chǎn)后出血量少于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對于重復(fù)剖宮產(chǎn)臨床分娩，改良式子宮下段切口外下緣娩頭法能夠有效降低產(chǎn)后不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險性，同時可以改善產(chǎn)婦圍手術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)與母嬰健康。

【關(guān)鍵詞】 改良式娩頭法 子宮切口 重復(fù)剖宮產(chǎn)

Clinical Application of Modified Lower Uterine Incision External Lower Edge Head Delivery Method in Repeated Cesarean Section/LI Lanmei， DU Yudan， YU Pingping， YUE Tao， JIN Lingyan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： -129

[Abstract] Objective： To explore the clinical application effect of the modified lower uterine incision external lower edge head delivery method in repeated cesarean section. Method： A total of 80 pregnant women undergoing repeated cesarean section admitted to the Obstetrics and Gynecology Department of Jiujiang Maternal and Child Health Hospital from January to July 2023 were selected as the research subjects， they were divided into a study group （40 cases） and a control group （40 cases） according to the random number table method. The control group used conventional cesarean section for head delivery， while the study group used an modified lower uterine incision external lower edge head delivery method. The clinical effects of the two groups were compared. Result： Cesarean section surgery time， uterine incision to fetal head delivery time， and postpartum hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， and the incidence of adverse events in parturients was lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of neonatal adverse events between the study group and the control group （P>0.05）. The postpartum bleeding volume in the study group was lower than that of the control group， and the neonatal Apgar score was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： For clinical delivery of repeated cesarean section， modified lower uterine incision external lower edge head delivery method can effectively reduce the risk of adverse postpartum outcomes. At the same time， it can improve the perioperative indicators of postpartum women， promote postoperative recovery and mother and baby health.

[Key words] Modified head delivery method Uterine incision Repeated cesarean section

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Jiujiang Maternal and Child Health Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.028

重復(fù)剖宮產(chǎn)是指在首次分娩采用剖宮產(chǎn)的情況下，再進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的臨床術(shù)式。近年來，伴隨國家對生育政策的放寬，重復(fù)剖宮產(chǎn)率連年上升，但由于首次剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦子宮等組織損傷，使得重復(fù)剖宮產(chǎn)出現(xiàn)盆腔粘連、子宮切口延撕及娩頭困難等風(fēng)險性較高。此時若采取暴力娩出會造成母體子宮切口嚴(yán)重撕裂等傷害，且會影響新生兒產(chǎn)出體征，甚至威脅母嬰生命健康安全[1-2]。但目前針對子宮下段窄、下段菲薄、胎頭位置偏低等產(chǎn)婦，臨床采用常規(guī)重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)，即切開子宮抽吸羊水后，術(shù)者伸手進(jìn)入子宮腔至胎頭最低點(diǎn)，娩頭時利用屈肘上托的力量，并與助手宮底的推力相協(xié)調(diào)，左手牽拉切口上緣，減少切緣對胎頭娩出的阻力，一般可較順利地娩出胎頭。但產(chǎn)婦極易出現(xiàn)子宮撕裂、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等意外事件，且產(chǎn)后切口難愈合、易感染。因此，為更好地促進(jìn)產(chǎn)婦再分娩及產(chǎn)后恢復(fù)，有學(xué)者提出針對重復(fù)剖宮產(chǎn)采取改良式子宮下段切口外下緣娩頭法，以此保證娩出胎頭順利地同時提高圍手術(shù)期指標(biāo)及安全性，減少術(shù)中、術(shù)后不良事件的發(fā)生率，從而改善母嬰治療結(jié)果[3]。然而，國內(nèi)目前關(guān)于改良式子宮下段切口外下緣娩頭法臨床應(yīng)用效果的研究與報道相對較少。鑒于此，故開展本次研究，旨在為相關(guān)研究提供一定的借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年1—7月九江市婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的80例重復(fù)剖宮產(chǎn)孕婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合剖宮產(chǎn)指征如胎兒宮內(nèi)窘迫等，且為排外前置胎盤的單胎妊娠產(chǎn)婦；（2）有既往剖宮產(chǎn)史，且胎先露位置最低點(diǎn)遠(yuǎn)低于前次剖宮產(chǎn)切口；（3）無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并前置胎盤、多胎妊娠、非頭位胎先露，或合并子宮、盆腔和輸卵管等嚴(yán)重疾??；（2）臨床資料缺失，不配合研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（40例）和對照組（40例）。產(chǎn)婦及家屬均知情同意。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

為保障本次研究的準(zhǔn)確性，所有產(chǎn)婦的手術(shù)、治療、護(hù)理等工作均由同組醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行，同時原始數(shù)據(jù)及相關(guān)記錄均由雙人核對無誤后再登記記錄。

對照組采用常規(guī)剖宮產(chǎn)娩頭法，首先實(shí)施麻醉，取仰臥位偏左側(cè)30°，打開腹腔暴露子宮下段，取原切口上2 cm子宮肌層較厚處做橫切口。術(shù)者伸手進(jìn)入子宮腔胎頭最低點(diǎn)，娩頭時利用屈肘上托的力量，左手牽拉切口上緣，娩出胎頭。

研究組采用改良式子宮下段切口外下緣娩頭法，待麻醉起效后。首先術(shù)者進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，依次切開皮膚、肌層、腹膜等組織，暴露子宮下段。在前次剖宮產(chǎn)瘢痕上2 cm肌層較厚處做橫行切口，用子宮剪沿切口向上向外弧形剪開長度約10 cm，破開羊膜囊，抽吸羊水，并仔細(xì)觀察胎頭位置情況。術(shù)者右手在子宮切口下緣外上推胎頭，下壓切口下緣子宮前壁，使胎頭退出宮腔進(jìn)入術(shù)者手掌，左手牽拉切口上緣，減少切緣對胎頭娩出的阻力，配合助手按壓宮底娩出胎頭。同時需保障整個操作過程需視野清晰，動作仔細(xì)、輕柔、緩慢，從而避免手指尖端等硬物造成的二次損傷。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察記錄兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、切開子宮至胎頭娩出時間、產(chǎn)后住院時間及產(chǎn)后出血量等；（2）術(shù)后不良事件：在產(chǎn)婦分娩結(jié)束3 d內(nèi)，觀察記錄兩組產(chǎn)婦與新生兒術(shù)后不良事件，產(chǎn)婦術(shù)后不良事件包括產(chǎn)后出血等；新生兒術(shù)后不良事件包括顱內(nèi)出血等；（3）新生兒體征指數(shù)：對比記錄兩組新生兒出生體重及出生時Apgar評分，Apgar評分包括肌張力（activity）、脈搏（pulse）、對刺激的反應(yīng)（grimace）、外貌（appearance）、呼吸（respiration）五方面，滿分為10分，得分越高越好即分?jǐn)?shù)高則表明患病風(fēng)險低[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組年齡24～40歲，平均（33.50±6.50）歲；孕周36～41周，平均（37.00±2.50）周；體重指數(shù)（body mass index，BMI）17～26 kg/m2，平均（20.30±0.40）kg/m2。對照組年齡21～40歲，平均（30.50±9.50）歲；孕周37～42周，平均（36.50±2.50）周；BMI 18～27 kg/m2，平均（20.51±0.37）kg/m2。兩組基線資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、切開子宮至胎頭娩出時間及產(chǎn)后住院時間均短于對照組，且產(chǎn)后出血量少于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后不良事件比較

重復(fù)剖宮產(chǎn)分娩結(jié)束3 d內(nèi)，研究組產(chǎn)婦術(shù)后不良事件發(fā)生率較對照組均更低（P<0.05）；兩組新生兒術(shù)后不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2、表3。

2.4 兩組新生兒體征指數(shù)比較

分娩后，兩組新生兒出生體重，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

近年來，隨著科技的發(fā)展及人們對健康越來越重視，其中對于生育質(zhì)量的要求較高，使得關(guān)于母嬰分娩安全、體征表現(xiàn)等問題也再次引起產(chǎn)科的高度重視與關(guān)注，尤其是對于有既往剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦來說，其在分娩時面臨的重復(fù)剖宮產(chǎn)手術(shù)難度更大，危險系數(shù)更高。有研究結(jié)果表明，重復(fù)剖宮產(chǎn)普遍合并多種剖宮產(chǎn)指征不利因素，包括胎頭尚未入盆等方面[5-6]。同時子宮切口對比腹壁切口的位置明顯要更低，胎頭易受到子宮切口上緣的阻擋，從而導(dǎo)致胎頭娩出困難。此外，既往有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，瘢痕子宮腹壁也容易出現(xiàn)粘連，進(jìn)而直接增加胎頭順利娩出的難度，甚至?xí)χ貜?fù)剖宮產(chǎn)術(shù)后母嬰健康造成嚴(yán)重威脅。因此，針對重復(fù)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦，需要采取專業(yè)性高、實(shí)用性強(qiáng)的娩頭手法是必要的。

基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，婦科臨床治療和產(chǎn)科分娩向來都具有特殊性。但傳統(tǒng)觀念上產(chǎn)婦的分娩都是以陰道自然分娩為主，對于部分陰道試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦而言，剖宮產(chǎn)成為臨床分娩的良好選擇[7-8]。然而，近年來國家對于二胎和多胎生育政策的開放，多數(shù)曾經(jīng)歷剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦再次選擇妊娠分娩時，由于既往子宮和子宮下段伴有切口創(chuàng)傷，若不注重胎頭調(diào)整手法的改變，會增加重復(fù)剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險性，導(dǎo)致母體分娩后子宮切口存在嚴(yán)重血管延伸撕裂與感染風(fēng)險，甚至造成被迫摘除子宮等嚴(yán)重后果[9-10]?；诖?，羅飛等[4]提出可在剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用經(jīng)宮底下推胎頭后切開子宮方式作為重復(fù)剖宮產(chǎn)常規(guī)娩頭法。對于多數(shù)重復(fù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，在使用常規(guī)娩頭法切開子宮后，通過助手先于宮底適當(dāng)助推施壓，促使胎頭正位上升或下降調(diào)整，有助于胎頭達(dá)到或靠近子宮切口，此時由醫(yī)生利用屈肘上托的力量進(jìn)行娩頭，在與助手宮底推力相配合下，并且娩頭的同時牽拉切口邊緣，能夠有效減輕切口邊緣對胎頭娩出的阻力，保證娩頭過程的順利[11]。雖然常規(guī)娩頭法雖然應(yīng)用廣泛且效果較好，但當(dāng)產(chǎn)婦子宮下段菲薄、形成不良時，其極易造成子宮撕裂，且因其操作過程中需要持續(xù)性調(diào)整胎兒頭位，延長手術(shù)時間的同時也會增加新生兒與產(chǎn)婦感染風(fēng)險[12]。因此，眾多學(xué)者依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)外產(chǎn)科研究結(jié)論總結(jié)，需要對傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行改良，以此減少產(chǎn)婦及新生兒術(shù)后不良事件的發(fā)生，同時改善圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)。本研究中研究組采用改良式子宮下段切口外下緣娩頭法應(yīng)用于產(chǎn)婦，術(shù)者在子宮切口下緣外上推胎頭，當(dāng)胎頭最低點(diǎn)達(dá)到子宮切口水平位置時，醫(yī)生右手配合助手腹壓，進(jìn)而有利于娩出胎頭。與常規(guī)娩頭法不同，改良式子宮下段切口外下緣娩頭法上推胎頭等關(guān)鍵操作，可減少常規(guī)娩頭法術(shù)者右手進(jìn)入宮腔的空間，避免切口出現(xiàn)延展撕裂與局部血腫的可能性。同時在子宮切開時多見胎兒耳廓，相較于肩膀更容易促進(jìn)胎兒娩出胎頭，在縮短手術(shù)時間的同時也降低了胎兒在母體內(nèi)停留時間過久，生長環(huán)境被破壞而出現(xiàn)的新生兒窒息等多種不良事件的發(fā)生風(fēng)險，對于術(shù)后母嬰體征的恢復(fù)亦有顯著的效果[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、切開子宮至胎頭娩出時間及產(chǎn)后住院時間均短于對照組，產(chǎn)后出血量少于對照組（P<0.05）。研究組子宮切口延撕等產(chǎn)婦術(shù)后不良事件發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。由此表明，改良式娩頭法能夠進(jìn)一步減少重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中的母體損傷影響，有利于產(chǎn)后恢復(fù)。且能夠有效降低母嬰術(shù)后不良事件的發(fā)生風(fēng)險[15-16]。本結(jié)果還顯示，兩組新生兒出生體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但研究組新生兒Apgar評分高于對照組（P<0.05）。雖然不同娩頭手法對于已經(jīng)發(fā)育成形的新生兒基礎(chǔ)體征指數(shù)影響不大，但對于其后續(xù)的抗病體征指數(shù)卻存在顯著影響，改良式娩頭法更有利于新生兒分娩后的后天生長發(fā)育[17-18]。值得一提的是，本研究具有一定的局限性，存在樣本量較小、單中心、隨訪時間短等問題。期待將來大樣本、多中心、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)佐證。

綜上，在重復(fù)剖宮產(chǎn)的臨床分娩中，改良式子宮下段切口外下緣娩頭法對母嬰健康的影響較小，有利于促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，同時能夠有效減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]陳琳，黃月婷.改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)中S形拉鉤助娩胎頭的臨床應(yīng)用效果分析[J].飲食保健，2021（20）：49-50.

[2]劉山，曹廣慧，謝海娟，等.子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史（1次）足月妊娠分娩方式選擇對母兒安全性的研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2022，35（4）：565-568.

[3]張顯霞，劉梅，羅秀萍，等.子宮下段切口外取胎頭法在瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2021，11（22）：89-90.

[4]羅飛，文丹丹，李華.切口外子宮下段取胎頭法在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用[J].巴楚醫(yī)學(xué)，2019，2（4）：25-27，33.

[5]黃燕平.產(chǎn)鉗在剖宮產(chǎn)術(shù)中助娩胎頭的臨床應(yīng)用[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，29（8）：148-149.

[6]黃娟.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩及結(jié)局的臨床分析[D].蕪湖：皖南醫(yī)學(xué)院，2019.

[7]金潔.剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的原因及處理對策[J].母嬰世界，2019（17）：66.

[8]陳曉娟.不同娩頭手法對胎頭深陷行剖宮產(chǎn)術(shù)后母嬰結(jié)局的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2023，30（11）：100-103.

[9]袁媛.再次剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗解決娩頭困難的臨床效果[J].中國醫(yī)療器械信息，2022，28（2）：77-79.

[10]穆利軒.高位子宮下段橫切口法剖宮產(chǎn)術(shù)在兇險性前置胎盤患者中的應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2021，30（11）：2026-2028.

[11]時雪芬，黃月婷，黃惠瓊，等.重復(fù)性剖宮產(chǎn)術(shù)中觀察改良式取胎頭與傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)方式對產(chǎn)婦影響研究[J].健康必讀，2021（16）：291-292.

[12]江萍，何丹，黃晶晶.胎頭深定剖宮產(chǎn)不同取胎方法的臨床應(yīng)用比較[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（29）：44-45.

[13]張金霞.瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的可行性研究[J].黑龍江醫(yī)藥，2019，32（1）：157-159.

[14]孫美果，王艷玲，尹宗智，等.剖宮產(chǎn)術(shù)中娩出胎兒前膀胱下推法在兇險性前置胎盤手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].安徽醫(yī)學(xué)，2019，40（5）：481-484.

[15]梁小玉.剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的臨床分析[J/OL].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2019，6（5）：72，75.https：//kns.cnki.net/kcms2/article/abstract？v=fsvnL9wA1q2uXiiE1axZvHBNOWetoHpbXXD9UXG_wsbQsMMg-NZAGN1J885HEDaJS_3QWXfQxupo01-a2_QUuaDkNuDZW_My-hIvlb2k_V2Wqvn_DNElytF7hfGEKFB926mqQd7SohJlCj1Wh0q9JQ==&uniplatform=NZKPT&language=CHS.

[16]周雋，毛勝艷，林春霞.胎頭深陷剖宮產(chǎn)術(shù)娩胎方式與產(chǎn)科并發(fā)癥的相關(guān)性研究[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2022，14（10）：73-75，85.

[17]王娟芳.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的臨床價值分析[J].河南外科學(xué)雜志，2021，27（3）：159-160.

[18]邢宇，陳萱.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2021，48（1）：99-104.

（收稿日期：2023-09-27） （本文編輯：白雅茹）