黃立 朱慧君 胡國華

【摘要】 目的：分析掌骨鎖定鋼板在拇外翻第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析瑞金市人民醫(yī)院2019年5月—2021年5月收治的30例中重度拇外翻患者的病歷資料，根據(jù)手術(shù)方案分為對照組與研究組，每組15例。對照組應(yīng)用傳統(tǒng)跖趾關(guān)節(jié)融合鋼板治療，研究組應(yīng)用掌骨鎖定鋼板治療。比較兩組術(shù)前及末次隨訪的拇外翻角（hallux valgus angle，HVA）、跖骨間角（inter metatarsal angle，IMA）、美國矯形足踝協(xié)會前足功能評分（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS）及視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分；比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)后VAS評分、AOFAS評分、HVA及IMA均優(yōu)于術(shù)前（P<0.05）；研究組術(shù)后VAS、AOFAS評分及HVA、IMA均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.745，P>0.05）。結(jié)論：在中重度拇外翻患者行第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)中，應(yīng)用掌骨鎖定鋼板在臨床療效上更優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板治療，有助于促進(jìn)骨的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 掌骨鎖定鋼板 拇外翻 跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)

Effect of Metacarpal Locking Plate in the Treatment of the First Metatarsophalangeal Joint Fusion of Hallux Valgus/HUANG Li， ZHU Huijun， HU Guohua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： -112

[Abstract] Objective： To analyze the effect of metacarpal locking plate in the first metatarsophalangeal joint fusion of hallux valgus. Method： The medical records of 30 patients with moderate severity hallux valgus admitted to Ruijin People's Hospital from May 2019 to May 2021 were retrospectively analyzed， and they were divided into control group and study group according to the surgical plan， with 15 cases in each group. The control group was treated with traditional metatarsophalangeal fusion plate， and the study group was treated with metacarpal locking plate. The hallux valgus angle （HVA）， inter metatarsal angle （IMA）， American orthopedic foot and ankle society （AOFAS） and visual analogue scale （VAS） scores were compared between the two groups before surgery and the last follow-up. The occurrence of adverse reactions was compared between the two groups. Result： The postoperative VAS scores， AOFAS scores， HVA， and IMA of the two groups were significantly better than those before operation （P<0.05）. The postoperative VAS score， AOFAS score， HVA and IMA of the study group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the study group was lower than that in the control group， but the difference was not statistically significant （字2=0.745， P>0.05）. Conclusion： In the first metatarsophalangeal joint fusion in patients with moderate severity hallux valgus， the application of metacarpal locking plate is more effective than the traditional plate treatment， which helps to promote the structural and functional recovery of bone.

[Key words] Metacarpal locking plate Hallux valgus Metatarsophalangeal joint fusion

First-author's address： Department of Orthopedics， Ruijin People's Hospital， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.024

拇外翻是最為常見的骨科足踝疾病之一，患有該疾病不僅影響患者的足部外觀，更為嚴(yán)重時可直接影響患者的正常行走[1-2]。拇外翻病因除了遺傳因素影響，還可能由于平足、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、跖趾關(guān)節(jié)囊韌帶松弛、基底部骨贅等原因[3]。作為臨床常見疾病，當(dāng)拇外翻超過15°或是第一、二跖骨間角>9°，擠壓第二趾、第一跖骨頭處有拇囊炎疼痛者，方可診斷為拇外翻患者[4]。根據(jù)研究報道拇外翻的治療方式比較多樣，主要包括手術(shù)治療和保守治療，對于中重度拇外翻的患者，在臨床醫(yī)學(xué)上通常采用第一跖趾關(guān)節(jié)融合手術(shù)的方式，患者術(shù)后效果較好，同時術(shù)后感染及其他并發(fā)癥的概率也是相對較低。值得一提的是，第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)選擇固定材料時，更多的是選用掌骨鎖定鋼板，由它來替換傳統(tǒng)的解剖型固定鋼板，同時聯(lián)合使用無頭加壓螺釘，此舉能夠極大地節(jié)省患者的手術(shù)費(fèi)用，且具備顯著的效果[5]?；诖?，本次研究針對患有中重度拇外翻患者在行以第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)應(yīng)用掌骨鎖定鋼板與傳統(tǒng)跖趾關(guān)節(jié)融合鋼板治療的效果對比觀察，深入分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析瑞金市人民醫(yī)院2019年5月—2021年5月收治的30例中重度拇外翻患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)臨床診斷，確診為中重度拇外翻[6]，患有第一跖趾關(guān)節(jié)炎的拇外翻；無手術(shù)禁忌證；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他截骨手術(shù)治療的拇外翻；既往有第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)方案分為對照組與研究組，每組15例。本研究經(jīng)瑞金市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。對照組采用傳統(tǒng)跖趾關(guān)節(jié)融合鋼板治療。檢查定位，患者取側(cè)臥位，手術(shù)麻醉后，對中重度拇外翻患者行拇趾內(nèi)側(cè)骨贅處入路，顯露關(guān)節(jié)囊，切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、跖趾關(guān)節(jié)組織，保持跖趾背伸5°～10°，在拇趾背面用鋼板加以內(nèi)固定，術(shù)后攝片檢查固定情況。研究組采用掌骨鎖定鋼板聯(lián)合使用無頭加壓螺釘?shù)墓潭ú牧?，手術(shù)麻醉成功后，患者均取平臥位，在患肢大腿根部扎充氣式止血帶，按時松放。取患足第一跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)切口，長約7 cm，打開關(guān)節(jié)囊，觀察跖趾關(guān)節(jié)產(chǎn)生退變的狀況后，切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，同時適當(dāng)松解拇收肌腱，切除跖趾關(guān)節(jié)面軟骨組織，并保持跖趾之背伸15°和外翻20°之位，同時由第一近節(jié)跖骨的近端內(nèi)側(cè)向第一跖骨的遠(yuǎn)端外側(cè)擰入無頭加壓螺釘加以固定，且在跖趾關(guān)節(jié)的背側(cè)放入掌骨鎖定鋼板加以固定跖趾關(guān)節(jié)，并通過C臂機(jī)透視查看跖趾關(guān)節(jié)融合的角度問題，滿足內(nèi)固定位置即可，最后進(jìn)行沖洗后加以縫合關(guān)閉切口，并用無菌敷料進(jìn)行包扎處理。

兩組術(shù)后隨時觀察患者血液循環(huán)和感知及活動能力等情況。同時在術(shù)后2 d內(nèi)鼓勵患者行踝關(guān)節(jié)和足趾進(jìn)行自主屈伸功能的恢復(fù)鍛煉。指導(dǎo)患者穿戴前足免負(fù)重鞋適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，多數(shù)情況下首次不超出20 m。術(shù)后3周內(nèi)進(jìn)行拆線處理，術(shù)后6周、3個月、半年及1年定期復(fù)查。通過臨床及影像學(xué)評估后，待患者關(guān)節(jié)融合可正常穿鞋，恢復(fù)正常行走和活動。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

全部患者在術(shù)前及末次隨訪，始終由同一位醫(yī)師在同一個條件下拍攝患者的足部負(fù)重位X線片，以便測量兩組患者的拇外翻角（hallux valgus angle，HVA）及第一、二跖骨間角（inter metatarsal angle，IMA）；記錄兩組患者術(shù)前及末次隨訪時的疼痛評分，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），量表分值為0～10分，分值越高，疼痛程度越劇烈，分?jǐn)?shù)越低，說明術(shù)后的恢復(fù)效果越好；記錄兩組患者術(shù)前及末次隨訪時的美國矯形足踝協(xié)會前足功能評分（American orthopedic foot and ankle society，AOFAS），以此判斷足拇指疼痛和關(guān)節(jié)功能等情況，AOFAS總分為100分，90～100分功能評估優(yōu)秀，75～89分功能評估良好，50～74分功能評估尚可，50分以下則認(rèn)為功能欠佳；記錄兩組患者隨訪過程中并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口愈合不良、切口感染、螺釘松動、皮膚麻木、跖趾關(guān)節(jié)炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料使用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用[例（%）]表示，行字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組：男7例，女8例；年齡49～78歲，平均（58.78±8.65）歲；病程1個月～10年，平均（15.26±10.23）個月。研究組：男5例，女10例；年齡53～76歲，平均（60.08±9.56）歲；病程1個月～10年，平均（14.56±9.56）個月。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)前與末次隨訪VAS、AOFAS評分與HVA、IMA比較

兩組術(shù)前VAS評分、AOFAS評分、HVA及IMA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組末次隨訪時各指標(biāo)均較術(shù)前改善，且研究組VAS評分、AOFAS評分、HVA及IMA均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.745，P=0.388），見表3。

2.4 掌骨鎖定鋼板手術(shù)治療X線檢查情況

研究組患者（性別女，年齡70歲）行掌骨微型鎖定板聯(lián)合使用無頭加壓螺釘手術(shù)治療，結(jié)果見圖1，術(shù)前左足正位拇外翻，應(yīng)用掌骨鋼板在第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)，同時可見第二、三跖趾關(guān)節(jié)成形情況。

注：A為術(shù)前側(cè)位影像；B為術(shù)前正位影像；C為術(shù)后側(cè)位影像；D為術(shù)后側(cè)位影像。

3 討論

拇外翻最為常見的叫法是“大腳骨”，這是在日常生活之中最為常見的前腳足畸形的癥狀[7]。在臨床醫(yī)學(xué)上通常表現(xiàn)為前腳足拇指外側(cè)發(fā)生過度的傾斜，這是很難借助自身的力量來加以矯正過來，同時第一跖骨內(nèi)側(cè)形成骨贅，從而引起足拇囊炎會經(jīng)常繁復(fù)發(fā)作而造成局部疼痛，隨之病情加重，會出現(xiàn)伴或不伴胼胝體的形成，由此帶來生活上的不便。產(chǎn)生拇外翻其產(chǎn)生的主要原因是可能是遺傳因素的影響，或者是長時間穿尖頭的高跟鞋所致，或是其他炎癥所引發(fā)等。通過以往的臨床研究資料中來看，該病大約一半以上是由遺傳所導(dǎo)致的，同時在研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)80%以上的患有拇外翻的患者是有家族病史[8]。而后天所引起的拇外翻，多見于長時間穿高跟鞋且是尖頭鞋所引發(fā)的足部畸形所致，這也是引起拇外翻中的主要原因之一。顯而易見，患有拇外翻的患者通常多發(fā)于女性群體之中，其最為明顯的差異就是穿鞋習(xí)慣導(dǎo)致的[9]。值得一提的是，跖趾關(guān)節(jié)的局部發(fā)生炎癥時，尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，這類主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)破壞而造成外半脫位而最終引起足拇外翻發(fā)生畸形。其發(fā)病的機(jī)制發(fā)生改變這種情況主要是源于足拇外翻之后導(dǎo)致跖骨頭內(nèi)收，引起足拇內(nèi)收肌發(fā)生改變而引發(fā)致使畸形的力量，并向外側(cè)牽拉足拇指跖骨之后，引起第一跖趾關(guān)節(jié)之處進(jìn)行性向外側(cè)而產(chǎn)生脫位，跖趾關(guān)節(jié)長期處于脫位，從而使得關(guān)節(jié)面發(fā)生異常傾斜而發(fā)生關(guān)節(jié)不匹配，以此致使關(guān)節(jié)軟骨的退變及骨贅的生成，最后形成骨關(guān)節(jié)炎[10-11]。

通過X線片觀察，測量患者HVA及IMA，以此判斷患者足拇外翻的程度，并按照病情分為輕度、中度及重度三種類型。通常判斷為輕度的依據(jù)是HVA≤20°且IMA≤13°。通常判斷為中度的依據(jù)是20°40°且IMA>16°。值得一提的是，按照X線片的正側(cè)方位測評患者的第一跖趾關(guān)節(jié)有無骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生改變等情況也是非常重要的。有專家對于患者的足拇外翻總共分為早、中、末三個時期[12]。通常早期的患者是屬于輕度的外翻畸形，此時患者的足拇囊的炎癥多數(shù)比較輕微，其疼痛感也比較低，在X線片中顯示的是患者第一跖趾關(guān)節(jié)呈現(xiàn)往外半脫位，同時又不合并錘狀趾及胼胝體的出現(xiàn)。當(dāng)病情處于中期時，患者的病情癥狀與早期相比較呈現(xiàn)出加重的態(tài)勢，并伴有錘狀趾畸形及胼胝體的生成[13]。當(dāng)病情處于末期時，患者的病情除了存在足拇囊炎產(chǎn)生疼痛感之外，胼胝體也存有一定程度的疼痛，跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生也會發(fā)生腫脹和疼痛，在X線片中呈現(xiàn)出患者跖趾關(guān)節(jié)并骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生改變等情況。目前，在臨床上還未出現(xiàn)通過自身矯正來徹底矯正拇外翻的案例，通常采用該種方式也只是暫時緩解患處的疼痛感及延緩畸形的演變[14]。最為常見的手術(shù)治療方法是采取軟組織手術(shù)，或是跖骨截骨固定術(shù)，或是趾骨截骨固定術(shù)，或是關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)及關(guān)節(jié)成形之術(shù)等。

在本研究中，應(yīng)用掌骨鎖定鋼板治療的患者術(shù)后VAS評分、AOFAS評分、HVA及IMA均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板治療，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)[15-16]研究中所提示治療價值相一致。研究組患者隨訪復(fù)查期間，并發(fā)癥中切口愈合不良為2例，其中有1例是因?yàn)樵诔C正畸形后出現(xiàn)短縮不足而引起患處創(chuàng)口皮膚的張力較大，從而影響血液的正常流動在手術(shù)后2周拆線時出現(xiàn)創(chuàng)口裂開的情況，經(jīng)過處理之后，在術(shù)后第6周取出內(nèi)固定鋼板并清理創(chuàng)面加以縫合[17]。另外1例是鋼板與骨貼附不好而導(dǎo)致創(chuàng)口的皮膚張力較大時，經(jīng)歷術(shù)后6周取出鋼板進(jìn)行清理創(chuàng)面并加以縫合后治愈，并沒有軟組織及骨感染的情況發(fā)生[18]。同時在本次研究的病例中并未發(fā)生拇內(nèi)翻癥狀，且未發(fā)生不融合癥狀，同時也沒有轉(zhuǎn)移性跖骨疼痛及趾間關(guān)節(jié)痛癥狀的發(fā)生[19-20]。

綜上，在為中重度拇外翻的患者行以第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)且應(yīng)用掌骨鎖定鋼板的效果是顯著的，對該病的手術(shù)治療方案有了更好的借鑒意義，同時值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2023-09-15） （本文編輯：田婧）