余星星，顧柳華，岳德永，黃 歡，沈 賢△

（1.上海市第十人民醫(yī)院崇明分院，上海 202157；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院，上海 202150）

現(xiàn)階段，我國(guó)面臨人口老齡化和代謝危險(xiǎn)因素持續(xù)流行的雙重壓力，心腦血管疾病患病率持續(xù)上升［1］。中成藥治療心腦血管病療效穩(wěn)定、安全性高，且使用方便。理血?jiǎng)┡c西藥聯(lián)用治療心腦血管疾病的療效較好［2］，與二三級(jí)醫(yī)院相比，基層醫(yī)院對(duì)中成藥合理應(yīng)用的重視程度較低?；鶎俞t(yī)院理血?jiǎng)┑牟缓侠碛盟幇l(fā)生率最高［3］，用藥安全性及合理性不容忽視?；鶎俞t(yī)院的全科醫(yī)師未能充分了解中西藥間的配伍禁忌，造成重復(fù)用藥、無適應(yīng)證用藥、聯(lián)合用藥不適宜等不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生［4-7］。為此，本研究中通過調(diào)查上海市崇明區(qū)6 家基層醫(yī)院理血?jiǎng)╊愔谐伤幍氖褂们闆r，并對(duì)其處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)臨床合理用藥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

隨機(jī)抽取上海市崇明區(qū)6 家基層醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)2021年6月至2022年5月用藥頻度排前10位的理血?jiǎng)╅T診處方。按每家醫(yī)院、每種理血?jiǎng)┏槿?20 張，共7 200張。

1.2 處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評(píng)北京共識(shí)》《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（中成藥）》《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知：中藥成方制劑卷》［8］及藥品說明書等建立處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用回顧性分析方法，使用Excel 軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 處方基本信息

藥品信息：本研究中抽取的理血?jiǎng)┌ㄑǎㄆ?膠囊）、丹參片、銀杏葉（片/膠囊）、麝香保心丸、穩(wěn)心顆粒、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊、腦安滴丸、脈血康膠囊及益心舒（膠囊/顆粒），其中腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊、脈血康膠囊及麝香保心丸含有毒性中藥。

患者年齡與臨床診斷分布：7 200 張?zhí)幏街?，涉及患? 825 例，60～79 歲年齡段最多，詳見表1。老年患者往往多病共存，排前3位的診斷分別為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心病）、腦梗死和高血壓，詳見圖1。

圖1 10種理血?jiǎng)┦褂没颊吲徘?0位的疾病診斷分布Fig.1 Distribution of diagnosis of top 10 diseases in patients using 10 kinds of blood-regulating agents

表1 10種理血?jiǎng)┦褂没颊吣挲g分布Tab.1 Age distribution of patients using 10 kinds of blood-regulating agents

聯(lián)合用藥與給藥療程：7 200張?zhí)幏街?，共使?88種中成藥和323 種西藥。由表2 可知，與10 種理血?jiǎng)┞?lián)用的藥品種數(shù)在2 種及以下的有5 512 張（76.56%），3 種的有1 241 張（17.24%），4 種及以上的有447 張（6.21%）。由表3 可知，給藥療程為＜2～＞5 周的有5 354 張（65.42%），2 周及以下的有2 191 張（26.77%），5 周及以上的有639 張（7.81%）。由表4 可知，聯(lián)合用藥最多的中成藥為血塞通（片/膠囊），化學(xué)藥品為阿司匹林腸溶片。

表3 10種理血?jiǎng)┙o藥療程分布情況［張（%）］Tab.3 Distribution of treatment courses for 10 kinds of blood-regulating agents［n（%）］

表4 與10種理血?jiǎng)┞?lián)用出現(xiàn)頻數(shù)排前10位的藥品（n=7 200）Tab.4 Top 10 drugs in the occurrence frequency used in combination with 10 kinds of blood-regulating agents（n=7 200）

2.2 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

7 200張?zhí)幏街?，不合理處? 099張（占15.26%），同時(shí)存在書寫不規(guī)范、用藥不適宜等問題，不合理問題出現(xiàn)總頻數(shù)為1 148 張。其中，不規(guī)范處方130 張（11.32%），不適宜處方817 張（71.17%），超常處方201張（17.51%）。不規(guī)范處方中，72 張（35.12%）未書寫臨床診斷，58 張（28.29%）臨床診斷書寫不完整，75 張（36.59%）缺失用法用量。超常處方中，12張（5.97%）為無適應(yīng)證用藥，189 張（94.03%）為超適應(yīng)證用藥。不合理處方數(shù)排前3位的理血?jiǎng)橥ㄐ慕j(luò)膠囊、銀杏葉（片/膠囊）、腦心通膠囊，詳見表5。817張用藥不適宜處方中不適宜問題出現(xiàn)總頻數(shù)共848張，詳見表6。

表5 10種理血?jiǎng)┨幏近c(diǎn)評(píng)結(jié)果［張（%）］Tab.5 Results of prescription reviews of prescriptions containing blood-regulating agents［n（%）］

表6 10種理血?jiǎng)┎贿m宜處方中用藥不適宜原因分布［張（%）］Tab.6 Distribution of inappropriate reasons in inappropriate prescriptions with 10 kinds of blood-regulating agents［n（%）］

3 討論

3.1 不適宜處方

給藥療程不適宜：本次點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，給藥療程和用藥時(shí)間不合理［9-10］是6 家醫(yī)院處方中存在的主要問題，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的療效和病情，適當(dāng)調(diào)整給藥療程和用藥時(shí)間。用藥時(shí)間可為幾個(gè)療程或更多，但給藥療程不宜過長(zhǎng)。中成藥存在使用禁忌和自身毒性，尤其是含毒性飲片或特殊組分的理血?jiǎng)?，療程或用藥時(shí)間不合理可能會(huì)造成毒性或特殊成分在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致中毒或器官功能損害。如患者長(zhǎng)期服用含全蝎、蜈蚣等中藥的理血?jiǎng)┛赡軐?dǎo)致慢性中毒，不合理使用含冰片等理血?jiǎng)┮自斐善⑽傅扰K器功能損害。基層醫(yī)院對(duì)中成藥的療程管控存在諸多困難，可能與中成藥上市的前期臨床試驗(yàn)在療程設(shè)定和療程研究方面不足、藥品說明書相關(guān)信息缺失、醫(yī)師未把握好老年患者個(gè)體化用藥原則等因素有關(guān)，需引起醫(yī)院管理者的重視。

聯(lián)合用藥不適宜：中西藥聯(lián)用［11-13］是6 家醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)中存在的較突出的問題。目前，關(guān)于中西藥聯(lián)用的安全性研究較少，且藥品說明書未羅列中西藥聯(lián)用的相互作用，導(dǎo)致全科醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)性用藥。由表4可知，與理血?jiǎng)┞?lián)用頻數(shù)最多的化學(xué)藥品為阿司匹林腸溶片，協(xié)同增效的同時(shí)應(yīng)注意阿司匹林腸溶片的使用劑量，監(jiān)測(cè)患者的相關(guān)生理指標(biāo)，避免潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。理血?jiǎng)╅g的聯(lián)用也常見，如銀杏葉片聯(lián)用血塞通膠囊，相須配伍，可增強(qiáng)活血化瘀功效，適用于血瘀證患者，但對(duì)于特殊證候或特殊人群需謹(jǐn)慎遴選。聯(lián)合用藥不適宜常見原因：1）中成藥間聯(lián)用不適宜。解表藥或清熱藥和滋補(bǔ)藥不適宜聯(lián)用；寒熱屬性相反的中成藥不宜聯(lián)用；存在“十八反、十九畏”的中成藥不適宜聯(lián)用，如麝香保心丸中人參提取物與小金片五靈脂屬“十九畏”配伍禁忌，不適宜聯(lián)用。2）中西藥聯(lián)用不適宜［14］。如益心舒膠囊中的人參和黃芪均有強(qiáng)心作用，聯(lián)用地高辛?xí)鰪?qiáng)地高辛的強(qiáng)心作用及心肌毒性，引起心律失常。

重復(fù)給藥：10 種理血?jiǎng)┲?，腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊、脈血康膠囊、麝香保心丸為含毒性中成藥，與其他中成藥聯(lián)用時(shí)除考慮適應(yīng)證、功效、組方藥味（組方占比和君臣佐使地位）［15-16］相同或相似外，尤其應(yīng)考慮特殊組分（毒性成分或化學(xué)藥物）［17］。與西藥聯(lián)用時(shí)，特殊組分不宜疊加，避免出血等風(fēng)險(xiǎn)。如腦心通和通心絡(luò)都可益氣活血、化瘀通絡(luò)，適應(yīng)證皆為氣虛血瘀證引起的中風(fēng)、胸痹，均含赤芍、乳香、全蝎、水蛭等，且全蝎有毒、水蛭小毒，綜合判定為重復(fù)給藥［16-17］。

用法用量不適宜：理血?jiǎng)┏：喾N毒性飲片［18］，如蟾酥、水蛭、全蝎等，其藥性、偏性及潛在的毒性劇烈，應(yīng)嚴(yán)格按藥品說明書用法用量使用。此外，還應(yīng)考慮疾病發(fā)展期、多藥聯(lián)合、特殊人群等情況，綜合確定中成藥的用法用量，嚴(yán)格控制單次劑量和給藥頻次［19-20］。

適應(yīng)證不適宜：中醫(yī)學(xué)的治療特點(diǎn)，不在于病的異同，而在于證的區(qū)別［21-22］。中成藥的主治應(yīng)是以病機(jī)和證候?yàn)橹鳎皇俏麽t(yī)辨病用藥。腦心通膠囊用于氣虛血瘀證引起的胸痹、中風(fēng)；參松養(yǎng)心膠囊用于氣陰兩虛證引起的胸痹和心悸。全科醫(yī)師可能因缺乏中醫(yī)藥理論知識(shí)，未審查病機(jī)或錯(cuò)誤審查病機(jī)，按西醫(yī)辨病用藥思維開具處方。氣陰兩虛證引起的胸痹可選用功效為益氣復(fù)脈、活血化瘀、養(yǎng)陰生津的益心舒膠囊，若兼有心神不寧者可選擇功效為益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、清心安神的參松養(yǎng)心膠囊；氣虛血瘀證引起的胸痹可選擇功效為益氣活血、通絡(luò)止痛的通心絡(luò)膠囊或腦心通膠囊；瘀血或痰濕閉阻經(jīng)絡(luò)證引起的中風(fēng)可選用功效為活血化瘀、化痰通絡(luò)、行氣止痛的華佗再造丸。

遴選藥品不適宜：應(yīng)嚴(yán)格按適應(yīng)證選用藥物，精簡(jiǎn)聯(lián)用，注意特殊人群和藥物本身的禁忌證［23］，慎重遴選藥品［24-25］。如可能長(zhǎng)期服用腦心通和治療慢性胃炎藥物的患者，不宜遴選腦心通膠囊［26］。

3.2 超常處方

本研究中將超常處方細(xì)分為無適應(yīng)證用藥和超適應(yīng)證用藥［27-29］，明確點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)界限。1）無適應(yīng)證用藥。如患者，女，77 歲，臨床診斷為房性期前收縮、高血壓、肝功能不全，用藥為穩(wěn)心顆粒、硝苯地平控釋片，其藥品說明書中均未提及肝功能不全適應(yīng)證，且臨床應(yīng)用中無明確療效，故判斷處方為無適應(yīng)證用藥，心腦血管病患者多為長(zhǎng)期服藥，上述情況可能由于醫(yī)師直接從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取患者近期的用藥信息，開具處方時(shí)未修改處方診斷。2）超適應(yīng)證用藥［30］。如患者，男，74歲，臨床診斷為高血壓、腦梗死后遺癥、高脂血癥，用藥為腦心通膠囊和非洛地平緩釋片，其藥品說明書中均無高脂血癥相關(guān)適應(yīng)證，但腦心通膠囊聯(lián)合他汀類藥物治療高脂血癥有明確療效，而處方中無他汀類藥物聯(lián)用情況，故判斷該處方為超適應(yīng)證用藥，可能是由于藥品說明書中功能主治項(xiàng)限制、患者病情復(fù)雜及醫(yī)師不了解中醫(yī)辨證論治。

3.3 不規(guī)范處方

臨床診斷未書寫或書寫不全是6 家醫(yī)院處方中普遍存在的現(xiàn)象，應(yīng)鼓勵(lì)全科醫(yī)師盡量做到理血?jiǎng)┨幏降脑\斷包括病名和中醫(yī)證型。

3.4 對(duì)策建議

依據(jù)不合理處方產(chǎn)生的主要原因積極采取有效的干預(yù)措施，有助于提高處方質(zhì)量及臨床合理用藥水平，保障用藥安全［31］。以上海市崇明區(qū)6 家醫(yī)院中成藥處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題為導(dǎo)向，建議實(shí)施以下6點(diǎn)干預(yù)措施。1）建立本區(qū)統(tǒng)一的理血?jiǎng)┨幏近c(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；2）在前置審方系統(tǒng)中設(shè)置理血?jiǎng)徍艘?guī)則，建設(shè)區(qū)域處方審核中心；3）中成藥分級(jí)分類管理與重點(diǎn)品種監(jiān)控相結(jié)合；4）加大對(duì)全科醫(yī)師的中醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)力度，通過“西學(xué)中”系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高中成藥處方的開具能力；5）定期對(duì)醫(yī)院藥師開展中醫(yī)藥理論知識(shí)培訓(xùn)，提升藥師的審方與處方點(diǎn)評(píng)能力；6）結(jié)合基層醫(yī)院實(shí)際情況，完善處方點(diǎn)評(píng)制度。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，上海市崇明區(qū)6家醫(yī)院中成藥用藥整體特征為理血?jiǎng)╊愂褂昧空贾谐伤幱昧康氖孜?，存在多藥?lián)合應(yīng)用、給藥療程長(zhǎng)、用藥時(shí)間長(zhǎng)等問題。6 家醫(yī)院中成藥應(yīng)用基本合理，但理血?jiǎng)╊愔谐伤幪幏胶侠砺瘦^低。應(yīng)借助信息化處方前置審核與事后處方點(diǎn)評(píng)相結(jié)合的動(dòng)、靜態(tài)監(jiān)控模式提高處方合理率，保障患者用藥安全。但本研究中僅分析了上海市6家基層醫(yī)院門診理血?jiǎng)┝恐谐伤幪幏降暮侠硇?，調(diào)查范圍與處方數(shù)量有限，可能影響調(diào)查的全面性，還需在后續(xù)的多中心研究中進(jìn)一步探討中成藥的臨床應(yīng)用情況。