唐蕾?王蘭?艾超

病毒是一類嚴(yán)重危害人類生命健康的病原體，具有傳播速度快、傳播力強(qiáng)等特點(diǎn)。在秋冬季節(jié)，隨著一波又一波的冷空氣南下，“例行到訪”的流感病毒、諾如病毒“按時(shí)登場”；近段時(shí)間，新型冠狀病毒變異株也陸續(xù)被各地區(qū)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）首次將JN.1單獨(dú)納入新冠臨近預(yù)報(bào)（SARS-CoV-2 Nowcast）。

從世界衛(wèi)生組織（WHO）于2023年5月宣布新冠病毒感染（COVID-19）不再構(gòu)成“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”后，新冠變成了一個(gè)需要進(jìn)行長期管理的持續(xù)健康問題。截至2024年1月，我國已有多款新型小分子抗病毒藥物上市，包括2023年11月最新獲批的創(chuàng)新藥阿泰特韋片/利托那韋片。對于新冠病毒感染，口服抗病毒藥物原則上應(yīng)盡早使用。隨著新型有效的抗病毒藥物不斷面世，如何合理選用新冠抗病毒藥至關(guān)重要。其中，關(guān)于特殊人群應(yīng)該如何服藥更是重中之重，值得反復(fù)探討。

一、小分子抗病毒藥分類

目前，在我國上市的小分子抗病毒藥物已經(jīng)相對普及。從機(jī)制上說，小分子抗病毒藥物主要分為3CL蛋白酶抑制劑和RNA依賴性RNA聚合酶抑制劑。對于普通人群，小分子抗病毒藥物均適用于發(fā)病在5天以內(nèi)的輕癥和中癥，且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人。3CL蛋白酶抑制劑（表1）主要包括奈瑪特韋片/利托那韋片、來瑞特韋片、先諾特韋片/利托那韋片和阿泰特韋片/利托那韋片，這幾種藥對目前所有的新冠病毒變種都可以產(chǎn)生作用。RNA依賴性RNA聚合酶抑制劑（表2）主要包括莫諾拉韋膠囊、氫溴酸氘瑞米德韋片、阿茲夫定片。

二、特殊人群使用注意事項(xiàng)

通常來講，我們說的特殊人群主要包括肝功能不全患者、腎功能不全患者、妊娠期患者、哺乳期患者、青少年患者以及老年患者。對于這類人群，選用小分子抗病毒藥物時(shí)需要結(jié)合他們的生理特點(diǎn)，謹(jǐn)慎使用。

1.肝功能不全患者

肝臟為藥物代謝的主要途徑，對于肝功能不全患者，原則上需要考慮進(jìn)行劑量調(diào)整或監(jiān)測肝功能。比如，對于既往有肝臟疾病、肝酶異常或者肝炎病史的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用先諾特韋片/利托那韋片、阿茲夫定片；重度肝損傷的患者不可選用先諾特韋片/利托那韋片。根據(jù)相關(guān)研究資料、說明書等專業(yè)支持，選用奈瑪特韋片/利托那韋片、來瑞特韋片、氫溴酸氘瑞米德韋片、莫諾拉韋膠囊期間無需調(diào)整劑量，但應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。需要注意的是，對于確診乙型肝炎或丙型肝炎正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)定期檢查肝功能和監(jiān)測乙肝病毒（HBV）復(fù)制的標(biāo)志物，避免用藥變化可能導(dǎo)致的肝炎急劇惡化。

2.腎功能不全患者

對于腎功能不全患者，選用來瑞特韋片、氫溴酸氘瑞米德韋片、莫諾拉韋膠囊期間無需調(diào)整劑量。選用奈瑪特韋片/利托那韋片、先諾特韋片/利托那韋片時(shí)，臨床會根據(jù)患者的腎功能等級進(jìn)行劑量調(diào)整；終末期腎病患者不建議使用。

3.妊娠期患者和哺乳期患者

對于妊娠期患者來說，小分子抗病毒藥沒有較好的選擇—先諾特韋片/利托那韋片、氫溴酸氘瑞米德韋片明確禁止使用；而其他小分子抗病毒藥物也不建議使用，需要由專業(yè)的臨床醫(yī)生進(jìn)行評估后方可決定。

對于哺乳期患者，選擇用藥時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注藥物可能對哺乳、嬰幼兒產(chǎn)生的影響。比如，選用奈瑪特韋片/利托那韋片、先諾特韋片/利托那韋片、阿泰特韋片/利托那韋片、來瑞特韋片、氫溴酸氘瑞米德韋片時(shí)，一般建議在治療期間以及治療結(jié)束后7天停止哺乳；選用莫諾拉韋膠囊，建議在治療期間以及治療結(jié)束后4天停止哺乳；阿茲夫定片則不建議在哺乳期間使用。

4.青少年患者和老年患者

對于青少年患者，尤其年齡在6～17歲或體重在20～40 kg的兒童患者，目前僅可選用奈瑪特韋片/利托那韋片，且需要將每次服用劑量減少至150 mg/100 mg。其他如先諾特韋片/利托那韋片、阿泰特韋片/利托那韋片、來瑞特韋片、氫溴酸氘瑞米德韋片、阿茲夫定片，還尚未在18歲以下患者中開展臨床研究。莫諾拉韋膠囊可能影響兒童骨和軟骨生長，因此也不建議兒童使用。

對于老年患者，根據(jù)藥品說明書，可以選用不需根據(jù)年齡調(diào)整劑量的藥物，如奈瑪特韋片/利托那韋片、莫諾拉韋膠囊以及先諾特韋片/利托那韋片、氫溴酸氘瑞米德韋片、來瑞特韋片。

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對于存在基礎(chǔ)疾病、需要服用其他藥物治療的患者，當(dāng)選用小分子抗病毒藥時(shí)，需要密切關(guān)注二者之間的相互作用—特別是含有“利托那韋”的組合藥物。基于安全考慮，如合用其他藥物，合用前需要仔細(xì)閱讀說明書或咨詢醫(yī)生，增加對合用藥物的潛在不良事件的監(jiān)測。另外，我們也可以選用不太可能與合用藥物發(fā)生相互作用的莫諾拉韋膠囊，盡量避免藥物相互作用的發(fā)生。

抗病毒藥物無法“殺死”病毒，只能抑制病毒復(fù)制，因此，抗病毒藥物的使用應(yīng)盡可能早。并且，對于特殊人群，需特別注意藥物的選擇及相互作用，積極遵循醫(yī)生或藥師的建議，不可盲目使用！