劉 姝,李玉麗,姜東輝

(1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 山東濟(jì)南250012;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院))

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,全球甲狀腺癌發(fā)病數(shù)和發(fā)病數(shù)均有不同程度的上升,2019年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我國甲狀腺癌發(fā)病率居全球首位[1]。甲狀腺癌的分型中,以分化型甲狀腺癌中的甲狀腺乳頭狀癌最為常見,臨床以外科治療為主[2]。隨著病情的發(fā)展腫瘤會(huì)逐漸侵犯周圍重要結(jié)構(gòu)如喉返神經(jīng)、氣管、食管、喉、頸部大血管等,其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,手術(shù)后為保證呼吸道通暢可能行氣管切開術(shù)進(jìn)而增加并發(fā)癥發(fā)生率[3]。因此,應(yīng)加強(qiáng)對甲狀腺癌神經(jīng)侵犯患者的關(guān)注,制訂個(gè)性化護(hù)理方案。出院計(jì)劃又稱出院準(zhǔn)備服務(wù),是由醫(yī)護(hù)人員與患者及其照護(hù)者共同參與的集中性、協(xié)調(diào)性、整合性照護(hù)過程,出院計(jì)劃的實(shí)施有助于縮短患者住院時(shí)間、降低再入院率及并發(fā)癥發(fā)生率等[4-5]。近期,我們收治1例甲狀腺癌侵犯雙側(cè)喉返神經(jīng)患者,經(jīng)手術(shù)治療、結(jié)合出院計(jì)劃的實(shí)施,患者恢復(fù)順利?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女,60歲,查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1月余,外院行甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果示:左Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)考慮甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移,甲狀腺及周圍淋巴結(jié)超聲示:甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)(TI-RADS 5類),雙側(cè)頸部多發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。為求進(jìn)一步診治于我院門診就診,入院診斷:甲狀腺結(jié)節(jié)、頸淋巴結(jié)腫大、膽囊息肉并膽囊炎、高血壓病?；颊咦髠?cè)甲狀腺可觸及2 cm左右結(jié)節(jié),可隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng),右側(cè)甲狀腺未觸及明顯結(jié)節(jié),頸部可觸及腫大淋巴結(jié),無壓痛及吞咽困難。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備,于2023年8月1日于全身麻醉下行甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)+甲狀旁腺自體回植術(shù)+氣管切開術(shù)。

1.2 治療方法 取頸部橫形切口切開皮膚、頸闊肌,分離皮瓣,上至下頜骨。先取右Ⅲ 區(qū)淋巴結(jié)活檢示:(右三區(qū))淋巴結(jié)(1/1個(gè))癌轉(zhuǎn)移?？v行切開頸白線,游離暴露右側(cè)甲狀腺,右側(cè)中央?yún)^(qū)觸及數(shù)枚腫大質(zhì)硬的淋巴結(jié),直徑1.0～1.2 cm。在頸前肌群前方游離右葉。探查喉返神經(jīng)包裹在腫瘤內(nèi),無法分離。緊貼腺體游離斷扎右葉上極,將右側(cè)腺葉連同前方粘連的頸前肌層及右側(cè)氣管食管溝及氣管前 (前縱隔)脂肪、結(jié)締組織及淋巴結(jié)一并游離切除。喉返神經(jīng)上殘余部分腫瘤組織。發(fā)現(xiàn)一枚右下甲狀旁腺予以回植。同樣方法行左側(cè)腺葉及左中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。捫及左側(cè)腺葉中下部有一質(zhì)硬結(jié)節(jié),直徑約0.8 cm。用神經(jīng)監(jiān)測儀探查定位左側(cè)迷走及喉返神經(jīng),左側(cè)喉返神經(jīng)也包裹在腫瘤內(nèi)。與家屬談話后,離斷雙側(cè)喉返神經(jīng),清除左、右兩側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié),查無明顯活動(dòng)出血點(diǎn),沖洗創(chuàng)面,術(shù)野放置負(fù)壓管引流3根,縫合部分切口后于第3～4氣管環(huán)中間切開氣管,置入一次性氣管插管后轉(zhuǎn)入麻醉重癥監(jiān)護(hù)室(AICU)?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn),麻醉清醒后給予脫機(jī),持續(xù)氣管切開處氧氣吸入3 L/min,生命體征平穩(wěn),于術(shù)后1 d轉(zhuǎn)回科室。先后給予頭孢哌酮舒巴坦鈉、左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療;鹽酸氨溴索止咳化痰,生理鹽水、注射用糜蛋白酶霧化吸入稀釋痰液;復(fù)方氨基酸-18注射液、中/長鏈脂肪乳注射液營養(yǎng)支持。每日行氣管切開護(hù)理,按需吸痰,制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。

2 結(jié)果

患者于術(shù)后7 d拔除頸左、頸右負(fù)壓引流管,術(shù)后14 d拔除頸中引流管,帶氣管套管出院。出院前護(hù)士向患者做好用藥、復(fù)診、功能鍛煉及氣管切開堵管試驗(yàn)相關(guān)健康教育。

3 基于出院計(jì)劃的圍術(shù)期護(hù)理

3.1 出院計(jì)劃對象篩查 出院計(jì)劃需要對患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估,在入院24 h內(nèi)進(jìn)行初次評估,當(dāng)患者病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)科或有新需求時(shí),需要再次評估[6]。根據(jù)“關(guān)于印發(fā)《山東省住院患者出院計(jì)劃項(xiàng)目工作指引》的通知”中的《住院患者出院計(jì)劃服務(wù)需求評估表》進(jìn)行出院計(jì)劃篩查,評估總分≥60分為出院計(jì)劃服務(wù)對象?；颊呷朐汉笤u估得分5分(日常生活活動(dòng)能力輕度依賴5分),不屬于出院計(jì)劃目標(biāo)人群。術(shù)后患者帶3根頸部引流管及氣管套管轉(zhuǎn)回我科,出院計(jì)劃服務(wù)需求評估得分125分(日常生活活動(dòng)能力中度依賴10分、VTE評估高危30分、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估低危5分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估中危10分、需要多學(xué)科會(huì)診30分、疼痛風(fēng)險(xiǎn)評估5分、出院帶有管路30分、不能提供上門服務(wù)資源5分),確定為出院計(jì)劃服務(wù)對象。

3.2 出院計(jì)劃的制訂和實(shí)施 對于出院計(jì)劃實(shí)施對象,應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的健康問題、照護(hù)需求等討論、制訂個(gè)體化照護(hù)計(jì)劃并實(shí)施。根據(jù)該患者病情及照護(hù)需求,討論制訂個(gè)體化出院計(jì)劃,分為院內(nèi)階段和院后階段。

3.2.1 院內(nèi)階段 重點(diǎn)為滿足患者住院期間照護(hù)需求及出院后照護(hù)技巧的訓(xùn)練。該患者及家屬缺乏甲狀腺癌疾病相關(guān)知識(shí)、引流管、氣切管相關(guān)護(hù)理技能,同時(shí)因住院時(shí)間延長、身體不適導(dǎo)致患者焦慮情緒明顯,針對以上問題及照護(hù)需求制訂院內(nèi)護(hù)理計(jì)劃。

3.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前積極協(xié)助患者完善甲狀腺平掃+增強(qiáng)CT、電子喉鏡、心、肺等器官的功能監(jiān)測及甲狀腺功能、凝血功能等化驗(yàn)檢查。給予術(shù)前健康教育,指導(dǎo)患者行頸過伸位練習(xí)、腹式呼吸和有效咳嗽[7]、踝泵運(yùn)動(dòng)等[8]。做好心理護(hù)理,保持患者及家屬情緒穩(wěn)定。

3.2.1.2 術(shù)后病情觀察 密切觀察患者的生命體征,每班評估患者切口敷料及引流管情況,引流管使用高舉平臺(tái)法進(jìn)行二次固定,定時(shí)擠捏引流管,保持引流管通暢、固定良好。觀察引流液顏色、性質(zhì)、量,密切觀察是否發(fā)生出血、乳糜漏等并發(fā)癥。

3.2.1.3 環(huán)境 保持病室溫濕度適宜,每日開窗通風(fēng)2次,每次30 min。給予單人間行保護(hù)性隔離,嚴(yán)格一患一陪人,避免交叉感染。地面使用500 mg/L含氯消毒液擦拭,2次/d。

3.2.1.4 氣管套管護(hù)理 使用系帶妥善固定,松緊以容納一指為宜,班班交接防止套管脫出,床旁備氣管切開包以保證套管脫出時(shí)患者安全。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及消毒隔離制度,每日給予氣管切開換藥,如遇紗布潮濕或分泌物污染及時(shí)更換,密切觀察傷口有無滲血,周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。頸部皮膚給予水膠體敷料保護(hù)以防止發(fā)生器械相關(guān)壓力性損傷?；颊咭驓獾狼锌谔幏置谖镙^多致切口周圍皮膚潮紅,給予爐甘石外涂。脫氧后給予單層紗布覆蓋氣管切口,以免進(jìn)食過程中異物進(jìn)入氣管套管引起誤吸窒息。氣管切開術(shù)后1周,竇道形成后根據(jù)患者情況更換合適型號金屬氣管套管并妥善固定。每日更換金屬內(nèi)套管,使用后的金屬內(nèi)套管給予過氧化氫浸泡30 min,洗凈后送供應(yīng)室消毒。

3.2.1.5 濕化氧療 氣管切開患者吸氧時(shí)應(yīng)注意氣道加溫濕化,使用無菌蒸餾水進(jìn)行濕化,不能使用生理鹽水以免產(chǎn)生結(jié)晶。保持濕化溫度在32～36 ℃,每日濕化量應(yīng)>200 ml。

3.2.1.6 吸痰護(hù)理 及時(shí)評估,按需吸痰。吸痰前做好相關(guān)健康教育,嚴(yán)格無菌操作,觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量,必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予霧化吸入、留取痰培養(yǎng)并行抗感染治療。

3.2.1.7 飲食護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日患者需遵醫(yī)囑禁食禁飲,手術(shù)結(jié)束患者清醒脫機(jī)后,可協(xié)助患者試飲水,無嗆咳后可鼓勵(lì)患者自行進(jìn)食,早期予以溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,避免食用辛辣、刺激、過熱的食物,逐步過渡至軟食。應(yīng)結(jié)合患者情況糾正不良飲食習(xí)慣,做好院內(nèi)、出院后飲食指導(dǎo)。

3.2.1.8 心理護(hù)理 患者及家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí),且佩戴氣管套管嚴(yán)重影響患者的表達(dá)及舒適度,從而導(dǎo)致患者焦慮情緒明顯,可講解疾病及氣切管護(hù)理的相關(guān)知識(shí),介紹既往成功案例,幫助患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,提高治療及護(hù)理的依從性,加速疾病恢復(fù)進(jìn)程。

3.2.2 院后階段 重點(diǎn)為確認(rèn)患者出院后安置方向(接續(xù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居家、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等)、主要照護(hù)者安排、主要照護(hù)者照顧技能。該患者帶氣管套管返家,主要為一子一女及配偶照護(hù),針對甲狀腺術(shù)后功能鍛煉、氣管切開居家護(hù)理、隨訪及用藥制訂院外階段健康教育。

3.2.2.1 氣管切開居家護(hù)理 由于患者實(shí)行氣管切開術(shù),出院后需帶管生活,出院前指導(dǎo)患者及家屬更換氣管套管、掌握清潔方法,使患者及家屬及時(shí)掌握。幫助患者建立安全意識(shí),帶氣管套管期間嚴(yán)防異物或水進(jìn)入氣道,宜采取盆浴且水溫不宜過高,少去人員聚集的場所以免感染。指導(dǎo)患者觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量,如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、膿性或血性痰等情況可能提示發(fā)生下呼吸道感染,應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)還應(yīng)告知家屬多與患者進(jìn)行交流,提高患者的語言能力[9]。

3.2.2.2 功能鍛煉 錄制甲狀腺患者術(shù)后肩頸功能康復(fù)操視頻,使用健康教育二維碼鏈接肩頸功能康復(fù)操鍛煉相關(guān)知識(shí),指導(dǎo)患者出院后定時(shí)定量開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)。針對患者長期帶管情況進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練,指導(dǎo)患者取坐位,采用腹式呼吸,由低至高發(fā)出“啊”音調(diào)[10]。

3.2.2.3 隨訪及用藥 遵醫(yī)囑定期復(fù)查,告知患者及家屬優(yōu)甲樂用藥注意事項(xiàng),包括用藥時(shí)間、服藥禁忌、藥品儲(chǔ)存、不良反應(yīng)等。

3.2.2.4 出院前復(fù)評 確定出院時(shí)間后,于出院前24 h使用科室自行修訂的《出院核查表表單》評估患者,排除出院潛在障礙,確認(rèn)患者及家屬已做好出院準(zhǔn)備[4]。

3.3 追蹤評價(jià)效果 出院后電話追蹤患者照護(hù)滿意度、照護(hù)需求、是否再入院等情況。追蹤時(shí)間為出院后1周、1個(gè)月,后續(xù)可根據(jù)患者情況靈活調(diào)整。該患者出院后1周隨訪一般情況良好,氣管切開堵管順利,可發(fā)聲說話,氣管切開管維護(hù)良好。出院后1個(gè)月隨訪患者恢復(fù)順利,切口愈合良好,遵醫(yī)囑正確用藥,預(yù)約術(shù)后2個(gè)月于耳鼻喉科隨訪氣管切開及聲帶情況。

4 小結(jié)

甲狀腺癌是臨床上常見的頭頸部惡性腫瘤,隨著病情的發(fā)展會(huì)逐漸累及神經(jīng)、氣道等從而對患者產(chǎn)生較大危害。氣管切開可維持術(shù)后患者正常呼吸形態(tài),但相關(guān)護(hù)理及健康教育難度增加、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率增加導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加,且患者缺乏相關(guān)知識(shí)、護(hù)理技能從而給患者帶來巨大的身心痛苦。本例患者行氣管切開術(shù)后發(fā)生呼吸道感染、皮膚完整性受損且焦慮情緒明顯,經(jīng)科室團(tuán)隊(duì)評估、討論制訂個(gè)體化出院計(jì)劃、實(shí)施及效果評價(jià)后,患者焦慮情緒明顯改善,院內(nèi)及出院后恢復(fù)順利,患者及家屬對診療及護(hù)理過程表示滿意,基于出院計(jì)劃的圍術(shù)期護(hù)理對甲狀腺癌手術(shù)伴氣管切開患者有積極意義。