李江波,鄢建軍,李 春,朱 妍,王李勝

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是各種終末期腎臟有效的替代治療方式之一,可以清除病人體內(nèi)毒素及多余水分,從而延長病人的壽命[1]。大數(shù)據(jù)推測到2030年,全球終末期腎病病人將達(dá)到540萬例[2]。血管通路被認(rèn)為是病人的生命線,現(xiàn)有研究指出自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)是病人首選的通路方式,其功能直接影響病人的生活質(zhì)量及預(yù)后[3]。研究表明AVF 1年通暢率為80.5%,3年通暢率為65.1%,5年通暢率為50.5%[4-5],且AVF血栓性栓塞是其失功的主要原因,因此避免AVF血栓形成顯得尤為重要[6]。雖然國內(nèi)外對AVF管理頒布大量指南,但是指南內(nèi)容分散、篇幅長,不利于臨床工作者對AVF血栓預(yù)防的聚焦管理,因此,本研究從循證角度出發(fā),首先檢索文獻進行證據(jù)總結(jié),然后經(jīng)過障礙和促進因素分析,為臨床上預(yù)防AVF血栓形成提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 循證問題確立

按照PIPOST原則,P(population):使用AVF行血液透析病人;I(intervention):AVF血栓評估、預(yù)防措施;P(professional):AVF維護人員及血液透析病人;O(outcome):AVF血栓栓塞的發(fā)生率、審查指標(biāo)的執(zhí)行率;S(setting):武漢某醫(yī)院血液凈化中心;T(type of evidence):指南、專家共識、系統(tǒng)評價、高質(zhì)量隨機對照研究。

1.2 組建循證小組

本研究有12人組成,護士長負(fù)責(zé)整個項目的策劃把控,4名具有循證基礎(chǔ)的護士負(fù)責(zé)文獻檢索、證據(jù)總結(jié),其他7名為血液凈化?？谱o士,共同制定臨床審查指標(biāo)。

1.3 文獻檢索

檢索指南庫包括Up To Date、國際指南協(xié)作網(wǎng)、BMJ Best Practice、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國國立指南網(wǎng)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、加拿大安大略醫(yī)學(xué)會、新西蘭指南協(xié)作網(wǎng)、喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、PubMed、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中華醫(yī)學(xué)會期刊數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、美國診斷介入腎臟病學(xué)會、美國國家腎臟基金會、歐洲血管外科學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會等數(shù)據(jù)庫。中文檢索策略為(“血液透析OR血液凈化”)AND(“動靜脈內(nèi)瘺OR血管通路”)AND(“血栓OR血栓形成OR預(yù)防血栓OR并發(fā)癥”)。英文檢索策略為(“hemodialysis OR blood purification”) AND (“arteriovenous fistula OR vascular pathway”) AND (“thrombosis OR thrombosis prevention OR complications”)。檢索時限2012年12月—2022年12月。最終納入文獻10篇,其中指南6篇[7-12],專家共識2篇[3,13],系統(tǒng)評價1篇[14],證據(jù)總結(jié)1篇[15]。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用英國《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evalution,AGREE Ⅱ)對納入的臨床實踐指南進行評價[16],采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價標(biāo)準(zhǔn)對專家共識、系統(tǒng)評價進行評價[17]。

1.5 證據(jù)級別判定

證據(jù)條目提取后采用JBI證據(jù)分級系統(tǒng)根據(jù)研究設(shè)計類型,將證據(jù)劃分成1～5級。從證據(jù)的適宜性、可行性、臨床意義及有效性方面通過會議形式進行討論評估。證據(jù)推薦級別分為2個級別:A級推薦為強推薦;B級推薦為弱推薦[17]。

1.6 審查指標(biāo)及基線審查確定

研究團隊成員經(jīng)過討論根據(jù)證據(jù)內(nèi)容提取具有可信度、可測量、可量化、有效性的內(nèi)容制定審查指標(biāo)。對武漢市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心進行臨床基線調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)總結(jié)

從AVF評估、監(jiān)測、規(guī)范使用、健康教育、低血壓管理5個方面總結(jié)出20條最佳證據(jù),見表1。

表1 預(yù)防MHD病人AVF血栓的證據(jù)總結(jié)

2.2 審查指標(biāo)及方法

研究小組人員討論從證據(jù)總結(jié)中制定12條審查指標(biāo)。審查指標(biāo)及審查對象、方法見表2。

表2 預(yù)防MHD病人AVF血栓審查指標(biāo)及方法

2.3 基于證據(jù)的審查指標(biāo)依從情況

本研究納入12條審查指標(biāo),其中審查指標(biāo)1、指標(biāo)5、指標(biāo)8、指標(biāo)9依從性≥60%,審查指標(biāo)2、指標(biāo)3、指標(biāo)4、指標(biāo)6、指標(biāo)7、指標(biāo)10、指標(biāo)11、指標(biāo)12依從性<60%,其中審查指標(biāo)2、指標(biāo)7、指標(biāo)12依從性為0。

2.4 障礙、促進因素及行動策略制定

本研究成員通過審查指標(biāo)結(jié)果分析障礙、促進因素并制定相應(yīng)的行動策略,詳見表3。

表3 預(yù)防AVF血栓障礙、促進因素及行動策略

3 討論

3.1 預(yù)防AVF血栓的臨床現(xiàn)狀與證據(jù)總結(jié)之間存在較大差異

本研究顯示干預(yù)前審查指標(biāo)的依從情況有3條為0,小于60%的審查指標(biāo)有5條,表示AVF血栓預(yù)防的臨床現(xiàn)狀與證據(jù)總結(jié)存在較大差異,臨床工作者應(yīng)該為預(yù)防AVF血栓形成開展規(guī)范化的護理循證實踐。

3.2 科學(xué)制定MHD病人AVF血栓預(yù)防的審查指標(biāo),以確定臨床護理關(guān)鍵點

審查指標(biāo)被認(rèn)為是臨床實踐應(yīng)用循證證據(jù)的最佳標(biāo)尺,首先審查指標(biāo)是在最佳證據(jù)基礎(chǔ)上產(chǎn)生,避免了缺少循證基礎(chǔ)的臨床技術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費及對病人造成傷害;其次是審查指標(biāo)體現(xiàn)了臨床護理工作中的質(zhì)量控制關(guān)鍵點,基于證據(jù)的干預(yù)措施,使病人獲益;最后審查指標(biāo)的制定可操作性與測量性強度[18]。研究報道單個AVF血栓栓塞每年發(fā)生0.1～0.5次,血栓形成會導(dǎo)致病人移植物動靜脈內(nèi)瘺(AVG)功能喪失,導(dǎo)致60%～80% AVF永久失功[19],與MHD病人再住院與死亡率相關(guān)[20]。本研究通過提出問題、循證檢索、提取證據(jù)、組建團隊、根據(jù)臨床實踐制定12條審查指標(biāo),涵蓋AVF評估、監(jiān)測、規(guī)范使用、健康教育、低血壓管理5個方面。研究表明,通過多學(xué)科的護理專案,可以有效降低AVF血栓發(fā)生率[21]。因此,應(yīng)用循證制定的審查指標(biāo),明確臨床與證據(jù)的差距,從而制定相應(yīng)的干預(yù)措施。

3.3 科學(xué)制定MHD病人AVF血栓預(yù)防的臨床審查,可為其干預(yù)措施提供循證支持

審查指標(biāo)確定后規(guī)范調(diào)查AVF病人血栓預(yù)防的臨床現(xiàn)狀,明確臨床與證據(jù)之間的差異,為精準(zhǔn)分析障礙因素提供參考,并制定干預(yù)措施。研究表明,基于循證的證據(jù)總結(jié)比較抽象且操作性不高,不利于臨床轉(zhuǎn)化[22]。因此,采用證據(jù)與審查指標(biāo)相結(jié)合,使質(zhì)性與量性相結(jié)合,才能更簡便地為臨床提供參考。

3.4 合理制定AVF血栓預(yù)防的干預(yù)措施,以驅(qū)動證據(jù)成功轉(zhuǎn)化

在分析障礙因素、促進因素后制定干預(yù)措施,是保證證據(jù)轉(zhuǎn)化于臨床的內(nèi)驅(qū)力。只有當(dāng)促進因素高于障礙因素時,才能利于證據(jù)轉(zhuǎn)化。分析本研究的促進因素為:我院有強大的血管通路團隊,設(shè)立血管通路?？谱o士,并有準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)計劃。強化團隊成員之間的實踐決策,保證AVF延續(xù)性管理,并引進超聲儀及HDO2(超聲稀釋法監(jiān)測)監(jiān)測內(nèi)瘺流量,及早發(fā)現(xiàn)AVF狹窄導(dǎo)致的血栓形成。實現(xiàn)對AVF血栓預(yù)防的全程化管理。綜上所述,臨床工作者應(yīng)以證據(jù)為基礎(chǔ),制定審查指標(biāo),從臨床應(yīng)用、促進因素、障礙因素進行AVF血栓預(yù)防管理,驅(qū)動證據(jù)轉(zhuǎn)化。

4 小結(jié)

本研究基于證據(jù)的循證實踐制定AVF血栓預(yù)防的審查指標(biāo),通過障礙因素分析制定AVF血栓預(yù)防的干預(yù)措施,但是本研究只是在1所醫(yī)院進行小樣本轉(zhuǎn)化,存在一定局限性,臨床工作者應(yīng)該動態(tài)分析障礙因素,優(yōu)化干預(yù)措施,避免AVF血栓形成。