肖姍姍,蘇艷虹

腹腔鏡手術由于創(chuàng)傷性小、術中出血量少等優(yōu)點,近年被廣泛應用在外科手術治療中[1]。壓力性損傷(pressure induced injury,PI)是腹腔鏡手術病人圍術期常見的并發(fā)癥,其發(fā)生與病人術中長時間保持同一體位或術后需要長時間臥床導致局部皮膚組織長時間受壓,引起局部組織血液循環(huán)障礙,最終導致局部組織持續(xù)缺氧、缺血、缺營養(yǎng),并引起組織潰瘍或壞死的現(xiàn)象有關[2-3]。PI的發(fā)生不僅會導致病人疼痛、不適,還會延長治療時間,增加經(jīng)濟負擔,引起醫(yī)療糾紛,因此積極預防PI的發(fā)生對改善腹腔鏡手術病人預后具有積極的意義[4]。常規(guī)的壓力損傷管理由于PI評估具有滯后性,加上評估系統(tǒng)不完善,手術室與病區(qū)管理是單獨開展評估的,各部門缺少協(xié)同防范意識,導致PI預防與管理工作中存在較多的漏洞[5]。我院根據(jù)腹腔鏡手術病人PI護理的實際情況,系統(tǒng)分析了腹腔鏡圍術期的PI管理需求,設計了信息化管理系統(tǒng),并開展PI動態(tài)評估管理,確保護理工作系統(tǒng)化及標準化,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年1月—12月在我院行腹腔鏡外科手術的128例病人設為對照組,將2022年1月—12月在我院行腹腔鏡外科手術的130例病人設為觀察組。納入標準:1)年齡18～80歲;2)病人手術時間初步預計≥2.5 h(從術前體位擺放至離開手術臺結束);3)病人術前不存在皮膚破損、潰瘍的情況;4)病人對本次研究內(nèi)容知情,愿意積極配合。排除標準:1)合并精神障礙或意識障礙病人;2)皮膚受壓部位由于各種原因?qū)е掠不蚱茡p;3)受壓部位存在燒傷瘢痕或各種外傷導致的瘢痕,從而影響皮膚狀態(tài)觀察。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準,批準號:S2020-040-22。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人PI風險評估等級比較 單位:例(%)

表3 兩組病人PI分期情況比較 單位:例

表4 兩組病人PI管理質(zhì)量比較 單位:例(%)

表5 兩組病人PUSH評分、PI愈合時間、PI滿意度評分比較

1.2 干預方法

對照組病人圍術期基于臨床PI傳統(tǒng)評估經(jīng)驗對病人行常規(guī)護理,責任護士以《成人壓瘡預測和預防實踐指南》[6]作為護理參考依據(jù):術前責任護士基于臨床傳統(tǒng)經(jīng)驗對病人進行系統(tǒng)化的PI風險評估,重點觀察病人皮膚完整性、可移動性、活動性、生理營養(yǎng)狀況等。對高危的PI病人需填好Waterlow PI風險評估表,并落實PI預防措施。對評估為PI低危的病人,評估表留在手術室存檔,若病人術后發(fā)生PI,手術室護士與病房護士完成交接后在評估表中備注病人交接時皮膚壓力損傷情況,記錄病人離開手術室72 h內(nèi)受壓皮膚情況,完成表格后在手術室內(nèi)存檔。觀察組在常規(guī)護理的基礎上應用信息化管理系統(tǒng)實施干預,具體如下。

1.2.1 成立PI管理小組

小組成員包括腹腔鏡主治醫(yī)生2人,腹腔鏡手術室護士長1人,主管護士2人,責任護士3人及信息部技術人員2人。小組參考既往文獻,并結合腹腔鏡手術特點及科室實際情況,研發(fā)腹腔鏡手術病人PI信息化管理系統(tǒng)。

1.2.2 PI信息化管理系統(tǒng)的設計

利用計算機技術將病人信息及干預措施等數(shù)據(jù)存儲起來,建立信息共享平臺,便臺式機、iPAD都可以操作,提高系統(tǒng)操作的便捷性與科學性。系統(tǒng)主平臺設置在手術室護士站,子系統(tǒng)包括移動護士站、護理信息系統(tǒng)以及臨床信息系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)。整個系統(tǒng)覆蓋術前評估、術中評估、高危病人篩選及術后管理等眾多功能,病人在手術室的情況及在病房的情況均可以實時上傳至系統(tǒng)中,實現(xiàn)信息共享,保證PI管理全面性及可持續(xù)性。

1.2.3 篩選PI高危病人

年齡、體重、血壓、血紅蛋白、白蛋白等指標及手術情況等均可能引發(fā)PI,因此須做好高危病人的篩選工作。篩選標準為:1)年齡≥65歲;2)體重<40 kg或≥80 kg;3)血壓值<100/70 mmHg;4)血紅蛋白指標水平<60 g/L;5)白蛋白指標水平<35 g/L;6)病人長期臥床;7)病人接受神經(jīng)外科手術或心臟手術治療。只要達到上述任一條件,就要將病人納入到高危人群當中,護士對此類病人給予高度重視,按照要求對病人行圍術期護理,將其信息上傳到系統(tǒng)中以供分析。

1.2.4 術前評估及干預

1)將可導致PI發(fā)生的危險因素列舉出來,系統(tǒng)自動分析病人的病歷資料,填寫項目表。部分項目需要手動填寫,如體溫、水腫指數(shù)、手術時間、手術體位、皮膚情況等需要護士做評估的項目。項目填寫完成后,系統(tǒng)對病人做危險等級劃分,>40分為低危,31分～40分為一般風險,20分～30分為高危,<20分為重危。根據(jù)病人的風險等級給予相應的護理對策:1)要盡量降低病人皮膚所受的剪切力、摩擦力以及壓力,病人移床或者向其他病區(qū)轉(zhuǎn)移時要保證動作輕柔,不要拖拽病人,同時一定要保證敷料及床單平整、無褶皺。2)做好特殊部位的保護,容易長時間受壓迫的部位需使用減壓敷料,生殖器以及口唇、眼睛等部位需做相應保護。3)做好保溫以及防潮處理,手術室以及病房都要保證適宜的溫濕度,可使用熱風機、變溫毯做升溫處理。4)評估病人的體位情況,確保肢體處于功能位,且體位穩(wěn)固、安全,評估體位擺放質(zhì)量。

1.2.5 術中評估及干預

評估術中可能引發(fā)PI的風險因素,如術中溫度、潮濕時間、平均動脈壓及術中所受外力等。針對這些風險因素制訂護理對策,如做好術中保溫處理、定時更換敷料、使用尿墊、定期對手術床角度做調(diào)整等。

1.2.6 術后評估及上報

病人從手術室轉(zhuǎn)移到病房時手術室護士需將病人皮膚情況,如受壓程度、受壓面積、PI發(fā)生狀況等上傳到系統(tǒng)中。做好交接后圍術期的資料會得到系統(tǒng)的處理,然后生成PI護理單,以便開展后期工作。

1.2.7 信息化系統(tǒng)的應用

1.2.7.1 管理操作方法

對病人的體征等指標進行分析,判斷病人是否為PI高危病人,并將高危病人篩選出來,護士要按照護理表格的要求對病人進行深入評估,并做好相關護理對策。護士進入系統(tǒng)當中,手動輸入后期監(jiān)測獲得的體征數(shù)據(jù),分析危險系數(shù),對病人做等級劃分,根據(jù)結果,了解圍術期需采取的PI預防措施。如果手術中出現(xiàn)高溫因素,護士要在系統(tǒng)當中勾選相關因素,然后按照護理指引采取護理對策。手術結束后手術室護士以及病區(qū)護士要一同評估病人皮膚的受壓情況,將PI的位置、范圍以及病情程度等記錄在系統(tǒng)當中,確保數(shù)據(jù)記錄及時準確后再做交接,將護理記錄存儲好,病人住院期間病區(qū)護士可以隨時與手術室護士交流,分析病人情況,如果病人在住院期間發(fā)生PI,要分析原因,及時處理。

1.2.7.2 質(zhì)量控制策略

1)PI高危因素評估的系統(tǒng)化質(zhì)量控制管理措施:在了解手術安排后系統(tǒng)會對各項信息做出處理,生成PI高危病人表,護士結合表格內(nèi)容對病人做全面評估,分析病人發(fā)生PI的高危因素有哪些,從而提升護理評估的針對性與科學性。護士長可以根據(jù)評估表格中記錄的結果分析病人發(fā)生PI的概率,如果發(fā)現(xiàn)沒有接受評估或者評估結果不準確的病人,要及時提醒護士完成相關工作。2)信息管理系統(tǒng)的實時監(jiān)控措施:護士長以及臨床護士要對PI評估的關鍵詞、危險因素、干預措施等進行總結,在系統(tǒng)當中建立字典庫,提高系統(tǒng)使用的簡便性與快捷性。系統(tǒng)當中要詳細列舉各項護理措施,前面設置勾選框,當護士完成一項護理操作后,就勾選一個項目,這樣就可以將護理措施實時上傳,實現(xiàn)對護理記錄單的信息化管理,提高護理信息管理的實時性。護士要提高護理工作的針對性,依據(jù)病人的病情特點選擇護理對策,確保個體化管理的展開。以結構化模板為依據(jù),設計標準化護理路徑,病區(qū)護士嚴格按照路徑需求開展日常工作,提高PI護理流程的規(guī)范性。這樣即使護士經(jīng)驗不足或者書寫能力差也能夠利用信息管理系統(tǒng)完成工作。護士長則可以根據(jù)電子記錄單的內(nèi)容對護士的工作進行監(jiān)督與檢查,分析護士采取的護理措施是否符合病人實際需要,完成實時監(jiān)控與管理。實時管理能強化護士對自身工作的重視程度,也便于及時發(fā)現(xiàn)臨床護理當中存在的問題,提高護理質(zhì)量,并實現(xiàn)對護理工作的持續(xù)化監(jiān)督與管理。

1.3 觀察指標

1.3.1 PI風險評估

應用Waterlow壓瘡風險評估表[7]對病人進行評估,量表從性別與年齡、體質(zhì)指數(shù)、藥物治療、皮膚類型、失禁情況、營養(yǎng)篩查、手術體位與時間、運動能力、皮膚類型等方面進行評價,其中0～9分為無風險,10～14分為低風險,15～19分為高風險,≥20分為極高風險。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.845,效度系數(shù)為0.875,提示量表信效度理想。

1.3.2 PI分期

參照《2014年國際壓瘡指南》[8]進行評價,Ⅰ期為病人皮膚完整,但存在潮紅、疼痛、麻木等癥狀,按壓皮膚后未能恢復正常皮膚顏色;Ⅱ期為病人皮膚表皮層和真皮層均受損,受壓皮膚呈紫紅色,皮膚表面有水皰;Ⅲ期為病人全層受損,損傷直達肌層和皮下組織,并存在感染性創(chuàng)口;Ⅳ期為病人處于壞死潰瘍期,損傷范圍至肌肉及骨質(zhì)。

1.3.3 PI管理質(zhì)量

比較兩組PI評估準確率、PI預警及時率、PI預防措施落實率、皮膚護理合格率、PI追蹤完善率。

1.3.4 PI愈合狀況

采用PI愈合評估表(PUSH)[9]進行評價,該量表包括壓瘡面積、滲液量、創(chuàng)面組織類型3個方面,總分0～17分,分值越低說明病人壓瘡愈合狀況越理想。

1.3.5 PI滿意度

應用自擬的PI護理滿意度調(diào)查問卷進行評價,問卷包括流程、效果、專業(yè)性及舒適度共4個維度,共12個條目,每個條目采用0～3級評分,總分0～36分,分值越高說明病人對護理工作的越滿意,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.836,效度系數(shù)為0.869,提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

3 討論

3.1 信息化管理系統(tǒng)可降低PI發(fā)生風險,預防PI發(fā)生

PI是腹腔鏡手術病人圍術期常見的并發(fā)癥,PI不僅增加病人痛苦,且可引起醫(yī)療糾紛[10]。若術前能盡早識別PI高風險人群,將有助于臨床及時采取預防措施,有效減少PI發(fā)生[11]。本研究采取信息化管理系統(tǒng)對腹腔鏡外科手術病人實施管理,結果顯示觀察組病人PI發(fā)生風險及分期情況低于對照組(P<0.05),說明信息化管理系統(tǒng)能有效降低PI發(fā)生風險,預防PI發(fā)生。這是因為信息化管理系統(tǒng)能有效優(yōu)化PI護理管理流程,當系統(tǒng)篩選出PI高危病人后,移動終端會根據(jù)程序做出相應指示,護士只需要按照系統(tǒng)要求對病人做評估即可,避免評估主觀性,從而明顯提升評估準確性,有效識別PI高風險人群,對PI高風險人群,護士可根據(jù)系統(tǒng)設置的條目開展護理,使護理工作更具有針對性,從而有效預防PI發(fā)生[12-13]。

3.2 信息化管理系統(tǒng)能有效提升PI管理質(zhì)量

既往手術室行常規(guī)性壓瘡管理模式由于缺乏組織性,加之護士缺乏專業(yè)性培訓,導致PI防控水平較差,使PI管理效果不理想[14]。此外,臨床護士對PI的評估主要采用紙質(zhì)版評估表進行評估,這種評估方法容易受護士記錄方法及書寫情況影響,不僅會增加護士工作量,而且會加大PI監(jiān)督難度及護理管理質(zhì)量,不利于PI防控及管理[15]。近年隨著信息化技術的發(fā)展,PI信息化管理系統(tǒng)的應用可有效規(guī)范PI風險管理項目,使PI管理規(guī)范化、信息化及流程化,提升了PI管理質(zhì)量[16-17]。本研究應用信息化管理系統(tǒng)對腹腔鏡手術病人實施干預,結果顯示觀察組病人PI評估準確率、PI預警及時率、PI預防措施落實率、皮膚護理合格率、PI追蹤完善率高于對照組(P<0.05),說明與傳統(tǒng)PI護理管理相比,信息化管理系統(tǒng)對高危PI能做出及時有效的評估及預警,并確保各項防范措施能有效落實,同時完善PI追蹤流程,有效確保了PI管理各環(huán)節(jié)質(zhì)量。

3.3 信息化管理系統(tǒng)能有效促進PI愈合時間,提升病人滿意度

本研究發(fā)現(xiàn),對觀察組病人應用信息化管理系統(tǒng)實施管理后,病人觀察組PUSH評分低于對照組(P<0.05),而觀察組PI愈合時間短于對照組(P<0.05),說明信息化管理系統(tǒng)有助于促進PI病人預后,提升病人PI預防滿意度。這是因為信息化管理系統(tǒng)可提高護理記錄的質(zhì)量,信息化的記錄模式護士只需要勾選相應的護理條目就能將護理過程記錄在系統(tǒng)當中,簡化了記錄過程,還提高了記錄的規(guī)范性與全面性,同時系統(tǒng)也可以對這些護理措施進行分析與評估,提高后期評估質(zhì)量與準確性[18-19]。原有紙質(zhì)記錄模式容易出現(xiàn)疏漏,如果護理記錄有缺失可能引發(fā)醫(yī)患糾紛或者導致護理評估不準確,影響病人PI管理質(zhì)量。而通過信息化系統(tǒng)對病人進行評估,護士可有效提升護士工作效率,降低工作量,簡化工作內(nèi)容,讓護士能將精力用在PI病人護理中,從而有效促進PI病人預后,提升病人對護理工作的滿意度[20-21]。

4 小結

信息化管理系統(tǒng)能有效提升腹腔鏡外科手術病人壓力性損傷管理質(zhì)量,有效預防PI發(fā)生,提升病人對PI管理質(zhì)量的滿意度。然而,該系統(tǒng)的使用時間尚短,在運行過程中偶爾出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失問題,在日后研究中需要進一步提升系統(tǒng)運行效果,以便更好地應用在外科手術病人PI預防管理中。