倪 敏,戴佳旸,張漪然

分娩恐懼(fear of childbirth,FOC)是孕產(chǎn)婦常見的心理狀態(tài),是其面對分娩時、經(jīng)歷分娩的過程中對分娩應激和分娩過程中的不良事件及未知的恐懼[1]。分娩恐懼影響孕產(chǎn)婦及胎兒的健康,容易導致難產(chǎn),產(chǎn)程延長,選擇性剖宮產(chǎn)率大幅上升,還會影響準媽媽與其伴侶、家人及新生兒的關系[1-2],因此孕期的心理問題不應該被忽視。先前研究結(jié)果顯示,全球分娩恐懼患病率為3.7%～43.0%[3],并一直處于上升趨勢[4],國家間分娩恐懼的患病率差異較大,在中國,分娩恐懼的患病率約為67.1%[5]。產(chǎn)次是影響分娩恐懼的重要因素,大量研究顯示初產(chǎn)婦分娩恐懼大于經(jīng)產(chǎn)婦[3,6],初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦分娩恐懼危險因素不完全相同,目前針對初產(chǎn)婦分娩恐懼的證據(jù)總結(jié)不足,尚沒有針對初產(chǎn)婦分娩恐懼患病率及危險因素的系統(tǒng)評價,無法對初產(chǎn)分娩恐懼的女性進行針對性的護理干預,從而降低初產(chǎn)婦分娩恐懼,改善母嬰結(jié)局。因此,本研究對初產(chǎn)婦分娩恐懼患病率和危險因素進行針對性系統(tǒng)評價,以期為臨床實踐及護理人員的健康教育提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索 PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、CINAHL、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)和維普數(shù)據(jù)庫,搜集報告初產(chǎn)婦分娩恐懼患病率或危險因素的橫斷面研究、隊列研究、病例對照研究,同時追蹤所獲文獻的參考文獻,檢索時限均為建庫至2022年6月。采用主題詞和自由詞結(jié)合的方法進行檢索,中文檢索詞包括初產(chǎn)婦、妊娠、分娩、恐懼、擔心、患病率、預測因素、影響因素、危險因素等;英文檢索詞包括nulliparous、primipara、parturition、birth、fear、tocophobia、risk factors、influencing factor、prevalence等。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究類型:觀察性研究(包含隊列研究、病例對照研究及橫斷面研究);2)研究對象:初產(chǎn)婦;3)結(jié)局指標:分娩恐懼患病率和(或)危險因素。

1.2.2 排除標準

1)無法獲取全文;2)重復發(fā)表的文獻;3)非中英文文獻;4)結(jié)局指標不符;5)與作者聯(lián)系仍無法獲得數(shù)據(jù)。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧,則通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻篩選時,首先根據(jù)閱讀文章題目排除完全不相關文獻,剩余文獻閱讀摘要和全文,確定是否符合納入標準,如有需要通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲得未確定但對本研究有益的信息,資料提取內(nèi)容包括3個方面。1)文章的基本信息:第一作者、發(fā)表時間、研究地點、研究類型;2)研究對象的資料:研究人數(shù)、患病人數(shù)、危險因素;3)研究方法:評估工具等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險,并交叉核對結(jié)果。橫斷面研究使用美國衛(wèi)生保健和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)評價標準,包括11個評分條目,共11分,本研究將≥7分的文獻納入。隊列研究和病例對照研究質(zhì)量使用卡斯爾-渥太華量表(NOS)進行評價,該量表包括8個評價條目,共計9分,本研究將≥6分的文獻納入。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用Stata 16.0和RevMan 5.0軟件進行Meta分析,效應量使用患病率進行描述,提供其95%可信區(qū)間(confidence interval,CI),對可能的危險因素進行描述性分析;采用I2統(tǒng)計量進行異質(zhì)性檢驗,若P≥0.10且I2≤50%,說明數(shù)據(jù)間同質(zhì)性較好,則采用固定效應模型,反之使用隨機效應模型;采用Egger檢驗對患病率進行發(fā)表偏倚評價,以P>0.05為不存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到文獻1 814篇,其中英文文獻1 613篇,中文文獻201篇,去重后剩余1 298篇,通過初篩剩余文獻80篇,無法獲得全文4篇,數(shù)據(jù)缺失8篇,結(jié)局指標不符22篇,研究對象不符16篇,重復文獻4篇,最終納入文獻26篇。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果

納入的26篇文獻發(fā)表于2008—2022年,其中橫斷面研究22篇[3,7-27],隊列研究4篇[28-31],文獻質(zhì)量均為中高等,共涉及16個國家370 343例初產(chǎn)婦,其中分娩恐懼病人13 149例,納入文獻的基本特征及質(zhì)量評分見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 初產(chǎn)婦分娩恐懼患病率的Meta分析結(jié)果

初產(chǎn)婦產(chǎn)前分娩恐懼可能的危險因素包括高齡、非計劃妊娠、缺乏社會支持、教育水平低、經(jīng)濟情況不佳、焦慮、分娩自我效能感低、親密伴侶暴力等。隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,初產(chǎn)婦產(chǎn)前分娩恐懼患病率為29%[95%CI(24%,34%)],見圖1。

圖1 初產(chǎn)婦分娩恐懼患病率

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚檢驗

采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析,結(jié)果未發(fā)生明顯改變,提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定,采用Egger′s檢驗進行發(fā)表偏倚檢驗,結(jié)果為t=3.14,P=0.01,提示結(jié)果存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 初產(chǎn)婦分娩恐懼高患病率及不同危險因素

本研究結(jié)果顯示,初產(chǎn)婦分娩恐懼患病率為29%,這與先前報道的全球分娩恐懼患病率3.7%～43.0%相符[3],由于Phunyammalee等[9,13-14]3篇文章其分娩恐懼截斷值為W-DEQ≥66分,與公認的定義W-DEQ≥85分為分娩恐懼有差異[1],所以此3篇文章未納入本研究中的初產(chǎn)婦分娩恐懼患病率分析。Egger′s檢驗結(jié)果顯示,患病率存在一定的發(fā)表偏倚,可能是因為:1)各研究使用的分娩恐懼評估量表不同;2)研究人群地區(qū)、種族、文化背景等差異影響分娩恐懼患病率,本研究共涉及16個國家370 343例初產(chǎn)婦,因此研究人群不同的文化背景可能會影響分娩恐懼的結(jié)果;3)各研究對象間研究時間不同影響分娩恐懼患病率,本文納入的23項研究,其分娩恐懼的測評時間不盡相同,這也會對結(jié)果造成一定的影響。

3.2 社會人口學因素與初產(chǎn)婦分娩恐懼有關

研究表明,年齡、文化程度、社會經(jīng)濟狀況、職業(yè)等社會人口學因素與初產(chǎn)婦分娩恐懼有關。年齡是公認的初產(chǎn)婦分娩恐懼的危險因素,高齡和低齡均容易導致分娩恐懼,Laursen等[31]研究表明,高齡產(chǎn)婦患分娩恐懼的風險為適齡產(chǎn)婦的1.15倍,<20歲產(chǎn)婦患分娩恐懼的風險為適齡產(chǎn)婦的1.50倍,這可能由于高齡初產(chǎn)婦缺乏分娩經(jīng)驗,對胎兒健康更加關注,低齡產(chǎn)婦在社會閱歷、心理成熟度方面還不夠,對未知的分娩經(jīng)歷充滿恐懼。文化程度、社會經(jīng)濟狀況及職業(yè)也是公認的初產(chǎn)婦分娩恐懼的危險因素,G?k?esbir等[14]研究發(fā)現(xiàn),教育水平低、經(jīng)濟狀況不佳的女性患分娩恐懼風險高,Laursen等[31]研究表明,沒有受過高等教育或失業(yè)的女性患分娩恐懼的風險是本科學歷女性的1.83倍和2.14倍,同時居住在鄉(xiāng)村的女性患分娩恐懼的風險是居住在城市女性的1.13倍,這可能與低學歷的產(chǎn)婦主動學習能力較弱,了解分娩知識的渠道少,經(jīng)濟狀況不佳或失業(yè)的產(chǎn)婦缺乏分娩主導權,家庭支持系統(tǒng)及資源匱乏,鄉(xiāng)村的醫(yī)療條件及資源不如城市,醫(yī)護人員的健康教育水平等有關,所以產(chǎn)婦更易患分娩恐懼。Toohill等[17,30]的研究證實,社會地位高、從事有償職業(yè)的產(chǎn)婦更易患分娩恐懼,但目前仍無其他研究證實其對于初產(chǎn)婦分娩恐懼的影響,所以其作為初產(chǎn)婦分娩恐懼的危險因素仍存在爭議。目前普遍共識,醫(yī)護人員應關注高齡和低齡婦女的分娩恐懼心理,倡導育齡期婦女適齡生產(chǎn),重視學歷層次較低及經(jīng)濟水平不佳產(chǎn)婦的恐懼心理,普及分娩知識,促進孕產(chǎn)婦身心健康。

3.3 知識、信念、支持系統(tǒng)缺乏是初產(chǎn)婦分娩恐懼的危險因素

Zhou等[12]研究顯示,分娩知識缺乏的產(chǎn)婦易患分娩恐懼,可能是由于缺乏專業(yè)的分娩知識,對分娩認知不足,導致產(chǎn)婦在分娩前對未知的分娩進程感到恐懼。分娩自我效能感低是公認的分娩恐懼的危險因素,高國芳[27]研究表明分娩自我效能感低的產(chǎn)婦發(fā)生分娩恐懼的風險是高分娩效能感產(chǎn)婦的2.45倍,可能是因為初產(chǎn)婦缺乏相關的分娩認知及經(jīng)驗,沒有做好心理準備,會因為擔心醫(yī)療環(huán)境、害怕分娩疼痛、擔心胎兒健康,引起分娩恐懼;缺乏社會及家庭支持的產(chǎn)婦更易患分娩恐懼[3,9,14-15,24],Lukasse等[15]研究表明,缺乏社會支持的產(chǎn)婦患分娩恐懼的風險是有社會支持產(chǎn)婦的2.28倍。以上結(jié)果提示醫(yī)護人員應當加強分娩知識的健康教育,增強初產(chǎn)婦對分娩的正確認識,樹立初產(chǎn)婦分娩信心,根據(jù)初產(chǎn)婦不同的心理問題制訂針對性的護理計劃,對社會及家庭支持不足的初產(chǎn)婦給予幫助和鼓勵,從而降低初產(chǎn)婦分娩恐懼發(fā)生率。

3.4 不良心理問題是初產(chǎn)婦分娩恐懼的危險因素

抑郁和焦慮是公認的分娩恐懼的危險因素,大多研究者認為恐懼和抑郁存在密不可分的關系。Lukasse等[15]研究表明,中度抑郁的初產(chǎn)婦患分娩恐懼的風險是無抑郁初產(chǎn)婦的3.93倍。Massae等[13]研究認為,妊娠期間的抑郁和恐懼存在共病性,分娩恐懼的產(chǎn)婦有抑郁癥狀的概率為無分娩恐懼產(chǎn)婦的3.42倍,這與O′Connell等[3]的研究結(jié)果相一致;Hendrix等[16]研究表明,有焦慮情緒的產(chǎn)婦患分娩恐懼的風險是無焦慮產(chǎn)婦的1.3倍。因此,醫(yī)護人員應當更加關注初產(chǎn)婦抑郁、焦慮等不良心理因素,找出其心理問題的根本原因,針對不同原因給予個體化醫(yī)療護理干預。

3.5 既往及孕期不良經(jīng)歷是初產(chǎn)婦分娩恐懼的危險因素

大量研究表明,接受不孕癥治療、孕早期用藥、虐待史、親密伴侶暴力等既往的不良經(jīng)歷是初產(chǎn)婦分娩恐懼的危險因素。R?is?nen等[30]研究表明既往有引產(chǎn)史的初產(chǎn)婦患分娩恐懼的風險是沒有引產(chǎn)史產(chǎn)婦的1.17倍,高國芳[27]研究表明,孕早期用藥的初產(chǎn)婦患分娩恐懼的風險是未用藥產(chǎn)婦的3.21倍,其原因可能是孕早期產(chǎn)婦未察覺懷孕,使用藥物后擔心藥物對胎兒健康產(chǎn)生不良影響;虐待史和親密伴侶暴力公認為初產(chǎn)婦分娩恐懼的危險因素,Laursen等[31]研究表明,有童年虐待史的初產(chǎn)婦患分娩恐懼的風險是正常產(chǎn)婦的2倍,Moghaddam Hossieni等[11]研究發(fā)現(xiàn),孕期親密伴侶身體暴力的初產(chǎn)婦患分娩恐懼風險最大,為正常產(chǎn)婦的12.1倍。因此,醫(yī)護人員應當多關注既往及妊娠期有不良經(jīng)歷的初產(chǎn)婦的身心健康,特別是有受暴力史和虐待史的產(chǎn)婦,減少其分娩恐懼患病率,為母嬰健康保駕護航。

3.6 不良的個人習慣是初產(chǎn)婦分娩恐懼的危險因素

吸煙是公認的初產(chǎn)婦分娩恐懼的危險因素之一,先前的研究顯示,懷孕期間吸煙與早產(chǎn)、肺發(fā)育不良、哮喘等一系列新生兒不良健康結(jié)果有關[32],Laursen等[31]研究表明,孕期吸煙的產(chǎn)婦患分娩恐懼的概率是不吸煙產(chǎn)婦的1.9倍,戒煙或偶爾吸煙的產(chǎn)婦患分娩恐懼的概率約為不吸煙產(chǎn)婦的1.33倍。護理人員在宣教過程中應當明確告知產(chǎn)婦吸煙的危害,囑其在備孕及孕期夫婦雙方禁止吸煙。

分娩方式偏好也與初產(chǎn)婦對分娩的恐懼有關。Salomonsson等[21]研究表明,有剖宮產(chǎn)偏好的初產(chǎn)婦患分娩恐懼的風險是其余產(chǎn)婦的6.68倍,可能是由于這類產(chǎn)婦往往由于種種原因恐懼陰道分娩,從而偏向選擇剖宮產(chǎn)分娩;G?k?esbir等[14]研究顯示,對分娩方式猶豫不決的產(chǎn)婦患分娩恐懼風險增加,因此醫(yī)護人員在產(chǎn)前健康教育中,應當增加陰道分娩優(yōu)勢的宣教,鼓勵初產(chǎn)婦進行陰道分娩,消除初產(chǎn)婦顧慮,降低初產(chǎn)婦分娩恐懼患病率。

4 小結(jié)

本研究的局限性:1) 單個率Meta分析受評估工具、隨訪時間、診斷標準的影響比較大,各研究間存在較大異質(zhì)性;2)患病率存在一定的發(fā)表偏倚,可能影響研究結(jié)果的可信度;3)本研究得出的危險因素,大多來自單個研究,由于數(shù)據(jù)難以提取,未能對危險因素進行定量的Meta分析。今后可以根據(jù)不同產(chǎn)次產(chǎn)婦分娩恐懼的危險因素,提出針對性的護理干預方式,以降低產(chǎn)婦分娩恐懼發(fā)生率,保障母嬰健康。