伏 欣 ，張 華，謝亞坤，邱子怡，金 輝

1東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教育部環(huán)境醫(yī)學(xué)工程重點實驗室，江蘇南京，210009；2東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險系，江蘇南京，210009

疾病診斷相關(guān)分組 (diagnosis related groups, DRG)是目前發(fā)達國家普遍采用的一種醫(yī)保支付方式[1-4],根據(jù)疾病診斷、嚴重程度和并發(fā)癥等因素將患者分組,使同組患者在醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟上可相互比較[5]。這種支付方式不再按實際費用支付,而是根據(jù)診斷分組支付[6]。美國、澳大利亞、德國等率先使用DRG,控制醫(yī)療成本或提高透明度、效率和質(zhì)量。其他國家如中國、俄羅斯、泰國、韓國也開始探索本土化的DRG,重新分配資源以提供更有效的醫(yī)療服務(wù)并提升患者滿意度[7]。研究表明,DRG實施可以有效提高醫(yī)療資源利用效率,對住院費用和住院時間產(chǎn)生影響[8-9]。2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》要求推進按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點,建立DRG付費體系,鼓勵地方政府積極嘗試其他支付方式 (如DRG、按人頭付費等) 來取代傳統(tǒng)的按項目付費方式[10],利用DRG這一管理工具,達到后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變。經(jīng)過20余年發(fā)展,我國已形成多個DRG版本,如BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG等,各自應(yīng)用于不同地區(qū)和領(lǐng)域[11]。2019年國家醫(yī)保局整合了之前版本,推出CHS-DRG作為統(tǒng)一支付的DRG版本。按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”的策略,在30個城市開始試點實施[12]。

經(jīng)系統(tǒng)檢索發(fā)現(xiàn),DRG在國內(nèi)外實施的影響效果成為醫(yī)療政策與實踐領(lǐng)域的研究熱點。國外研究表明,DRG的實施能夠提高醫(yī)院效率、促進資源合理配置,但在費用控制和醫(yī)療質(zhì)量方面存在爭議[13]。不足之處在于缺乏長期、多維度的評估,以及針對特定病種的深入研究[3]。在國內(nèi),相較于歐美發(fā)達國家,我國起步較晚,對DRG實施的影響效果逐漸引起關(guān)注,但大多數(shù)研究仍集中于單一醫(yī)院,缺乏全面的國家級數(shù)據(jù)和長期跟蹤研究。研究內(nèi)容主要集中在DRG在醫(yī)療費用控制、醫(yī)院管理、醫(yī)保制度改革的重要性等方面[11]。但國內(nèi)關(guān)于DRG實施前后效果評估的研究結(jié)論不一。例如,有些研究指出DRG在我國的推行對患者醫(yī)療費用產(chǎn)生一定程度的影響[14-15],但其對住院時間的影響尚未得到明確,有些研究結(jié)果則相反[16]。此外,一些最新的研究還探討了DRG在不同地區(qū)、醫(yī)院級別以及特定病種下的效果差異[17-18]。然而,這些研究仍需更多長期數(shù)據(jù)和更全面的指標來支持結(jié)論,并且需要更深入地關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量等方面的影響。因此,本研究通過系統(tǒng)性回顧和meta分析,結(jié)合國內(nèi)外文獻綜合評價我國DRG支付方式改革對住院費用和時間的影響,探索影響這些效果的因素,總結(jié)醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗與存在的困難,為未來的政策制定和實踐提供更可靠的科學(xué)建議,并為其他發(fā)展中國家提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 文獻來源

根據(jù)系統(tǒng)綜述和meta分析首選報告項目指南(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses, PRISMA)進行研究[19]。在 Web of Science、PubMed、SCOUPS、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索關(guān)于DRG支付方式改革對住院時間和費用影響效果的文獻,對照組為FFS、全球預(yù)算、按日支付等任何其他支付方式,對DRG系統(tǒng)的類型或版本沒有限制。中文檢索以“疾病診斷相關(guān)分組OR DRG”“費用”和“住院時間”為主要檢索詞,以主題和摘要為檢索策略進行交叉檢索。外文文獻檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,選取“Diagnosis-Related Groups”“Prospective Payment System”“Cost”“Length of Stay”等作為主要檢索詞進行交叉檢索。且結(jié)合同義詞以及近義詞等各種表達方式,限制研究類型及研究地區(qū)進行組合檢索。文獻檢索起止時間為建庫到2023年11月。

共對3008篇中英文文獻進行篩選,最終對14篇文獻進行meta分析,文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

1.2 文獻納入排除標準

文獻納入標準:①研究方法為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)、非隨機對照試驗 (non-randomized trial, non-RCT)、隊列研究、有對照組的前后比較研究 (controlled before-after studies, CBA) 和無對照組的前后比較研究( uncontrolled before-after studies, BA);②研究類型為我國涉及DRG實施效果的實證研究;③研究對象為實施DRG支付方式改革的機構(gòu)。

文獻排除標準:①非中、英文文獻;②文章為綜述、評論或者報道類的描述性或定性文獻;③缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)信息和結(jié)局指標,無法提取所需數(shù)據(jù);④無法獲得全文。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價

由2名研究者依據(jù)納入與排除標準進行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價,并最終進行交叉核對,如遇分歧或爭議,咨詢第3位評價者,直到形成共識。對文獻的第一作者、時間、研究對象、研究方法、結(jié)局指標、研究過程等信息進行提取,選用Newcastle-Ottawa Scale (NOS量表)對文獻進行質(zhì)量評價[20]。從研究人群選擇(4分)、組間可比性(2分)和結(jié)果測量(3分)3方面進行評分,≥6分認為該文獻質(zhì)量可靠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Revman 5.3和Stata 16.0進行meta分析,Hedges'g作為連續(xù)型變量的效應(yīng)指標, 各效應(yīng)量均提供其95%置信區(qū)間 (confidence interval, CI)。同時結(jié)合I2統(tǒng)計量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,則進一步分析異質(zhì)性來源,在排除明顯異質(zhì)性的影響后,采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析,檢驗水準設(shè)為α=0.05。此外,依據(jù)研究方法、根據(jù)經(jīng)濟水平區(qū)分的研究地區(qū)、研究時長、醫(yī)院等級和疾病類型分組,進行亞組分析,進一步探討影響DRG實施效果的因素。并采用漏斗圖和Egger檢驗分析納入文獻的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本情況及質(zhì)量

共納入14篇文獻,9篇中文文獻和5篇英文文獻[14-16,21-31], 提取住院費用和住院時間數(shù)據(jù)進行分析評估效應(yīng)值。通過NOS量表,從選擇、比較、結(jié)果3個方面評價文獻方法學(xué)質(zhì)量,所有研究的NOS得分均>6[32]。見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻的meta分析結(jié)果

2.2.1 DRG支付方式改革對住院費用的影響。共有12篇文獻報告了患者的住院費用,共231921例患者,各組間不存在明顯異質(zhì)性(I2=22.79%)。結(jié)果顯示兩組間患者住院費用的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (Hedges'g=-0.00; 95%CI: -0.03, 0.02;P=0.85) 。見圖2。

圖2 實驗組和對照組住院費用比較

2.2.2 DRG支付方式改革對住院時間的影響。共有12篇文獻報告了患者的住院時間,共228877例患者, 組間存在明顯的異質(zhì)性(P<0.01,I2=98.32%)采用隨機效應(yīng)模型分析,meta分析結(jié)果顯示兩組間患者住院時間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (Hedges'g=-0.23, 95%CI: -0.39, -0.07,P=0.01)。見圖3。

圖3 實驗組和對照組住院時間比較

2.2.3 亞組分析。對不同研究地區(qū)、醫(yī)院級別、研究時長、研究方法和疾病類型進行亞組分析,結(jié)果表明,不同因素下的住院費用大多差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但在中部地區(qū),DRG支付方式改革對控費有積極作用(Hedges'g=-0.02;95%CI: -0.03, -0.01)。且對于4年及以上的研究顯示,DRG的實施對住院費用有減少作用(Hedges'g=-0.02;95%CI: -0.13, -0.10)。對于住院時間來說,不同因素下大多研究產(chǎn)生下降的效果。研究地區(qū)醫(yī)院級別、疾病類型和研究方法是住院時間變化的影響因素,如西部地區(qū)相較于東中發(fā)達地區(qū)的住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(西:Hedges'g=-0.29;95%CI: -0.67, 0.09),三級醫(yī)院的住院時間下降作用具有統(tǒng)計學(xué)意義(Hedges'g=-0.12;95%CI: -0.24, -0.00),以及相比于內(nèi)科疾病(Hedges'g=0.01;95%CI: -0.06, 0.07),DRG的實施減少了外科、急危重癥和康復(fù)患者的住院時間,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 DRG支付方式對住院時間及費用影響的亞組分析結(jié)果

2.3 敏感性分析和發(fā)表偏倚

采用剔除文獻的方法進行敏感性分析以判斷結(jié)果的穩(wěn)健性。結(jié)果顯示,兩組間患者住院費用的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Hedges'g=0.02; 95%CI: -0.01, 0.05;P=0.26)。故該合并結(jié)果較穩(wěn)健。

對異質(zhì)性較高的結(jié)局指標(住院時間)采用逐一剔除文獻的方法進行敏感性分析。在排除幾篇研究后,住院時間分析結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性I2降為28.47%,采用隨機效應(yīng)分析。結(jié)果顯示,實驗組患者的住院時間仍低于對照組患者的住院時間,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。(Hedges'g=-0.10; 95%CI: -0.14, 0.06;P<0.01),因此,該合并結(jié)果較穩(wěn)健。

繪制“住院費用”與“住院時間”的漏斗圖及進行Egger檢驗以評價發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示,本次研究中并無明顯的發(fā)表偏倚(P住院費用=0.034,P住院時間=0.402)。見圖4。

圖4 住院費用(上圖)、住院時間(下圖)

3 討論

3.1 DRG支付方式改革對住院費用未產(chǎn)生明顯影響

根據(jù)meta分析的綜合結(jié)果,DRG在降低住院費用方面影響不顯著。這一結(jié)果可能源自多種影響因素的復(fù)雜交互作用。①DRG的實施可能受到制度環(huán)境和醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的影響。由于政策的實施細節(jié)和地區(qū)性的差異,不同DRG版本在不同試點城市的目的和側(cè)重點也不同[33]。各地執(zhí)行能力與實施細節(jié)也存在差異,所產(chǎn)生的成效也不盡相同,所以對費用的影響不是迅速且顯著的。亞組分析中顯示,DRG的實施對中部地區(qū)的住院費用有減少作用,可見DRG模式未能完全適應(yīng)這種多樣性,導(dǎo)致其在控制費用方面的效果有限。②醫(yī)院內(nèi)部管理和運營機制的不同也可能影響改革實際效果,使其無法充分發(fā)揮DRG的潛在優(yōu)勢。且DRG對于醫(yī)院系統(tǒng)技術(shù)要求較高,涉及多個部門和工作。醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)也需要具備較強的組織和管理能力來適應(yīng)和掌握新支付模式。一些醫(yī)院在實施DRG時可能未能有效調(diào)整內(nèi)部流程和資源分配方式,化被動為主動完成精細化管理[34],做到有效及時的執(zhí)行和監(jiān)管,所以不一定會對成本產(chǎn)生明顯的控制作用。③患者群體的異質(zhì)性也是影響DRG效果的重要因素。不同病種、患者病情的復(fù)雜性、主治醫(yī)生不同以及治療方案的多樣性可能導(dǎo)致不同的費用[35],某些疾病可能更容易受到DRG的有效管理,而對于其他疾病,DRG的效果可能相對有限,這使得DRG難以準確評估和控制相關(guān)費用。此外,患者對醫(yī)療服務(wù)的需求也會影響到DRG的應(yīng)用效果。隨著醫(yī)療技術(shù)各方面的發(fā)展、人們健康意識的增強,患者對醫(yī)療服務(wù)價格的敏感性降低,開始傾向于更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[36],對于手術(shù)的需求也有所增加[37]。④DRG在我國的實施可能還受到醫(yī)保體系和政策框架的影響。醫(yī)保政策對于DRG的獎勵機制和費用結(jié)構(gòu)有重要影響,而不同地區(qū)醫(yī)保政策的差異性可能影響了DRG在費用控制方面的實際效果。以及配套政策的完善程度也會影響DRG的實施效果,如有了藥品集采等配套政策的輔助,使得藥耗費用合理化,可以引導(dǎo)醫(yī)生更多使用集采的藥耗產(chǎn)品,緩解價格扭曲這一問題。⑤我國的DRG支付模式實施仍處于起步階段,而政策實施存在滯后性,需要更多的研究來進一步評估其實施的長期及短期效果。亞組分析結(jié)果也顯示長期的研究其控費作用較為明顯。

3.2 DRG支付方式改革對縮短住院時間有積極作用

與國際經(jīng)驗相似[7],以上結(jié)果顯示DRG的實施縮短了住院時間,這一結(jié)果來源于多方面因素的作用。①DRG的實施一定程度上改變了醫(yī)療服務(wù)的激勵機制,激勵醫(yī)院更加關(guān)注提高效率和優(yōu)化資源利用。促使醫(yī)院更加注重有效管理和優(yōu)化病例的治療流程,避免不必要的醫(yī)療操作。這包括更精準的治療方案、更合理的床位利用和更有效的手術(shù)安排,有助于縮短患者的住院時間[38],以降低成本并提高利潤[39]。同時由于DRG支付方式改革的價值導(dǎo)向,醫(yī)院更有動力關(guān)注患者康復(fù)和出院后的醫(yī)療需求,這可能會導(dǎo)致更多的康復(fù)和出院計劃的制定,從而減少住院時間。②DRG的實施可能引入了更科學(xué)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)評估機制[40]。平均住院日作為醫(yī)療服務(wù)效率和資源消耗的重要指標,反映了醫(yī)院的綜合能力。醫(yī)院為了達到更高的收益,可能更加注重對治療效果和住院時間的管理和評估,從而優(yōu)化流程,提高效率。這一結(jié)果反映了DRG改革的一些成效,但同時也可能導(dǎo)致一系列意想不到的后果[41]。

一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)[42],DRG系統(tǒng)下的主要診斷類別與患者再入院風險顯著相關(guān)?；颊咴卺t(yī)療中停留的時間越長,病床周轉(zhuǎn)率越低[43],將相應(yīng)地導(dǎo)致更高的成本,所以為了追求住院時間的降低,可能存在診療不足和提前出院的情況[44],從而影響患者的康復(fù)效果和治療質(zhì)量。所以在取得積極成效的同時,也要關(guān)注患者的醫(yī)療需求,確保他們獲得充分的治療和關(guān)懷,避免因過度追求效率而損害患者利益。這提示未來有必要提升監(jiān)管能力[45],加大監(jiān)管力度[46],完善配套的政策法規(guī)和組織管理模式。確保成本數(shù)據(jù)的質(zhì)量與完整,做好專業(yè)人才隊伍建設(shè),如培養(yǎng)專職編碼員和DRG相關(guān)人員、加強培訓(xùn)和監(jiān)管醫(yī)師的病案書寫能力、重視疾病編碼工作和加強各部門的交流學(xué)習(xí)等。進一步檢查診斷類別的合理性,減少類似于醫(yī)療不足、低碼高編、推諉重癥等不合理診療行為的發(fā)生[47-48]。

總體而言,盡管DRG的實施未明顯降低住院費用,對縮短住院時間有效果,但由于研究所包含的文獻及各地實施政策的質(zhì)量、疾病覆蓋范圍、支付政策,以及其他實施細節(jié)存在部分差異。且我國DRG的實施處于探索的早期階段,對DRG實施效果的評估不是非常全面。DRG政策的實施存在一定的滯后性,數(shù)據(jù)中的一些變化和問題無法在短時間內(nèi)觀察到。需要進一步研究以持續(xù)評估其實施的有效性,從而更精確地為我國和其他發(fā)展中國家的醫(yī)保支付改革的發(fā)展提供參考。