陳明紅 林明瓊

隨著藥物、介入及外科手術等方法的應用，現(xiàn)代醫(yī)學在預防和治療心血管疾病方面取得了顯著成效。心血管疾病的病理生理機制復雜多樣，單一使用西藥治療往往效果不顯著，近幾年來，中醫(yī)藥的發(fā)展和中西醫(yī)結合理念的建立，中西藥聯(lián)合使用已被廣泛用于治療心血管疾病[1]。臨床相關實踐證明，中成藥在治療冠心病、心絞痛、介入治療術后、降低心血管事件等方面都具有一定的優(yōu)勢。但隨著中成藥使用率的不斷增長，濫用藥物的情況也越來越多，這不僅造成醫(yī)療資源的浪費，而且導致不良反應發(fā)生等用藥風險[2]。因此，本研究對某院門診心血管類中成藥用藥情況進行調查和分析，并評價其合理性，有助于更好地了解與加強對心血管類中成藥管理。

1 材料與方法

利用醫(yī)院合理用藥信息系統(tǒng)，抽取2023 年1～6月門診開具心血管類中成藥處方，點評規(guī)則參照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《處方管理辦法》、《中成藥臨床合理用藥處方點評北京共識（2018）》、《中成藥臨床應用專家共識（第一版）》及藥品說明書等文件[3]，數(shù)據(jù)采用Excel 統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 門診心血管類中成藥處方構成比2023 年1～6月門診處方共348 189 張，門診心血管類處方7 312張，占處方總數(shù)2.1%。其中心血管類中成藥處方1 828 張，占心血管門診處方25%。

2.2 門診心血管類中成藥使用情況結果顯示，門診心血管類中成藥單用情況居多，占1 465 張?zhí)幏?，構成比?0.14%，其次為兩味中成藥聯(lián)合使用的處方為351 張，比例為19.2%，有12 張?zhí)幏酱嬖谌吨谐伤幝?lián)合使用的情況，構成比最低，占0.66%。

2.3 門診各類心血管中成藥不合理使用情況1 828張門診心血管中成藥處方中，有72 張?zhí)幏酱嬖诓缓侠硎褂们闆r，構成比為3.9%，主要包括適應證不適宜、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜及聯(lián)合用藥不適宜等問題（見表1）。

表1 心血管類中成藥不合理使用情況

3 討論

3.1 適應證不適宜中成藥在適應證方面的點評主要依據(jù)中醫(yī)藥理論及結合藥品說明書對處方的合理性做出評價[4]。目前，大多數(shù)綜合醫(yī)院中成藥處方由取得中成藥處方權的非中醫(yī)類別醫(yī)師開具，非中醫(yī)類醫(yī)師對中醫(yī)藥理論基礎知識相對掌握不足，給患者開具中成藥處方時，僅僅根據(jù)臨床診斷及藥品說明書開具中成藥處方，缺乏辨證論治經(jīng)驗，這是導致臨床使用中成藥不合理原因之一[5]。在適應證不適宜處方中，大多數(shù)不合理現(xiàn)象為處方臨床中醫(yī)辨證診斷不明確或者不規(guī)范，如診斷胸悶，開具藥品通心絡膠囊，胸悶在中醫(yī)辨證上也稱為胸痹，引起胸悶的因素很多，不同的中醫(yī)辨證分型，選擇治療藥物也不同，通心絡膠囊主要用于冠心病心絞痛屬心氣虛乏，血瘀絡阻證，亦用于氣虛血瘀絡阻型中風病，診斷中應有明確的中醫(yī)辨證。

3.2 遴選藥品不適宜西醫(yī)師遴選中成藥一般根據(jù)藥品說明書中適應癥使用，但大多數(shù)心血管患者老年人居多，多種疾病同時存在，使用中成藥治療某個病癥時還要考慮是否對其他疾病有潛在的影響。如診斷高血壓、心動過緩，使用藥物苯磺酸氨氯地平片、參仙升脈口服液，參仙升脈口服液由紅參、淫羊藿、補骨脂、麻黃、丹參、水蛭等組成，具有溫補心腎、活血化瘀之功效，可用于中度竇性心動過緩和輕度病態(tài)竇房結綜合征，但參仙升脈口服液含有麻黃，有文獻表明，麻黃堿可以加強心肌收縮力，引起血壓升高[6]。權衡樣本中該患者疾病情況，不宜使用參仙升脈口服液。

3.3 用法用量不適宜中成藥用法方面點評主要關注給藥途徑是否合理，用量方面點評指的是單次用量或單日用量是否合適，給藥頻次是否適宜。如診斷冠心病、心悸，處方用藥麝香保心丸，麝香保心丸是對宋代蘇合香丸組分結合現(xiàn)代心血管疾病特點不斷改進而來，該藥主要成分人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇臺香、蟾酥、冰片，功效主治“芳香溫通，益氣強心”[7]。說明書用法用量每次次1～2 丸，每日3 次，《急性心肌梗死中西醫(yī)結合診療專家共識》推薦：“急性胸痛：2～4 丸，舌下含服”。《麝香保心丸治療冠心病專家共識》[8]中，麝香保心丸治療各類心血管不良事件最大劑量為每次2 丸，每日3 次。樣本處方中麝香保心丸用法用量為每次6 丸，每日3 次，用藥劑量過大。

3.4 聯(lián)合用藥不適宜本研究討論聯(lián)合用藥不適宜指的是兩種或兩種以上中成藥聯(lián)合使用情況，排除中成藥聯(lián)合西藥或者中成藥聯(lián)合中藥飲片處方。中成藥制劑一般含有多種組分，因疾病復雜需要兩種或者兩種以上中成藥聯(lián)合使用時，重點點評兩藥聯(lián)合使用藥效是否有增加或者協(xié)同的效果，而毒性或者相互作用引起的不良反應是否有減低[9]。如處方診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，開具藥品銀丹心腦康膠囊、復方丹參滴丸，銀丹心腦康膠囊和復方丹參滴丸[10]主要成分均含有丹參、三七，具有活血化瘀、理氣止痛的功效，用于氣滯血瘀引起的胸痹、胸痛、胸悶、氣短、心悸等。兩藥主要組成成分及藥品功能主治均有很高的相似度，聯(lián)合使用屬于重復用藥，不宜聯(lián)合應用。

4 應對策略

4.1 定期開展非中醫(yī)類醫(yī)師使用中成藥相關知識培訓為了進一步提高中成藥臨床應用水平，國家鼓勵西醫(yī)醫(yī)師學習中醫(yī)藥理論，合理使用中成藥。但西醫(yī)醫(yī)師對于中醫(yī)辨證施治的能力有限，醫(yī)療機構應每年定期開展西醫(yī)醫(yī)師合理使用中藥業(yè)務培訓并考核，考核合格才能授予開具中成藥的處方權，培訓重點集中在中醫(yī)藥理論基礎、功效主治、藥物選擇、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等方面[11]，提高非中醫(yī)類醫(yī)師使用中成藥合理率。

4.2 加強對中成藥處方的前置審核利用醫(yī)院合理用藥信息系統(tǒng)藥品的用藥規(guī)則，對中成藥適應證、用法用量、療程、相互作用及配伍禁忌等藥品基本信息進行提醒，不合理處方或醫(yī)囑進行警示或攔截。同時藥師利用自身專業(yè)知識，按類別梳理院內現(xiàn)有的藥品，結合臨床指南、共識等定期維護合理用藥系統(tǒng)中中成藥的相關警示信息，從處方源頭切斷中成藥不合理用藥，大大降低用藥錯誤發(fā)生率。醫(yī)療機構還可通過使用合理用藥系統(tǒng)對使用中成藥不合理醫(yī)師處方權限進行限制，提高處方合理性。

4.3 加強中成藥處方點評工作中藥專業(yè)的藥師依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《中成藥臨床應用指導原則》等[12]，每月開展對中成藥處方點評，對中成藥處方存在的問題分類整理并分析原因，對不合理的處方定期在院內網(wǎng)通報并告知相關科室進行整改，并對不合理處方問題實行跟蹤評價，同時藥師定期到臨床科室與醫(yī)生、患者溝通，參與到臨床藥物治療方案中，及時發(fā)現(xiàn)并干預存在的或者潛在的不合理用藥問題，在臨床合理使用中成藥中起到積極作用。

4.4 重視中成藥不良反應/事件監(jiān)測及收集目前治療心血管疾病的中成藥品種繁多，但對中成藥的藥理作用研究還不是很深入，存在一些中成藥藥品說明書在不良反應、相互作用、配伍禁忌、藥理作用等信息資料不夠全面的問題，臨床醫(yī)生在使用時對中成藥的安全性、有效性把握不足，出現(xiàn)中成藥誤用和濫用導致不良反應/事件發(fā)生[13]。醫(yī)療機構可以對使用的心血管類中成藥進行回顧性研究，進一步探討藥物安全性和有效性，為臨床用藥提供循證醫(yī)學證據(jù)。

綜上，該院的心血管類中成藥使用基本合理，但存在個別用藥不合理的情況，應加強心血管類中成藥處方管理制度，定期開展合理使用中成藥業(yè)務培訓，完善醫(yī)院合理用藥信息系統(tǒng)，促進用藥的合理性。