徐慶華 李萌

在困難氣道患者中進行氣管插管是一項具有挑戰(zhàn)性的任務。困難氣道可能由于喉部結構異常、氣道狹窄或頸部活動限制等原因導致插管過程困難。右美托咪定是一種α2-腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，能夠減少交感神經活性，降低氣道反應性，使氣道插管過程更加平穩(wěn)[1]。因此，常被用于氣管插管和其他困難氣道操作中，以提供足夠的麻醉深度和肌肉松弛，減少患者對插管刺激的反應。然而目前對于右美托咪定的使用劑量尚缺乏統(tǒng)一標準，劑量過小則無法提供良好的麻醉和鎮(zhèn)靜效果，劑量過大則存在并發(fā)癥風險，因此需要探究有效性和安全性更高的麻醉方案[2，3]。七氟醚是一種全身麻醉藥物，具有麻醉誘導和維持的效果，能夠通過調節(jié)神經傳導和中樞神經系統(tǒng)的抑制作用，使患者處于無痛和意識消失狀態(tài)，從而減輕氣道刺激反應和抑制喉部反射[4]。既往研究證實了七氟醚聯合右美托咪定在胃腸道手術、剖宮產手術等方面的良好的麻醉效果[5，6]。然而較少見到其應用于困難氣道患者氣管插管術的相關報道。本研究旨在探討七氟醚聯合右美托咪定在困難氣道患者可視硬鏡下氣管插管中的應用。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2022 年2 月～2023 年2月行可視硬鏡下氣管插管的60 例困難氣道患者，納入標準：①年齡在18 歲以上；②需要進行氣管插管手術的患者；③患者在臨床檢查中存在氣道預期困難因素，例如喉部腫物、氣道狹窄、頸部活動度受限等；④患者體質符合使用七氟醚和右美托咪定的適應證，例如無禁忌證、正常生理功能狀態(tài)等[7]。排除標準：①患者有嚴重的心臟、肺部或其他器官疾病；②患者有急性中風、腦炎、腦膜炎等嚴重神經系統(tǒng)疾??；③孕婦和哺乳期婦女。將其隨機分成2 組，其中聯合組（n=30）平均年齡（50.32±4.48）歲；男17 例，女13 例。單一組（n=30）平均年齡（49.86±4.56）歲；男19 例，女11 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均自愿參與本研究。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法兩組均術前禁食禁水8h，術前30min 使用1%丁卡因行鼻部和口咽部噴霧表面麻醉，2%利多卡因3mL 環(huán)甲膜穿刺，使用麻黃堿鼻腔噴霧收縮鼻黏膜血管，準備好所需的醫(yī)療設備，包括可視硬鏡、氣管插管、呼吸機等。①單一組：插管前，10min，給予右美托咪定1μg/kg 進行麻醉誘導，10min 內輸注完畢，0.2μg·kg-1·h-1持續(xù)輸入；使用可視硬鏡將圖像傳輸到顯示屏上，觀察喉部結構，確保插管的可行性；在可視硬鏡的引導下，將氣管插管導入氣管，確保正確位置并固定好；連接呼吸機，調整適當的參數，確?；颊吆粑槙?。②聯合組：使用1%七氟醚預充呼吸回路后采用面罩吸入1%七氟醚誘導麻醉，每3 次呼吸后將七氟醚的濃度增加0.5%，直至最高2.5%，同時給予右美托咪定1μg/kg 進行麻醉誘導，10min 內輸注完畢，0.2μg·kg-1·h-1持續(xù)輸入；監(jiān)測患者的心率（HR）、血壓、呼吸頻率等生命體征，并確保麻醉誘導過程平穩(wěn)。使用可視硬鏡將圖像傳輸到顯示屏上，觀察喉部結構、聲帶位置和難度預測。評估氣道的解剖特點，包括頸部活動度、下頜前伸度和口腔開口度等。判斷氣道通暢度，注意有無異物、腫物或狹窄等情況。根據喉鏡觀察結果，選擇適當尺寸的氣管插管。在可視硬鏡的引導下，將氣管插管導入氣管，確保正確位置并固定好。使用呼氣末正壓以改善肺膨脹，同時監(jiān)測氣道壓力和血氧飽和度。連接呼吸機，調整適當的參數，如潮氣量、呼吸頻率和正壓通氣等。監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度（PetCO2）、動脈血氧飽和度（SpO2）等指標，確?；颊吆粑槙澈脱鹾狭己?。

1.3 觀察指標比較兩組入室后（T0）、插管后5min（T1）的血流動力學[HR、平均動脈壓（MAP）]、呼吸頻率變化。比較兩組的鎮(zhèn)靜、聲帶活動評分、插管時間差異，其中Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[8]為1～5 分：1 分表示患者清醒，對刺激敏感；2 分表示患者反應遲鈍，但對刺激仍有反應；3 分表示患者反應更遲鈍，對刺激只有部分反應；4 分表示患者處于輕度昏迷狀態(tài)，對刺激幾乎沒有反應；5 分表示患者完全失去意識；聲帶活動評分[9]自生門已關閉到聲門開放分為1～4 分。比較兩組T0、T1 時的應激反應指標[去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）]變化，通過采集靜脈血5mL，離心分離血清，并采用酶聯免疫吸附法進行檢測。比較兩組不良反應發(fā)生率差異。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的血流動力學比較T0 時，兩組的HR、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1 時，單一組的HR、MAP 均相較同組T0 時顯著偏高（P＜0.05）；T1 時，聯合組的HR、MAP 與同組T0 時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且聯合組相較單一組顯著偏低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的血流動力學比較（）

表1 兩組的血流動力學比較（）

注：與T0 時比較，△P＜0.05

2.2 兩組的鎮(zhèn)靜評分、聲帶活動評分、插管時間比較聯合組的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、聲帶活動評分相較單一組顯著偏低（P＜0.05）；兩組的插管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組的鎮(zhèn)靜評分、聲帶活動評分、插管時間比較（）

表2 兩組的鎮(zhèn)靜評分、聲帶活動評分、插管時間比較（）

2.3 兩組的應激反應指標比較T0 時，兩組的NE、E、Cor 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1 時，兩組的NE 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1 時，兩組的E 均相較同組T0 時顯著偏高（P＜0.05），而兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1 時，兩組的Cor 均較同組T0 時顯著偏高（P＜0.05），且聯合組顯著低于單一組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的應激反應指標比較（，n=30）

表3 兩組的應激反應指標比較（，n=30）

注：與T0 時比較，△P＜0.05

2.4 兩組的不良反應發(fā)生率比較聯合組的不良反應發(fā)生率相較單一組顯著偏低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組的不良反應發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

在氣管插管過程中，由于喉部和氣道黏膜受到刺激，困難氣道患者可能會出現應激反應，導致機體興奮，而插管刺激和應激反應導致垂體—下丘腦—腎上腺軸的激活，釋放應激激素和細胞因子等物質，加重血流動力學的波動[10，11]。這種應激反應和血流動力學波動的出現會導致心動過速等并發(fā)癥發(fā)生風險升高，甚至插管失敗[12]。

本研究結果顯示，T1 時，單一組的HR、MAP均相較同組T0 時顯著偏高（P＜0.05），聯合組的HR、MAP 相較單一組顯著偏低（P＜0.05）；聯合組的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、聲帶活動評分相較單一組顯著偏低（P＜0.05）。這說明七氟醚聯合右美托咪定可有效促進困難氣道患者血流動力學平穩(wěn)、提供更好的鎮(zhèn)靜效果。究其原因認為，七氟醚具有良好的血管擴張作用，能夠減少周圍血管阻力和血管壓力，從而降低心臟后負荷和循環(huán)阻力[13，14]。七氟醚還能增加心排血量和心肌氧供，有助于維持心肌代謝和功能。右美托咪定則能夠減輕血管緊張素轉換酶（ACE）激活和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)反應，抑制交感神經活性和去甲腎上腺素釋放，從而減輕心肌負擔，維持血流穩(wěn)定[15，16]。兩者聯合應用，可有效發(fā)揮協(xié)同作用，共同促進血流動力學平穩(wěn)。

氣道插管過程可能引起機體的不適和應激反應，如HR 升高、血壓升高、交感神經興奮等。本研究中，T1 時，兩組的E 均相較同組T0 時顯著偏高（P＜0.05）；兩組的Cor 均較同組T0 時顯著偏高（P＜0.05），且聯合組顯著低于單一組（P＜0.05）。這說明七氟醚聯合右美托咪定可有效抑制困難氣道患者應激反應。究其原因認為，右美托咪定作為α2-腎上腺素能受體激動劑，通過與神經系統(tǒng)的α2-腎上腺素能受體結合，能夠抑制中樞交感神經的興奮作用，減輕機體的應激反應和焦慮感，且增加七氟醚的鎮(zhèn)靜和催眠效果[17，18]。七氟醚是常用的全身麻醉藥物，通過增強γ-氨基丁酸（GABA）受體的功能，增加GABA 的抑制性神經傳導，從而產生鎮(zhèn)靜和麻醉效果，且可增強右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果[19]。聯合使用七氟醚和右美托咪定能夠發(fā)揮它們的鎮(zhèn)靜作用，產生協(xié)同效應，從而使患者處于無痛和無意識狀態(tài)，減輕手術過程中的疼痛和不適感。

困難氣道插管存在一定的風險，如插管失敗、聲帶損傷和氣管黏膜損傷等。本研究結果顯示，聯合組的不良反應發(fā)生率相較單一組顯著偏低（P＜0.05）。這說明七氟醚聯合右美托咪定可有效降低不良反應發(fā)生風險。究其原因認為，七氟醚可以通過肌肉松弛作用和抑制反射性喉部收縮和抵抗，降低氣道損傷的風險[20]。七氟醚和右美托咪定聯合使用能夠提供更穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)和心血管代謝狀態(tài)，降低術中和術后的心肌缺血和心腦血管并發(fā)癥的風險。

本研究尚存在一定局限性。本次研究納入的樣本量少，這可能導致研究結果出現偏倚。未來的研究中需要進一步擴大樣本量，完善研究設計，對本次研究結果作進一步的探討。

綜上所述，對于困難氣道氣管插管患者，七氟醚與右美托咪定的聯合應用可有效維持血流動力學平穩(wěn)，減輕應激反應，降低不良反應發(fā)生風險且鎮(zhèn)靜效果好，值得推廣。