解立杰 王延國 張全意 姚光

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的飛速發(fā)展以及人們生活水平的不斷提高，舒適化醫(yī)療逐漸被人們所需求。無痛胃鏡檢查是患者在麻醉狀態(tài)下進行的一種檢查，患者全程無痛易于接受，而普通胃鏡檢查往往引起患者嗆咳、惡心、嘔吐，甚至喉痙攣等不良反應[1，2]。小兒行胃鏡檢查配合度往往較差，因此普遍采用無痛技術完成檢查[3]。丙泊酚具有起效迅速、蘇醒快等特點，已成為無痛胃鏡檢查最常用的鎮(zhèn)靜藥。但丙泊酚單獨大量使用存在呼吸循環(huán)抑制以及注射痛等不良反應，且注射痛在小兒手術中發(fā)生率較高，造成患兒緊張焦慮，配合度降低，給患兒帶來較大的心理創(chuàng)傷[4，5]。原因為較高濃度的游離丙泊酚直接刺激靜脈壁內膜，通過Aδ 纖維向中樞傳遞痛覺信號引起注射部位疼痛，因小兒靜脈內徑較細，更容易引起注射痛[6]。臨床上多采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、氯胺酮、利多卡因等預防丙泊酚注射痛[7，8]，但仍不能完全消除。與傳統(tǒng)的氯胺酮相比，艾司氯胺酮是其右旋體，兩者具有類似的藥理學特點及明確的鎮(zhèn)痛特點，丙泊酚與其復合應用時，不良反應發(fā)生率明顯降低，且優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛藥。有報道艾司氯胺酮在小兒麻醉領域具有一定的優(yōu)勢，起效迅速，無注射痛，在臨床麻醉中已用于小兒麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛[8，9]。雖然艾司氯胺酮具有確切的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且代謝和蘇醒時間快，但復合丙泊酚作為小兒無痛胃鏡檢查時是否可減少丙泊酚注射痛、呼吸抑制等不良反應，少有研究報道。本研究擬觀察小劑量艾司氯胺酮預處理后對小兒胃鏡檢查時丙泊酚用藥劑量及注射痛的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)過我院倫理委員會審批[批號2023 倫審字（LW-141）號]，并取得患兒家屬的同意，且所有家屬均簽署知情同意書。選擇我院2022 年10 月～2023 年7 月行無痛胃鏡檢查的患兒80 例為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，各40 例。納入標準：ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡4～12 歲；體質量指數(shù)（BMI）18.5～23.9kg/m2。排除標準：患有精神、神經(jīng)類疾病的患兒；無法言語溝通、自閉的患兒；對本研究藥物過敏者；術前服用阿片類及非甾體藥物者。

1.2 麻醉方法及監(jiān)測患兒在行無痛胃鏡檢查前禁食8h，禁飲4h，入胃鏡室后給予鼻導管吸氧，氧流量3L/min，開放上肢外周靜脈通路，監(jiān)測患兒心律、血壓、脈搏氧飽和度。觀察組在注射丙泊酚之前靜脈注射0.3mg/kg 艾司氯胺酮，注射時間不少于10s，2min 后靜注丙泊酚，注射劑量為2mg/kg，直至睫毛反射消失。對照組靜脈注射2mL 生理鹽水，2min后靜脈注射丙泊酚，注射劑量為2mg/kg，直至睫毛反射消失。若在胃鏡置入或檢查過程中出現(xiàn)體動、嗆咳等反應，且影響內鏡醫(yī)生操作時，則追加丙泊酚，追加劑量為1mg/kg。所有胃鏡檢查均由同一名具有5 年以上操作經(jīng)驗的內鏡醫(yī)生進行，麻醉的實施由同一名麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標由同一名麻醉醫(yī)師評分按照Ambesh四分法[5]記錄患兒丙泊酚注射時的疼痛評分，0 分：無任何疼痛反應；1 分：輕度疼痛，有疼痛表示，但無體動反應；2 分：中度疼痛，有疼痛且有體動反應；3分：重度疼痛，疼痛主訴強烈并伴有皺眉、流淚、手臂躲避等行為。記錄患兒丙泊酚注射痛的發(fā)生率。由同一名內鏡護士記錄內鏡醫(yī)生對麻醉的滿意度，滿意度評價采用自制問卷調查表，分為非常滿意、滿意、不滿意，內鏡醫(yī)生總滿意率為內鏡醫(yī)生的非常滿意率與滿意率之和。記錄所有患兒的蘇醒時間，丙泊酚使用總量、置入胃鏡及檢查時的體動反應、嗆咳、呼吸抑制及低血壓等不良反應的發(fā)生情況。內鏡醫(yī)生、麻醉醫(yī)師及所有指標記錄者均不知分組情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般情況比較兩組患兒性別構成比、BMI、ASA 分級、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較（）

2.2 兩組丙泊酚注射痛及不良反應發(fā)生情況比較與對照組相比，觀察組丙泊酚注射痛發(fā)生率明顯較低（P＜0.05），觀察組嗆咳、呼吸抑制以及體動不良反應發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組丙泊酚注射痛及不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組丙泊酚注射痛評分、丙泊酚用量、蘇醒時間、胃鏡檢查時間比較與對照組相比，觀察組丙泊酚注射痛評分低、丙泊酚用量較少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組蘇醒時間、胃鏡檢查時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組丙泊酚注射痛評分、丙泊酚用量、蘇醒時間、胃鏡檢查時間比較（）

表3 兩組丙泊酚注射痛評分、丙泊酚用量、蘇醒時間、胃鏡檢查時間比較（）

2.4 兩組內鏡醫(yī)師滿意度比較觀察組內鏡醫(yī)師的麻醉總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組內鏡醫(yī)師滿意度比較[n（%）]

3 討論

舒適化醫(yī)療是采用合適的醫(yī)療技術使患者的就診過程達到舒適化、人性化、無痛化。隨著我國國民經(jīng)濟水平的提高，人們對于舒適化醫(yī)療的要求越來越高。胃鏡檢查是一種侵入性操作，會引起患者緊張、焦慮、嗆咳、惡心嘔吐等不適[10]。而無痛胃鏡檢查舒適無痛，成為大多數(shù)患者的理想選擇。丙泊酚是目前臨床上廣泛應用的鎮(zhèn)靜藥物，無痛胃鏡檢查普遍首選丙泊酚作為麻醉鎮(zhèn)靜藥，其具有起效迅速、代謝快、蘇醒快等優(yōu)點，同時可以較好地抑制喉部相關神經(jīng)，此外還有一定的抗嘔吐作用。雖然丙泊酚具有較多臨床優(yōu)勢，但也存在對循環(huán)抑制、呼吸抑制等缺點，且呈劑量依賴性，臨床應用劑量越大，對呼吸、循環(huán)抑制程度越大，此外丙泊酚還存在注射痛不良反應，有相關研究表明丙泊酚注射痛的發(fā)生率高達28%～90%，同時約25%的患者疼痛劇烈[11，12]。小兒對普通胃鏡檢查往往不能配合，大多數(shù)患兒需要麻醉鎮(zhèn)靜行無痛胃鏡檢查，經(jīng)丙泊酚鎮(zhèn)靜后可以提高患兒的配合度，方便醫(yī)師診療操作[13]，但其注射痛發(fā)生率較高，對患兒心理造成較大影響。

無痛胃鏡檢查過程中，為了減少丙泊酚帶來的不良反應，丙泊酚聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥來完成鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，不但可以增強麻醉效果，還可以減少呼吸抑制、循環(huán)抑制以及降低患者注射痛發(fā)生率[5，14]。臨床上另一種減輕丙泊酚注射痛的方法是靜脈注射利多卡因，雖然在一定程度上可以預防丙泊酚注射痛，但大劑量使用后有增加患兒喉痙攣以及局麻藥中毒的風險[15～17]。艾司氯胺酮是一種右旋氯胺酮，與傳統(tǒng)的氯胺酮具有類似的藥理學特點，都具有明確的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜特點。有相關研究證實行小兒無痛胃鏡檢查時，氯胺酮與丙泊酚聯(lián)合應用可以減少丙泊酚用量以及降低對呼吸循環(huán)抑制的發(fā)生率[18]。艾司氯胺酮已在臨床上用于麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，且與丙泊酚及其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用時，呼吸抑制以及低血壓的發(fā)生率明顯降低[19，20]。多項研究證實艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚用于成人無痛胃腸鏡檢查取得了良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，也減少了呼吸抑制的發(fā)生，同時血流動力學也更平穩(wěn)[21～24]，但其在小兒無痛胃鏡檢查中的應用研究較少，所以本研究以小兒為研究對象，探討小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚對小兒行胃鏡檢查的影響。本研究中設計了單純丙泊酚組和艾司氯胺酮預處理聯(lián)合丙泊酚組，沒有對比阿片類藥物預處理以及利多卡因預處理對丙泊酚注射痛的影響，未證明艾司氯胺酮預處理是否更具優(yōu)越性，這也是本研究的不足，在今后的研究中可以擴大分組以證實艾司氯胺酮預處理防治丙泊酚注射痛效果是否更加確切。

對于艾司氯胺酮與丙泊酚聯(lián)合應用于無痛胃鏡檢查時艾司氯胺酮的劑量如何選擇，有研究證實0.3mg/kg 艾司氯胺酮與丙泊酚聯(lián)合用于成人胃鏡檢查安全有效且蘇醒時間短[23]。艾司氯胺酮可以減輕成人丙泊酚注射痛，有研究表明，0.3mg/kg 艾司氯胺酮預處理可以有效減輕無痛宮腔鏡檢查時丙泊酚注射痛[25]。本研究中艾司氯胺酮以上述研究的0.3mg/kg 劑量選擇為宜，但其他劑量的艾司氯胺酮對丙泊酚注射痛的影響，本研究中未做進一步探討，這也是本研究的局限性。本研究中，觀察組患兒丙泊酚注射痛評分明顯低于對照組且疼痛發(fā)生率較低。有報道小劑量艾司氯胺酮預處理可以減少老年人無痛胃腸鏡檢查時丙泊酚的有效劑量[26]。在小兒行無痛腸鏡檢查時，預先給予艾司氯胺酮，達到相同鎮(zhèn)靜效果的同時，丙泊酚的半數(shù)有效劑量以及95%的有效藥物劑量都明顯降低，且丙泊酚的用量減少[27]。本研究中，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚組可以顯著減少丙泊酚的總用藥量，這與上述的研究一致。艾司氯胺酮可輕微抑制呼吸，興奮心臟交感神經(jīng)，與丙泊酚聯(lián)用可以減少對呼吸循環(huán)的抑制[28，29]。本研究中，觀察組呼吸抑制發(fā)生率明顯較低，考慮到小兒無創(chuàng)血壓計測血壓時，所用的測壓袖帶的寬、窄、長、短以及捆綁的松、緊度，對小兒血壓測定結果都有極大的影響，因此本研究沒有對低血壓不良反應進行比較，可以在今后的研究中做進一步評價。考慮到小兒交流配合問題以及BMI 的影響，本研究僅納入4～12 歲的兒童，未能證明應用于其他年齡段兒童的可行性，這也是本研究的局限性，可以在今后的研究中進一步探討。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮預處理可以明顯減輕小兒無痛胃鏡檢查時丙泊酚注射痛以及減少丙泊酚用量，降低術中嗆咳、呼吸抑制及體動不良反應的發(fā)生率，且不影響患兒的蘇醒時間，也可以提高內鏡醫(yī)師的滿意度，值得在臨床上推廣應用。