祝昌昊 張洪鵬

【摘 要】 癌腫性關節(jié)炎是一種與癌癥相關的疾病，發(fā)病機制復雜，西醫(yī)學無特效藥物且治療效果常不理想。近年來，中醫(yī)藥治療癌腫性關節(jié)炎的研究得到更多關注，因中醫(yī)學具備整體觀念、辨證論治的獨特優(yōu)勢，臨床效果較佳?；趭涠喾褰淌凇疤撔梆觥崩碚?，探微癌腫性關節(jié)炎的發(fā)病機制，提出整體以扶正祛邪為先，止痛以溫陽散瘀為要的癌腫性關節(jié)炎辨治思路，標本兼顧，虛實同調，為中醫(yī)藥治療癌腫性關節(jié)炎提供了一定的理論依據(jù)和研究價值。

【關鍵詞】 癌腫性關節(jié)炎；副腫瘤風濕綜合征；虛邪瘀；關節(jié)痛；婁多峰

癌腫性關節(jié)炎是一種以全身多關節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的腫瘤相關性疾病，西醫(yī)學將其歸屬于副腫瘤風濕綜合征的范疇［1］。臨床上本病較為罕見，且常被誤診為累及骨骼肌肉的風濕?。?］。本病臨床表現(xiàn)與類風濕關節(jié)炎相似，常發(fā)生在癌癥確診前，患者突發(fā)關節(jié)疼痛，或伴有晨僵現(xiàn)象，在急性期關節(jié)可有紅腫熱痛，而關節(jié)炎的發(fā)生并非由于癌細胞轉移到骨或關節(jié)所致。癌腫性關節(jié)炎好發(fā)年齡為50～65歲，男女發(fā)病比為2∶1，可發(fā)生于任何類型的癌癥患者，尤其是支氣管肺癌、前列腺癌和乳腺癌［3］。本病發(fā)病機制復雜，西醫(yī)學無特效治療藥物，在使用激素、免疫抑制劑等藥物改善臨床癥狀的同時往往帶來一定的不良反應［4］。近年來，中醫(yī)藥治療癌腫性關節(jié)炎積累了一定經(jīng)驗，尤其以整體觀念、辨證論治的獨特優(yōu)勢，在臨床上常取得滿意療效。著名風濕病學專家、全國名老中醫(yī)婁多峰教授創(chuàng)立風濕病“虛邪瘀”辨證論治體系，在中醫(yī)風濕病的治療方面建樹頗高［5］。筆者學習婁氏風濕病學術思想［6］，基于婁多峰教授“虛邪瘀”理論，探討癌腫性關節(jié)炎的發(fā)病機制以及辨治體會，為癌腫性關節(jié)炎的中醫(yī)治療提供新的思路與方法。

1 從虛邪瘀立論癌腫性關節(jié)炎的發(fā)病

1.1 虛為發(fā)病之本 《素問·評熱病論篇》記

載：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·百病始生》亦指出：“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”這些經(jīng)典論述均闡明了中醫(yī)的正虛發(fā)病觀［7］。正氣虧虛是致病之本，癌腫性多關節(jié)炎以老年人多見，《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣虛……九十歲，腎氣焦……百歲，五臟皆虛?！惫湃嗽疲骸皦讶藷o積，虛人則有之?！闭f明正虛體衰是本病發(fā)生的內在基礎。積證的病機不外乎寒凝、氣滯、血瘀、津停，四者常又互為因果，留而不去，經(jīng)久以致“息而成積”?，F(xiàn)代研究表明，腫瘤與各種誘因導致癌細胞的異常增殖有關，癌細胞發(fā)育異常、增殖失控、分化障礙以及凋亡阻遏，逐漸在體內形成癥瘕腫塊，故認為癌腫屬“積證”范疇。根據(jù)《黃帝內經(jīng)》中“陽化氣，陰成形”理論，局部或整體處于“陽化氣”不足的狀態(tài)，才有可能形成腫瘤，換言之，癌腫的生長環(huán)境多是處于陽氣虛損的狀態(tài)，而陽虛則痹的早期關節(jié)疼痛表現(xiàn)也成為本病的特點［8］。筆者認為，癌腫性關節(jié)炎發(fā)病的主要原因是正氣不足，陰陽失調。恰如《醫(yī)宗必讀》所述：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之。”故發(fā)病之初，癌瘤將成，正氣內虛，癌毒趁虛內襲，積聚阻滯骨節(jié)，經(jīng)絡脈道失于溫通，不通則痛。

1.2 邪為病勢之漸 《素問·痹論篇》曰：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也?！薄鹅`樞·九針》曰：“四時八風之客于經(jīng)絡之中，為瘤病者也?！敝赋霰灾爸鶞?，均由虛損而致，外邪交雜襲內，閉塞脈絡，而發(fā)瘤病。《靈樞·百病始生》對淫邪致病的傳變過程有著詳細記載：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……傳舍于絡脈……傳舍于經(jīng)……傳舍于輸……息而成積，邪氣淫泆?！碧撔百\風由表及里，由淺入深，侵襲經(jīng)絡脈道，停滯于筋骨關節(jié)，導致氣血痹阻、邪氣積聚而為病［9］。邪氣是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的重要外在條件。一般而言，六淫邪氣直中臟腑是腫瘤發(fā)病的重要原因，癌毒是腫瘤進展的罪魁禍首［10］。具體而言，癌腫性關節(jié)炎常見病因為濕毒、寒毒、痰毒、瘀毒等?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之入于身也深……邪氣居其間而不反，發(fā)為筋溜……腸溜……肉疽?！卑┠[性關節(jié)炎早期，正氣初損，邪氣亢盛，正虛邪侵，氣血阻滯，即出現(xiàn)關節(jié)疼痛的癥狀；而疾病中后期，正氣更虛，陰陽失衡，氣血失和，無力抗邪，癌毒乘虛蔓延，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積，痰濁、瘀血膠著為患，頑痰死血聚而成毒，故癌瘤叢生。

1.3 瘀血貫穿始終 《素問·舉痛論篇》記載：“經(jīng)脈流行不止……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄懊}泣則血虛，血虛則痛。”“瘀血”是癌腫性關節(jié)炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素。瘀血既為病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素［11］。正氣內虛是病之本，氣為血之帥，氣虛則無力推動血行，停而為瘀。瘀血、癌毒與濁邪膠結，日久則瘀愈盛，毒愈劇?！额愖C治裁》曰：“痹久必有濁痰敗血，瘀滯經(jīng)絡。”《醫(yī)林改錯》又有“瘀血致痹”一說，可見痹必挾瘀［12］。血瘀可出現(xiàn)于癌腫性關節(jié)炎各個時期，初期邪氣外襲，淫客經(jīng)絡，氣血不暢；疾病發(fā)展期，正邪交爭，氣滯血停；久病則入絡成癥。自癌腫性關節(jié)炎起病之時瘀血已然產(chǎn)生，但疾病初期，氣血尚通，血運放緩，瘀血較輕，痹阻關節(jié)則關節(jié)腫脹，故而表現(xiàn)以關節(jié)疼痛為主，此時癌瘤未顯；若遷延病久，氣滯血停，脈絡凝澀，濕濁癌毒積聚成瘀，瘀血不化，氣血不通，無以濡養(yǎng)筋脈關節(jié)，濁毒敗血附著難解，則見癌瘤易成?？傊?，瘀血貫穿癌腫性關節(jié)炎的始終，且隨病情進展逐步加重。在癌腫性關節(jié)炎整個發(fā)病過程中，瘀血還常夾雜痰邪為患?！兜は姆ā吩疲骸疤祾娥鲅斐神侥?。”指出痰瘀是疾病進展的介導，頑痰死血閉阻氣機，陽氣不得通達，邪氣周流，以致病情惡化［13］。

綜上，虛、邪、瘀三者互相影響，共同參與了癌腫性關節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展過程。其多因虛為病，虛則陽氣不足，腠理不固，復感邪氣，營衛(wèi)合病，兩虛相得［14］。氣血津液受阻，痰凝氣聚成瘀，痰瘀互結致積，復又阻礙氣血運行，氣血愈發(fā)虧虛，癌毒襲擾機體。三者并非獨立存在，而是相互交織，共同影響病情發(fā)展。

2 從虛邪瘀立法治療癌腫性關節(jié)炎

2.1 扶正祛邪，整體為先 正邪交爭決定了腫瘤是否在體內繼續(xù)生長、惡化及擴散，疾病治愈的轉機關鍵也在于正邪相爭的結果，故扶正祛邪之法為治療腫瘤類疾病基本大法［15］。扶正培本之法可調節(jié)機體氣血陰陽、經(jīng)絡臟腑功能，有利于維持機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，增強機體抗癌能力，從而達到相對和諧平穩(wěn)的、癌細胞難以生存的狀態(tài)，繼之減少腫瘤進展及擴散的概率［16］。扶正祛邪是中醫(yī)治癌的基本法則，是建立在整體觀念基礎上的，整體原則為最先考慮的因素［17］。判斷患者屬于早期、中期、晚期的關鍵在于病史、癥狀體征及影像學表現(xiàn)。癌腫性關節(jié)炎早期為急性起病，關節(jié)疼痛較甚，此時影像學可無明顯表征；中期為病程數(shù)月，關節(jié)疼痛反復發(fā)作，影像學可見癌腫初成；晚期多為1年以上關節(jié)疼痛病史，癌腫既成或已切除，多伴乏力、畏寒等虛象。在治療時宜從正邪交爭、盛衰消長中審察病機，分清標本緩急，靈活運用以下治則：早期以祛邪為主，中期則攻補兼施，晚期宜扶正為先。扶正類可分為益氣藥、溫陽藥、滋陰藥、養(yǎng)血藥四類；并且扶正時應重點調理氣血陰陽。益氣藥可選用紅參、黃芪、炒白術、黨參等；溫陽藥可選用附子、川烏、桂枝、杜仲等；滋陰藥可選用太子參、北沙參、生地黃、山藥等；養(yǎng)血藥可選用當歸、白芍、熟地黃、雞血藤等。祛邪指祛除致病因素或病理產(chǎn)物，以消除腫瘤或阻止腫瘤發(fā)展，包括清熱解毒法、活血化瘀法、軟堅散結法。至于清熱解毒，常用蒲公英、夏枯草、連翹、半枝蓮等；活血化瘀藥用桃仁、紅花、三棱、莪術等；軟堅散結藥用膽南星、瓜蔞、半夏、牡蠣等?？傊静〉闹委熜璋盐蘸梅稣c祛邪的尺度，正本清源，標本兼顧。扶正是補，祛邪是攻，攻補結合，正足邪去，邪去正安。

2.2 溫陽化瘀，止痛為要 陽氣在生命活動中尤為重要，《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！薄胺碴庩栔?，陽密乃固?！比梭w正常的生理活動，離不開陽氣的固護［18］。《素問·至真要大論篇》云：“勞者溫之。”《圣濟總錄》云：“治宜通引營衛(wèi)，溫潤經(jīng)絡，血氣得溫則宣流，自無壅瘀也。”指出針對虛勞類疾病，應用溫藥調補，使病態(tài)的陰陽達到平衡狀態(tài)［19］。溫既可溫陽散寒，又可使氣血疏通；通則祛濕化痰，通調氣血，舒筋活絡，化瘀通經(jīng)，使病邪消散，疼痛得除。止痛為癌腫性關節(jié)炎全程治療的首要目的，止痛治療不僅需要扶正補益，更需通陽調氣，氣血同調，寓氣機升降于其中，調臟腑氣機，陽氣通透、通達全身，驅邪外出，氣血運行通暢，臟腑功能恢復正常，陽郁之處得以疏解，達到營衛(wèi)暢達、通而不痛之效。癌腫性關節(jié)炎疼痛的原因主要有氣滯、血瘀、痰積、寒凝、毒盛等，故欲止痛可用行氣、化瘀、消痰、散寒、解毒等方法［20］。

在臨床用藥方面，可選用延胡索、香附、赤芍、川芎、附子、白芥子、海桐皮、山慈菇等，亦可適量加用血肉有情之蟲蟻搜剔之品，如全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、蘄蛇等，止痛的同時又能控制或延緩腫瘤疾病的進展，充分體現(xiàn)“未病先防、既病防變”理念。

3 病案舉例

患者，男，73歲，2023年5月10日初診。以雙膝、踝關節(jié)疼痛1年，右肺癌術后2個月為主訴?，F(xiàn)病史：1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙側膝、踝關節(jié)游走性疼痛，未予重視及系統(tǒng)診治。2個月前患者確診為肺癌，行左上肺癌根治術?，F(xiàn)癥見：患者周身乏力，偶胸悶氣短，雙膝、踝關節(jié)疼痛，納差，大便溏，舌質暗紅，苔白膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：肺癌術后；癌腫性關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：肺積，正氣虧虛、痰瘀互結證。治以溫陽益氣活血，祛濕通絡散結。方用黃芪桂枝五物湯合四君子湯加減，處方：生黃芪30 g、桂枝10 g、白芍15 g、黨參10 g、炒白術15 g、制附子（先煎）10 g、茯苓10 g、當歸12 g、川芎10 g、澤瀉10 g、海桐皮15 g、伸筋草20 g、烏梢蛇10 g、炙甘草10 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2023年5月24日二診，患者周身乏力、胸悶氣短較前減輕，雙膝、踝關節(jié)腫痛稍減輕，納差，大便稍成形，舌質暗紅苔白膩，脈沉細。原方加蒼術10 g、黃柏10 g，去烏梢蛇改為蘄蛇10 g，14劑，煎服法同前。

2023年6月7日三診，患者乏力、胸悶氣短較前明顯改善，雙膝、踝關節(jié)腫痛基本消失，食欲好轉，二便調，舌質暗，苔白，脈沉。原方加雞血藤30 g、白芥子10 g，14劑，煎服法同前。

后患者繼以前方加減服藥半年余，病情控制穩(wěn)定，肺癌未見復發(fā)。

按語：結合病史及臨床表現(xiàn)，本案患者考慮為癌腫性關節(jié)炎，現(xiàn)屬疾病發(fā)展的晚期階段?；颊吣昀象w衰，肺氣不足，脾氣虧虛，腎陽虛衰，痰濕內生，水飲不化，痰濁水濕阻于關節(jié)，虛邪賊風趁虛外襲，瘀血痰濁互結，關節(jié)游走腫痛。加之肺癌手術耗氣動血，心胸氣機不暢，臟腑氣血虛弱，導致乏力、胸悶氣短等癥。故結合病機治以溫陽通絡，益氣活血，祛濕化痰。處方中制附子、黃芪、桂枝溫陽通絡；黨參、炒白術、茯苓、澤瀉益氣健脾祛濕；當歸、白芍、川芎補血活血；海桐皮、伸筋草通利關節(jié)；烏梢蛇搜剔通絡，炙甘草調和諸藥。全方攻補兼施，扶正為主兼以祛邪。二診患者濕濁之象仍較為明顯，加蒼術、黃柏寓二妙散燥利水濕，易烏梢蛇為蘄蛇以增強通絡止痛之力。三診患者諸癥明顯好轉，加雞血藤一則防甘溫、淡滲藥傷陰耗血；二則取養(yǎng)血柔肝，肝血充則筋脈和利之義；加白芥子可化痰散結，通行皮里膜外，預防癌腫復發(fā)及擴散。本案患者治療期間“虛邪瘀”三者兼顧，扶正的同時兼以祛邪，祛濕活血而不傷正，很好地達到了標本兼治、虛實同調的治療目的。

4 小 結

通過結合婁多峰教授“虛邪瘀”理論，本文強調了正虛、邪實、瘀停的致病特點，提出癌腫性關節(jié)炎為本虛標實的虛實錯雜之病。從中醫(yī)理論中虛為發(fā)病之本、邪為病勢之漸、瘀血貫穿始終3個方面探究虛邪瘀與癌腫性關節(jié)炎之間的聯(lián)系，提出扶正祛邪化瘀法為癌腫性關節(jié)炎的治療原則，整體以扶正祛邪為先，止痛溫陽化瘀為要，為癌腫性關節(jié)炎的中醫(yī)藥治療提供了新的研究方向。癌腫性關節(jié)炎病因復雜不清，病情進展不規(guī)律，但整體都離不開“虛邪瘀”這一病機本質，通過“虛邪瘀”學術思想辨治本病，在改善患者臨床證候、降低誤診率、提升安全性等方面均能取得明顯的療效。“虛邪瘀”理論根據(jù)疾病核心病機多層次、全方位、個性化地有的放矢是一大創(chuàng)舉，該理論為癌腫性關節(jié)炎的辨證治療提供了諸多借鑒，為本病今后的深入研究提供一定的參考價值。

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收稿日期：2023-12-25；修回日期：2024-02-06