王 少

（同濟大學(xué)馬克思主義學(xué)院，上海 200092）

生前預(yù)囑（living will）被認(rèn)為是“人們事先，也就是在健康或意識清楚時簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時要或不要哪種醫(yī)療護(hù)理的指示文件”［1］。1976年，美國加州通過《自然死亡法案》，首次將生前預(yù)囑合法化，此后不少西方國家陸續(xù)通過立法規(guī)定了生前預(yù)囑。2023年1月1日正式施行的地方性法規(guī)《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》賦予了“生前預(yù)囑”法律效力，標(biāo)志著我國邁入了生前預(yù)囑法治化的進(jìn)程中，關(guān)于生前預(yù)囑的研究必須要以更加審慎和嚴(yán)格的態(tài)度展開。

顯然，生命和尊嚴(yán)是生前預(yù)囑、預(yù)先醫(yī)療指示、安樂死等一系列涉及到病患臨終自治問題的核心議題。病患也許不是議題的發(fā)起者，但卻是議題產(chǎn)生的基礎(chǔ)，他們對待生命、尊嚴(yán)的態(tài)度和議題關(guān)聯(lián)者看待生前預(yù)囑的態(tài)度決定了生前預(yù)囑的最終走向。因此，只有在生命、尊嚴(yán)等舊有議題的基礎(chǔ)上引入態(tài)度才能探明生前預(yù)囑如何更好地優(yōu)化和執(zhí)行。“態(tài)度”通常指個體對人或事的積極或消極的評價性反應(yīng)，它根植于信念，表現(xiàn)為感受或行為傾向，［2］態(tài)度因而被視為認(rèn)知、情感、意志和行為傾向在評價活動中的綜合樣態(tài)。在哲學(xué)范疇中比較有代表性的“態(tài)度”概念出自現(xiàn)象學(xué)，態(tài)度被視為“一種意向活動”，［3］在原初體驗的變異下，態(tài)度使原初意向行為呈現(xiàn)出不同的形態(tài)。本文所謂的態(tài)度以斯特勞森的日常生活態(tài)度理論為內(nèi)核，同時兼顧態(tài)度的評價性本質(zhì)和態(tài)度主體的內(nèi)在體驗。

一、生命和尊嚴(yán)博弈中的態(tài)度

生命權(quán)顯然是人最重要的權(quán)利之一，生的權(quán)利和死的權(quán)利均是生命權(quán)的內(nèi)在要義，或許不同的國家、不同的人對待生與死的態(tài)度不同，但毋庸置疑的是，生和死的選擇與人的尊嚴(yán)息息相關(guān)。從安樂死開始，生命和尊嚴(yán)就在臨終自治中反復(fù)博弈，而近年甚至直接出現(xiàn)了尊嚴(yán)死（death with dignity）的概念，并且被越來越多的人所接受：一方面，因為安樂死過于激進(jìn)的態(tài)度使病人臨終自治立法在各國一再受挫；另一方面，則是尊嚴(yán)死與臨終自治的核心議題更加對應(yīng)——病患希望有尊嚴(yán)地死去，而不是所謂的死亡是安樂的——畢竟在無自主能力、身患疾病、依賴他人或遭受病痛折磨的時候，人的尊嚴(yán)會受到損害。［4］人們對待生命和尊嚴(yán)的態(tài)度在很大程度上決定了兩者博弈的結(jié)果，可以說，態(tài)度其實一直存在于安樂死、預(yù)先醫(yī)療指示和生前預(yù)囑等臨終自治程序中。

（一）從生死到尊嚴(yán)

生命是否完全屬于個人是一個仍存在爭議的問題，個人的社會關(guān)系和個人與社會的關(guān)系確實抑制了個人完全自決生命的能力。生命權(quán)至少包括享有生命的權(quán)利、享受生命利益的權(quán)利和生命保護(hù)請求權(quán)三層內(nèi)涵，而或可作為第四層內(nèi)涵的生命自決權(quán)是一切爭議的源泉，如果承認(rèn)自決權(quán)是生命權(quán)無可爭議的內(nèi)涵，那么自殺行為將變得合乎道德。同時，生命權(quán)所對應(yīng)的利益可以界分為物質(zhì)和精神兩個層面，物質(zhì)層面指向肉體的不受侵害，從而生發(fā)出身體權(quán)和健康權(quán)等權(quán)利；精神層面指向生命在社會中的價值，包括人身自由、人格尊嚴(yán)等。因此，從這個意義上看，尊嚴(yán)其實是生命權(quán)衍生出的權(quán)利，這將使以下命題得以成立：生命權(quán)的價值固然極端重要，但并非絕對優(yōu)先于其他所有價值。因為很多價值本就是生命權(quán)的題中之義。

生命權(quán)總體來說是一種防御權(quán)，在現(xiàn)代法治國家公權(quán)和私權(quán)的關(guān)系中指向國家消極保護(hù)的義務(wù)。由此，在生前預(yù)囑的場域中，天然產(chǎn)生了兩對關(guān)系：國家和醫(yī)院的關(guān)系、醫(yī)院和患者的關(guān)系。國家基于消極保護(hù)義務(wù)分配給醫(yī)院救治職責(zé)，通過法律和道德形成醫(yī)生職業(yè)守則和道德規(guī)范，醫(yī)生據(jù)此而需履行保護(hù)患者生命安全和對患者進(jìn)行生存照顧的義務(wù)，患者的生命自決要求首先就與這些義務(wù)相沖突。為了突破這一義務(wù)的阻礙，必須要引入新的理論，否則私權(quán)和公權(quán)之間的制度安排就會被破壞。尊嚴(yán)作為生命權(quán)的衍生價值自然走入視野中。當(dāng)我們把生命意義上的尊嚴(yán)理解為個體可以選擇不遭受臨終病痛折磨時，尊嚴(yán)和生命之間的博弈就開始了。在尊嚴(yán)立場下，醫(yī)生基于醫(yī)療技術(shù)推遲人的死亡時間是對人自然生命的不尊重，是一種與自然規(guī)律對抗的錯誤行為，在違背人的生命規(guī)律的意義上損害了人的尊嚴(yán)。

患者生命的維持與醫(yī)療資源的消耗呈正比，如果遵循自然死亡①的要求，醫(yī)療資源就會被節(jié)省下來，從而可以用于治療他人的病痛，這使得生前預(yù)囑的執(zhí)行具有了行善的道德價值。但對于醫(yī)生來說，還有另外一種行善。一方面，醫(yī)療資源的節(jié)省確實可以視為對其他病人的行善；另一方面，醫(yī)生盡力救助垂死病人仍然符合救死扶傷的基本行善價值。因此，尊嚴(yán)介入生命和死亡后，行善的道德要求使個人和他人的矛盾在生前預(yù)囑中被激發(fā)出來了。

（二）從尊嚴(yán)到態(tài)度

個體尊嚴(yán)和他人尊嚴(yán)、群體尊嚴(yán)的矛盾早在安樂死提出時就已暴露。無論如何定義生前預(yù)囑，其中涉及到的尊嚴(yán)問題和安樂死具有極大關(guān)聯(lián)。安樂死可區(qū)分為積極安樂死（active euthanasia）和消極安樂死（passive euthanasia）兩種，其中的消極安樂死和今天所謂的尊嚴(yán)死較為類似，指醫(yī)護(hù)人員在病患同意下，不給予或終止已經(jīng)無法由醫(yī)療技術(shù)挽救的病患的維生治療，也即放棄推遲死亡的治療而使病患自然死亡的一種方式。消極安樂死的發(fā)生必須滿足三個條件：拒絕或終止維生治療，拒絕或終止維生治療的主要目的在于引起或加速病患死亡、加速死亡的理由是死亡或更快速的死亡符合病患自身的最大利益。［5］

顯然，在消極安樂死或尊嚴(yán)死中，以尊重生命自然規(guī)律的名義和符合病患自決的要求而使個體的尊嚴(yán)得到了滿足，因為所謂的最大利益主要指的就是自然死亡比令患者感到痛苦的維生治療更有利于病患。但這種尊嚴(yán)滿足在中國受到極大的道德阻擊，因為在中國傳統(tǒng)文化中，生命的擁有要比生命的放棄更有尊嚴(yán)，這種生優(yōu)于死的態(tài)度使“人沒有努力為生命而抗?fàn)幓蜉p易放棄了生命，就會被視為一項道德上的失敗”［6］。人的尊嚴(yán)至少包括兩層內(nèi)涵，分別是尊重自己和被他人尊重，生前預(yù)囑當(dāng)然是病患尊重自己的表現(xiàn)，但道德失敗的人必然得不到他人的尊重，尊嚴(yán)在生前預(yù)囑中發(fā)生了內(nèi)部撕裂。尊嚴(yán)在個體與群體的關(guān)系中具有極大的道德意義，在生比死更加道德的文化場域中，生前預(yù)囑的自決權(quán)可能會被部分公眾視為是對生的價值證否，是不當(dāng)?shù)膫€體尊嚴(yán)膨脹，事實上將群體尊嚴(yán)置于不被尊重的境地。由此，生前預(yù)囑的尊嚴(yán)滿足導(dǎo)致了個體尊嚴(yán)和群體尊嚴(yán)的外部矛盾。

內(nèi)部和外部的尊嚴(yán)矛盾阻滯了生前預(yù)囑的發(fā)展，即使被合法化，生前預(yù)囑也將在執(zhí)行中面臨重重困難。其實，所有的困難都可以有限地歸結(jié)為態(tài)度問題，因為尊嚴(yán)的內(nèi)外矛盾反映的正是個體和他人的態(tài)度，也即個體是怎么看待個體和群體、生死和尊嚴(yán)的關(guān)系以及群體是如何看待個體尊嚴(yán)的滿足和群體尊嚴(yán)的維護(hù)之間的關(guān)系。態(tài)度問題能否得到解決決定了生前預(yù)囑能否真正落地。

二、生前預(yù)囑中各種態(tài)度及其矛盾

時至今日，在病患自決領(lǐng)域，生命和尊嚴(yán)的博弈沒有落幕，未分勝負(fù)。生前預(yù)囑的立法看似為尊嚴(yán)提供了支持，但實際上只是在為博弈增設(shè)附加條件而已，比如《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》第七十八條的生前預(yù)囑規(guī)定由三款條文組成，其中的后兩款均是對生前預(yù)囑的形式保障，包括公證、見證和立預(yù)囑人簽名等，事實上將生前預(yù)囑轉(zhuǎn)化成一種契約式的自我意思表示，具有免除醫(yī)護(hù)人員義務(wù)的價值。在這里，生命和尊嚴(yán)的博弈仍然存在，只是采取了繞過博弈而將價值沖突轉(zhuǎn)化為法律保障的意思自治，在將個體能否以理解法規(guī)的態(tài)度進(jìn)行自由預(yù)囑、醫(yī)療機構(gòu)是否可以完全擺脫來自病患家屬和社會公眾的態(tài)度壓力而遵從預(yù)囑等問題暫時擱置后，使矛盾轉(zhuǎn)移到了現(xiàn)實執(zhí)行中。態(tài)度由此變成決定生前預(yù)囑能否在實踐中落實的關(guān)鍵。

（一）反應(yīng)態(tài)度與客觀態(tài)度

英國哲學(xué)家斯特勞森提出了參與者“反應(yīng)態(tài)度”和“客觀態(tài)度”的日常生活態(tài)度兩分法。反應(yīng)態(tài)度體現(xiàn)為對他人行為及行為背后意圖的態(tài)度反應(yīng)。斯特勞森用一個形象的例子說明了這種態(tài)度的產(chǎn)生和表現(xiàn)：他人在試圖幫助我時不小心踩到我的手和他在輕蔑或想要傷害我的心態(tài)下踩我的手相比，也許疼痛激烈程度相當(dāng)，但和第一種情況相比，我會在第二種情況下感到一定的怨恨。［7］6客觀態(tài)度則是一種道德中立式的態(tài)度，是將他人看作政策對象或需要管理、治療、處置、訓(xùn)練的對象時的態(tài)度，比如當(dāng)踩我手的是一個不能理解自身行為的嬰幼兒，我就沒有理由對他產(chǎn)生憤怒、怨恨等反應(yīng)態(tài)度，而只能采用客觀態(tài)度。在客觀態(tài)度下，所謂“善意的謊言”獲得了合理性，比如人們在蒙哄患有絕癥的病人時就是抱著一種客觀態(tài)度。

客觀態(tài)度和反應(yīng)態(tài)度在生前預(yù)囑中具有特別重要的意義。病患是一個具有反應(yīng)態(tài)度能力和被他人賦予反應(yīng)態(tài)度的客體，否則就不具有自主預(yù)囑的可能性。因為我們對個體作出反應(yīng)態(tài)度的一個前提就是其能夠理解基本的道德規(guī)范，能夠感覺到他人的善意和感激，也能夠遵循尊重和不傷害他人的人際交往準(zhǔn)則，只有具有反應(yīng)態(tài)度能力的人才能具有反應(yīng)態(tài)度，只有成為他人反應(yīng)態(tài)度的對象才意味著具有反應(yīng)態(tài)度能力，能夠參與到以自主為核心的日常生活交際中。而客觀態(tài)度的對象不能被視為“道德共同體的一員”，［7］18其所作出的決定和行為不能被認(rèn)為是符合社會規(guī)范和需要對此予以重視的。因此，若病患不具有反應(yīng)態(tài)度能力，那么其作出的生前預(yù)囑就無法被認(rèn)可。

當(dāng)生前預(yù)囑是在病床上，即病患在患病間隙的清醒狀態(tài)立下時，這可能導(dǎo)致反應(yīng)態(tài)度和客觀態(tài)度的矛盾。一方面，醫(yī)院會在查出病患身患重癥的第一時間告知家屬不要刺激病患，以使病患保持良好心態(tài)接受治療，這時家屬和醫(yī)院需要對病患采取客觀態(tài)度；另一方面，當(dāng)病情發(fā)展到生前預(yù)囑啟動條件時，又必須以反應(yīng)態(tài)度向病患解釋病情的發(fā)展情況和拒絕維生治療的后果。當(dāng)生前預(yù)囑是在個體未患病時立下的，并且個體在生病后一直處于意識不清醒狀態(tài)時，那么對生前預(yù)囑啟動時機的判斷權(quán)就交給了醫(yī)生和家屬，醫(yī)生和家屬此時只能以客觀態(tài)度對待不清醒的病患，而病患的生前預(yù)囑是在其具有反應(yīng)態(tài)度時作出的，顯然這時也產(chǎn)生了兩種態(tài)度的矛盾。兩種情形下的矛盾使得生前預(yù)囑變得難以理解：我們必須將病患視作可以對之行反應(yīng)態(tài)度的個體，才能接受其立下生前預(yù)囑，而如果我們自始至終都不用客觀態(tài)度去對待病患，那么生前預(yù)囑就無法從有效走向生效。上述矛盾其實是客觀態(tài)度和反應(yīng)態(tài)度具體應(yīng)用到生前預(yù)囑后發(fā)生的矛盾。因此可以將矛盾視為生前預(yù)囑的內(nèi)部矛盾，也即當(dāng)態(tài)度介入后，不僅攪動甚至加劇了生命和尊嚴(yán)的矛盾，其自身也帶來了新的矛盾，博弈變得更加復(fù)雜。

（二）知情同意和家庭態(tài)度

有學(xué)者將和生前預(yù)囑極為相似的預(yù)先醫(yī)療指示的本質(zhì)視為個人在出現(xiàn)不可逆的瀕死狀態(tài)或者臨終狀態(tài)之前的知情同意。［8］知情同意為生命和尊嚴(yán)的博弈提供了緩沖區(qū)，尊嚴(yán)不能被生命終結(jié)，生命也不能向尊嚴(yán)低頭，但生命和尊嚴(yán)卻可以在契約式的個體認(rèn)知下達(dá)成一致——當(dāng)我在沒有發(fā)生任何病痛或病痛間歇的清醒期為我自己訂立一個契約，該契約將生命和尊嚴(yán)放置在一個或然條件下，只有這個或然條件成立，尊嚴(yán)才能夠超越生命而得到滿足，否則生命永遠(yuǎn)是尊嚴(yán)的前提——這個契約就是生前預(yù)囑下知情同意的實體形態(tài)。然而，在現(xiàn)實環(huán)境中，生前預(yù)囑所蘊含的知情同意未必是真的知情，也未必是真的同意。其一，當(dāng)人們在健康和意識清醒時簽署生前預(yù)囑，他們并不知道即將或可能到來的病痛是怎樣的難以忍受，醫(yī)護(hù)人員的描述和其他病患的現(xiàn)身說法并不能代替真實體驗；其二，在高昂的醫(yī)藥費面前，生前預(yù)囑可能會引發(fā)極大的社會不公平問題，家庭經(jīng)濟困難的個體選擇終止維生治療的可能性更大，生前預(yù)囑只不過為被逼無奈套上了知情同意的外衣。此外，知情同意所代表的病患自主意愿是否能高過救死扶傷的道德準(zhǔn)則在我國仍然存疑，病人家屬和社會公眾不一定會認(rèn)可只要病患同意，醫(yī)生就可以免除行善的道德責(zé)任和救治病人的法律義務(wù)。

在中國語境下討論生前預(yù)囑的知情同意，必須考慮到家庭態(tài)度。雖然生前預(yù)囑的決定是由病患自主作出，但對外呈現(xiàn)的卻是一種家庭行為，因為“在中國及其他某些亞洲國家，家庭主權(quán)是自主性原則所包含的最小實質(zhì)內(nèi)容”［9］。在生前預(yù)囑中要實現(xiàn)完整的、真正的知情同意，就不能繞過家庭美德。孝和慈是中國家庭美德的基本單元，如果子女不能盡心盡力維持父母的生命，顯然會受到不孝的道德譴責(zé)，而父母對子女生命維持的放棄則可能會被認(rèn)為不配為人父母。由此，當(dāng)知情同意遇到生前預(yù)囑，即使我們可以將之視為是個體真正知情而作出的真實自主意愿，其仍然面臨至少兩個困境：病患要說服家人，家庭要頂住外界輿論壓力。病患面臨家庭成員對知情同意的阻礙，而阻礙的“動力”來自于家庭道德規(guī)范和社會輿論的壓力，因此，必須將生前預(yù)囑放到整個社會環(huán)境中去爭得最大程度的認(rèn)同，并把生命、尊嚴(yán)和態(tài)度在不同情況下的博弈融入到社會道德規(guī)范的發(fā)展中。

“生前預(yù)囑與財產(chǎn)處分無關(guān)，其為患者創(chuàng)設(shè)了一種能夠提前表達(dá)臨終醫(yī)療決策的有效路徑，防止患者因來不及決定或被保護(hù)性醫(yī)療剝奪了醫(yī)療自決權(quán)?！保?0］為了保護(hù)病患的自決權(quán)，法律賦予其生前預(yù)囑的權(quán)利，但如果其自決權(quán)和家庭主權(quán)之間產(chǎn)生沖突，或者在一種將重大疾病等事件視為必須由家庭主權(quán)決定的文化氛圍下，如何使自決權(quán)與家庭主權(quán)剝離開來是生前預(yù)囑必須要面對的問題，否則對病患自決權(quán)的保護(hù)可能導(dǎo)致新的道德問題產(chǎn)生——既有可能使自決變成自私（無視家庭成員的態(tài)度），又可能使自決變成無私的犧牲（為了家庭成員的態(tài)度而犧牲自我態(tài)度）。所以，在將態(tài)度引入生前預(yù)囑后，作為調(diào)和生命與尊嚴(yán)的重要媒介——知情同意面臨著家庭態(tài)度極大的挑戰(zhàn)。

（三）個體認(rèn)知與自主態(tài)度

生前預(yù)囑以自主態(tài)度為核心，無論是生命還是尊嚴(yán)，在個案中均要以病患自身的態(tài)度選擇為中介。病患的自主態(tài)度與病患認(rèn)知緊密相關(guān)，而病患認(rèn)知又受到自身意識和病緣關(guān)系的影響。

根據(jù)生前預(yù)囑的定義，病患自身意識至少可以界分為清醒與不清醒兩種。首先，生前預(yù)囑最重要的成立要件是立囑人在立囑時必須是清醒的，即要求個體是在意識清醒時作出預(yù)囑；其次，由于生前預(yù)囑以身患不治之癥或瀕死為客觀要件，清醒的個體通常是在為彼時不清醒的自己提前立囑，因而產(chǎn)生了第一個自主態(tài)度矛盾——立囑時的清醒很可能是沒有經(jīng)歷過不清醒的清醒，立囑人未必具有對病痛和維生治療的準(zhǔn)確認(rèn)知；再次，即使病患在極大病痛中仍能保持清醒意識而立囑，或者病患是在患病間隙的意識清醒時立囑，仍然存在兩個問題：患病間隙的意識清醒是否是經(jīng)歷了最大病痛后的清醒？極大病痛中的清醒意識是否可以與正常意識表示能力劃等號？嚴(yán)格地說，不經(jīng)歷導(dǎo)致意識不清醒的最大病痛后的清醒都不能認(rèn)定為病患對病痛具有了完全準(zhǔn)確的認(rèn)知。

在上述問題的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步的反思是清醒與不清醒之間的意識矛盾問題。一個人不能因為清醒或不清醒而被視為兩個獨立的個體，清醒的個體和不清醒的病患是同一人，但在歸責(zé)原理之下，一個人確實可以有限地被視為責(zé)任承擔(dān)的不同個體。一個意識清醒的人必然要為其所作出的決定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，而意識不清醒，不能辨認(rèn)自己行為的個體雖作出了導(dǎo)致某種損害的決定，通常也會對其免責(zé)或減輕責(zé)任，這是責(zé)任能力和行為能力在個體身上的一致性所致。因此，在清醒狀態(tài)下作出的生前預(yù)囑是否構(gòu)成對不清醒狀態(tài)下自己的傷害并非一個完全荒謬的問題。同時，不清醒狀態(tài)下（未完全昏迷，尚能進(jìn)行意思表示）對清醒狀態(tài)下立囑行為的撤銷能否成立雖然是契約理論下的內(nèi)在話題，但由于個體在清醒時因為被逼迫、被誘導(dǎo)、一時沖動或過于自信甚至抱著玩笑的心態(tài)而立下生前預(yù)囑的可能性必然存在，使得撤銷問題與自主態(tài)度緊密聯(lián)系起來。

法理學(xué)家德沃金認(rèn)為在個體失去行為能力時，他之前提出的要求也應(yīng)得到尊重，這是個人醫(yī)療自決權(quán)的體現(xiàn)。［11］醫(yī)療自決權(quán)是病患自主態(tài)度的權(quán)利化，在態(tài)度與生命、尊嚴(yán)的博弈中以權(quán)利的形式獲得了優(yōu)位性，但個體，特別是成為病患的個體的態(tài)度自主在很大程度上受到病緣關(guān)系的影響，這導(dǎo)致病患的醫(yī)療自決權(quán)與病緣關(guān)系中的他人形成了一種“關(guān)系性自主”［12］。關(guān)系性自主中的他人既包括病患家屬，也包括醫(yī)護(hù)人員，他們對于病患病情的認(rèn)知也可以分解為一個個獨立的個體認(rèn)知，這些個體認(rèn)知相互之間并不一定是一致的，甚至可能和病患的個體認(rèn)知完全對立，多個個體認(rèn)知之間的矛盾導(dǎo)致病患的自主態(tài)度變得不那么自主。個體無論是在沒經(jīng)歷過病痛的清醒時，還是在經(jīng)歷病痛后的間歇清醒時均不可避免受到病緣關(guān)系中其他個體態(tài)度的影響，那么個體所作出的生前預(yù)囑究竟還是不是反映個體自主態(tài)度的預(yù)囑？還是至少綜合了病緣關(guān)系中他人態(tài)度的預(yù)囑？個體認(rèn)知在這種情況下導(dǎo)致了自主態(tài)度的不自主。

三、完善生前預(yù)囑體系的內(nèi)外路徑

從態(tài)度出發(fā)，生前預(yù)囑面臨的矛盾與問題可以總結(jié)為兩個關(guān)鍵點：外部影響導(dǎo)致個體態(tài)度不自主和個體態(tài)度內(nèi)部難以調(diào)和的矛盾。外部影響包括社會、家庭、醫(yī)院三方的影響，內(nèi)部難以調(diào)和的矛盾包括反應(yīng)態(tài)度和客觀態(tài)度之間的矛盾、清醒態(tài)度對不清醒態(tài)度的僭越、知情和同意不能保持一致?；谶@兩個關(guān)鍵點，本文以下將探討完善生前預(yù)囑體系的內(nèi)部和外部路徑。

（一）生前預(yù)囑體系完善的內(nèi)部路徑

從生前預(yù)囑內(nèi)部出發(fā)，我們必須關(guān)注其成立和啟動問題。一個被忽視卻非常重要的事實是：如果病患是在極度病痛的短暫間歇期向家屬或醫(yī)生提出生前預(yù)囑的意思，盡管此刻其認(rèn)為自己是清醒的，符合立囑的基本要求，但此類立囑事實上失去了生前預(yù)囑的意義，因為是否同意和認(rèn)可病患在此時提出的要求成了生前預(yù)囑的先決條件，醫(yī)生和病人家屬完全可以以病患并不是完全清醒的為由拒絕病患的立囑要求（將病患視為客觀態(tài)度對象），這便又回歸到親屬決策和醫(yī)療人員決策的老路上。所以完善生前預(yù)囑體系首先要對生前預(yù)囑的啟動要件進(jìn)行改革。知情和同意之間的一致性問題指向生前預(yù)囑的成立要件，而清醒和不清醒之間的矛盾則導(dǎo)向生前預(yù)囑是否符合態(tài)度自主原則，這既是生前預(yù)囑成立的基礎(chǔ)，也是生前預(yù)囑啟動的必要前提。

生前預(yù)囑的成立必須滿足兩個條件：一是立囑人的清醒意識能夠清醒認(rèn)識其不清醒意識時的狀況；二是立囑人的清醒意識同意為不清醒時的自己作出事先的決定。這兩個條件使清醒意識和知情同意一體化。立囑人對不清醒意識時自身情況的認(rèn)知需要通過充分的知情程序予以保障，比如通過視頻、講解、采訪、科普等手段把可能會引發(fā)拒絕維生的病痛清晰地展示給健康和意識清醒時的特定對象，特別是要將與個體體檢中發(fā)現(xiàn)的隱患相似的病痛進(jìn)行全方位的展示，最大程度地使個體在尚沒有切身體驗時能夠獲得最真切的感知，最大限度地滿足清醒時準(zhǔn)確認(rèn)知不清醒狀態(tài)的條件。在預(yù)囑中增加自我擔(dān)責(zé)條款，告知立囑人不清醒時可能發(fā)生的醫(yī)療不確定性問題以及清醒時難以完全感知不清醒時病痛情況的問題，明確其愿意為自己承擔(dān)清醒時為不清醒時做決定的責(zé)任，并賦予立囑人在不清醒但能作出意思表示或在病痛間歇期的清醒狀態(tài)下撤銷生前預(yù)囑的權(quán)利。

生前預(yù)囑的啟動需要同時符合兩個要求：一是客觀上發(fā)生與立囑時言明的情況一致的病痛，二是要將生前預(yù)囑視為一種通知而不是需要達(dá)成合意的協(xié)議。醫(yī)護(hù)人員和家屬在生前預(yù)囑的啟動上不享有決定權(quán)，僅享有有限的判斷權(quán)，比如醫(yī)護(hù)人員只能從專業(yè)出發(fā)判斷現(xiàn)有病痛是否與預(yù)囑情形一致。在收到或得知病患的生前預(yù)囑后，醫(yī)護(hù)人員在治療過程中要同步判斷“情形一致”問題，當(dāng)判斷變成肯定，那么預(yù)囑就應(yīng)當(dāng)啟動，而不得受到任何阻礙。醫(yī)護(hù)人員要對其判斷承擔(dān)專業(yè)責(zé)任。

生前預(yù)囑的成立是啟動的前提，啟動是對成立的保障，兩者不可分割。但如果不處理好反應(yīng)態(tài)度和客觀態(tài)度之間的矛盾，兩者之間就會產(chǎn)生裂隙。如果對不同階段的病患單一地采取反應(yīng)態(tài)度或客觀態(tài)度必然會導(dǎo)致態(tài)度內(nèi)部出現(xiàn)矛盾，所以應(yīng)當(dāng)在將預(yù)囑視為是具有反應(yīng)態(tài)度能力的個體立下的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情發(fā)展情況綜合采取兩種態(tài)度對待病患。顯然這種態(tài)度對待方式必須獲得理論支撐，否則就變成了一種隨意的選擇。在反應(yīng)態(tài)度場域下，我對踩到我手的對方表示諒解的適用情形包括：如果不踩我手，其會面臨很大的損害；踩我的手造成的傷害不大，且對方及時道歉。在客觀態(tài)度的場域下，我無論如何都不會在意對方踩我手的行為，因為其無法辨認(rèn)自己的行為也不能理解踩我手所造成的危害。諒解顯然不能等同于不在意，但二者所指向的結(jié)果卻是相同的，也即我都不會要求對方承擔(dān)責(zé)任，而不承擔(dān)責(zé)任是生前預(yù)囑從成立暢通地走向啟動的最重要條件。②因此，在反應(yīng)態(tài)度和客觀態(tài)度的矛盾中存在一個可能的聯(lián)系：兩種態(tài)度中不承擔(dān)責(zé)任的預(yù)設(shè)有可能具有相同的基礎(chǔ)。反應(yīng)態(tài)度中不承擔(dān)責(zé)任的第二種情形無法與客觀態(tài)度中的不承擔(dān)責(zé)任建立聯(lián)系，因為在此種情形下，反應(yīng)態(tài)度中必須有傷害輕的前提，而客觀態(tài)度中則不需要，至于道歉更是不可能發(fā)生在客觀態(tài)度場域，如果客觀態(tài)度對象懂得道歉（包括道歉的道德意義），那么其就具備了反應(yīng)態(tài)度能力。反應(yīng)態(tài)度中的第一種不擔(dān)責(zé)情形對傷害的程度沒有要求，且?guī)в小拔串a(chǎn)生但可能產(chǎn)生損害”的假設(shè)，這與生前預(yù)囑立囑時的情形較為一致。就其本質(zhì)而言，該種情形類似于法律上的緊急避險，只不過將“正在發(fā)生的危險”代換為“未產(chǎn)生但可能產(chǎn)生損害”，顯然踩手和其如果不踩手而可能承受的損害相比更小，但踩手本身的傷害程度則在所不論。在緊急避險中，避險人不用承擔(dān)責(zé)任，但造成險情發(fā)生的人需要擔(dān)責(zé)，代入到踩手案例中，即我雖然不需要踩我手的人承擔(dān)責(zé)任，但致使其可能產(chǎn)生更大損害的第三人需要對我承擔(dān)責(zé)任?？陀^態(tài)度場域下則不會牽扯到第三人，責(zé)任在我對踩手者采取客觀態(tài)度的那一刻消失。由此，反應(yīng)態(tài)度和客觀態(tài)度要想在生前預(yù)囑中建立可以屏蔽矛盾的聯(lián)系必須“消除”第三人。當(dāng)個體作出生前預(yù)囑時，其必須考慮到除外情形，就是病痛的原因與他人無關(guān)，立囑的原因也與他人無關(guān)，沒有人需要對其預(yù)囑及其預(yù)囑中所假定的未來病痛負(fù)責(zé)任。同時，如果不作出如此的預(yù)囑就會對自身產(chǎn)生更大的損害，這種損害是不清醒狀態(tài)下的自我無法承受的，至少超越了拒絕維生治療的損害。由此，將個體的客觀態(tài)度和反應(yīng)態(tài)度均還給個體自身，病患在具備反應(yīng)態(tài)度能力的情況下將未來不清醒自我視作客觀態(tài)度對象，由其通過反應(yīng)態(tài)度為客觀態(tài)度自我作出決定，并拒絕任何人對立囑時的自我采取客觀態(tài)度。除非他人需要擔(dān)責(zé)，否則這種立囑的自主態(tài)度一旦對外表達(dá)就應(yīng)當(dāng)被尊重，從而將客觀態(tài)度和反應(yīng)態(tài)度綜合融入到自主態(tài)度中。

然而在現(xiàn)實中，外部對病患病痛的發(fā)生負(fù)有責(zé)任的情形必然存在，并且外部人員的責(zé)任有時并不是病患可以自主免除的，所以僅從內(nèi)部路徑出發(fā)無法完全解決生前預(yù)囑中的態(tài)度矛盾，我們還需要將視野拓寬到生前預(yù)囑體系完善的外部路徑中。

（二）生前預(yù)囑體系完善的外部路徑

社會的認(rèn)知態(tài)度需要國家層面的宣傳普及，國家應(yīng)當(dāng)建構(gòu)適用于無法救治的病痛領(lǐng)域的特殊道德規(guī)范，并通過宣傳逐步改變?nèi)藗兊目捶ǎ逃藗冊谔囟ㄇ闆r下對生命和尊嚴(yán)采取特殊的態(tài)度。當(dāng)社會公眾的態(tài)度逐漸趨于一致，生前預(yù)囑中的病患、醫(yī)護(hù)人員、親屬的壓力就會極大減輕，有助于將關(guān)注點聚焦到病患自主本身，從而使病緣關(guān)系中的各方作出一致的更加符合病患自身利益的判斷和決定。親屬不再考慮社會的道德指責(zé)，而只遵循在生前預(yù)囑中的特殊道德規(guī)范，就不會不顧病患的訴求；醫(yī)護(hù)人員在重構(gòu)的救死扶傷職業(yè)道德下會更加回歸專業(yè)判斷，僅作出是否符合生前預(yù)囑啟動條件的客觀病痛事實的判斷，而不再怠于執(zhí)行甚至勸阻病患的自主意愿。

盡管社會認(rèn)知態(tài)度的改變及隨之而來的道德重構(gòu)與制度重建能夠使醫(yī)護(hù)人員和親屬不再承擔(dān)道德和法律的責(zé)任，但造成病痛的外部責(zé)任人的責(zé)任仍然需要考慮。所以，如果病患是因為車禍、被毆打、被下毒等情形導(dǎo)致產(chǎn)生無法救治的病痛，生前預(yù)囑斷然無法在符合形式要件的情況下立即啟動。因此，必須重視生前預(yù)囑的除外情形，且應(yīng)當(dāng)在啟動前解決責(zé)任承擔(dān)問題，從而一方面便于完成向外部責(zé)任方進(jìn)行追責(zé)的程序，另一方面也避免因為外部責(zé)任人未承擔(dān)責(zé)任而導(dǎo)致的經(jīng)濟問題成為啟動預(yù)囑的潛在原因。經(jīng)濟問題是生前預(yù)囑違背個體自主態(tài)度的一個重要因素，不僅在外部追責(zé)中需要避免，在個體立囑時的家庭經(jīng)濟情況也應(yīng)排除，否則社會不公平會被加劇。

生前預(yù)囑的公證、見證和隨后的成立、生效乃至啟動都不能以家庭經(jīng)濟問題為轉(zhuǎn)移，避免立囑人是因為受到家庭經(jīng)濟壓力而立囑。病患因為經(jīng)濟問題而立下的生前預(yù)囑不能免除親屬的道德責(zé)任，也不能免除醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)責(zé)任。生前預(yù)囑不可避免與經(jīng)濟相關(guān)，在無法救治且造成極大痛苦的情況下撤除維生設(shè)施、停止維生用藥確實能夠為家庭節(jié)省一大筆費用，但這種經(jīng)濟問題只能是結(jié)果，而不能是原因，如果本末倒置必會對病患的自主態(tài)度造成極大干擾，會導(dǎo)致窮人更多地選擇生前預(yù)囑，也可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員和親屬打著尊重病患意愿的旗子行不道德之事，違背了生前預(yù)囑設(shè)立的本意，因為這時的立囑和傳統(tǒng)的親屬決策、醫(yī)生決策別無二致。

“行為人須能夠理解其所實施行為的意義，當(dāng)事人的理性能力即為前提，而理性能力包含理解能力與判斷能力，在實證法上即表現(xiàn)為行為能力?！保?3］具有完整的行為能力是個體立下生前預(yù)囑的基本前提，如果未成年人或患有精神疾病的個體需要立囑，則必須要由法定代理人同意（國外對此已有立法實踐），這又是一種外部問題。在此種情形下，需要由第三方機構(gòu)對這種情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，防止法定代理人肆意妄為。對于未成年人來說，最好的做法是不對其開放生前預(yù)囑，因為這類生前預(yù)囑與傳統(tǒng)的親屬決策在實質(zhì)上完全相同。根據(jù)預(yù)先醫(yī)療指示的內(nèi)涵，一個人可以在失去行為能力之前指定某個人作為自己的醫(yī)療事務(wù)決策者，所以如果一個人是在患病后失去行為能力，那么其作出的預(yù)先指示必須先免除被指定為決策者的責(zé)任。這種預(yù)先指示不能完全等同于生前預(yù)囑，但卻為本文立囑人行為能力的喪失是在立囑后發(fā)生的情形（比如立囑后患上精神疾?。┨峁┝艘粋€思路，即立囑人可以在生前預(yù)囑中增加條款，當(dāng)其失去行為能力后，如果發(fā)生預(yù)囑指向的病痛，則由特定他人代為決定執(zhí)行預(yù)囑或撤銷預(yù)囑。

從行為能力出發(fā)，更值得探討的問題是法律上的行為能力和醫(yī)療自決能力是否一致？醫(yī)療自決能力并不是一個需要隨時調(diào)動的能力，這是其和行為能力的最大不同，一個人在日常生活中無時無刻不在使用自己的行為能力，而只有當(dāng)其陷入病痛或準(zhǔn)備作出預(yù)先醫(yī)療指示、生前預(yù)囑時才會需要使用醫(yī)療自決能力。當(dāng)個體開始準(zhǔn)備生前預(yù)囑時，預(yù)囑在成立之前必須排除玩笑、被迫等虛假意思表示的情形。所以，準(zhǔn)備生前預(yù)囑的個體應(yīng)當(dāng)是深刻理解自己行為的個體，他們或者處于病痛的間歇期，或者處于對未來可能病痛的預(yù)先認(rèn)知中，這使他們落入到一種道德兩難困境中，面臨著生命和尊嚴(yán)的困難選擇。由于人類在道德兩難時均存在潛在態(tài)度的沖突，所以在生前預(yù)囑時也無法按照一套普遍的、絕對正確的規(guī)范來引導(dǎo)個體的選擇，為了使這種選擇更符合個體自身利益，必須在行為能力下充分激發(fā)其醫(yī)療自決能力。正如行為能力以理解和判斷為內(nèi)核一般，醫(yī)療自決也必須在理解的基礎(chǔ)上再進(jìn)行決定，外界特別是醫(yī)護(hù)人員必須客觀地對待立囑人，僅向其描述和呈現(xiàn)病痛本身，而不涉及其他，使立囑人充分理解病痛的實際情況和終止維生治療的后果，從而在自主態(tài)度下根據(jù)自身利益分配生命和尊嚴(yán)的權(quán)重。

生前預(yù)囑在我國仍然是一個新生事物，在國家對生命的消極保護(hù)義務(wù)和傳統(tǒng)家庭道德慈孝二元結(jié)構(gòu)下，生前預(yù)囑面臨的困難從內(nèi)到外處處存在。但隨著老齡社會的到來和個體對生命自主態(tài)度的日漸重視，我們有必要在已經(jīng)出現(xiàn)立法的情況下對生前預(yù)囑進(jìn)行深度思考，盡早完善生前預(yù)囑的內(nèi)外體系，既防止醫(yī)療資源錯置，又避免道德矛盾大量出現(xiàn)。

【注釋】

①事實上，自然死亡并不是一個確定的概念。在一個人生命存續(xù)的過程中，生病是不是自然的？治病是不是違反自然？如果該兩個問題的答案都是肯定的，那么當(dāng)一個人到達(dá)生前預(yù)囑或安樂死指向的臨終困境時，其實已經(jīng)無數(shù)次違背過自然死亡規(guī)律。即使僅將自然死亡視作臨終自治時的特有概念，也仍然存在難以解決的邏輯矛盾：如果導(dǎo)致病痛的原因是不自然的（比如遭遇車禍），我們有什么理由要以自然的手段（拒絕維生治療）放棄對不自然的對抗呢？

②一方面，如果清醒時的個體不需要為提前替不清醒時的自己做決定承擔(dān)責(zé)任，那么預(yù)囑的成立即意味著病患自身不會對啟動造成障礙；另一方面，如果知情提供方和病患家屬不需要為病患事后的反悔或撤銷行為承擔(dān)責(zé)任，那么將預(yù)囑視為一種通知就水到渠成。所以，不承擔(dān)責(zé)任是生前預(yù)囑成立后能順利啟動的最重要條件。