李 靜,王開(kāi)金

(1.重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 402260;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬璧山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,重慶402760)

鸚鵡熱衣原體肺炎是由鸚鵡熱衣原體感染引起的呼吸系統(tǒng)疾病,又稱為“鳥(niǎo)疫”“飼?shū)B(niǎo)病”。由于鸚鵡熱衣原體是嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生的病原微生物,分離該病原體存在一定難度[1]。臨床上認(rèn)為鸚鵡熱衣原體感染引起的肺炎少見(jiàn),隨著宏基因組二代測(cè)序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)技術(shù)的發(fā)展,越來(lái)越多的感染病例被發(fā)現(xiàn),但鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性,加之臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,導(dǎo)致該病經(jīng)常被誤診漏診。鸚鵡熱衣原體肺炎患者若未及時(shí)有效治療,可引起急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)甚至多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),致死率高、預(yù)后差,應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視。本文通過(guò)對(duì)鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床資料、影像特點(diǎn)、治療經(jīng)過(guò)等進(jìn)行總結(jié)分析,以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診治能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月至2022年4月重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院確診為鸚鵡熱衣原體肺炎的10例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];(2)采用mNGS檢測(cè)出支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)中存在鸚鵡熱衣原體核酸序列。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)BALF或其他類(lèi)型下呼吸道標(biāo)本的微生物學(xué)結(jié)果提示多種病原體,且病原體不屬于人類(lèi)的常見(jiàn)定植菌;(2)肺組織標(biāo)本中檢出其他病原體。

1.2 方法

收集患者基本情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查[WBC、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte count,LYM)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、Fe2+、AST、ALT、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、尿白蛋白]、影像學(xué)表現(xiàn)、mNGS檢測(cè)結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

10例鸚鵡熱衣原體肺炎患者中男6例,女4例;年齡47～90歲,中位年齡57.5歲,平均年齡(60.8±12.7)歲;住院時(shí)間9～19 d,平均(12.3±2.8)d;4例有基礎(chǔ)病,其中2例高血壓,1例糖尿病,1例乙型肝炎;9例患者發(fā)病前有鳥(niǎo)類(lèi)、家禽類(lèi)、家畜類(lèi)接觸史,1例無(wú)明確接觸史,見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料

2.2 臨床表現(xiàn)

所有患者都出現(xiàn)了發(fā)熱,其中8例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀,2例以乏力、納差為首發(fā)癥狀;體溫峰值37.9～40.0 ℃,平均(39.0±0.7)℃;伴隨癥狀:7例咳嗽,4例咯痰,4例乏力,5例畏寒,5例頭痛,4例頭昏,1例全身酸痛,1例惡心、嘔吐,1例腹痛、腹瀉,1例眶周青紫、嗜睡;7例相對(duì)緩脈,1例為重癥肺炎,見(jiàn)表1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

患者就診后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:8例WBC正常,僅2例稍高;7例LYM降低;8例中性粒細(xì)胞百分比升高;9例CRP升高,>200 mg/L者5例;6例PCT正常;7例ESR均明顯升高;10例血Fe2+降低;5例AST升高,4例ALT升高;6例BNP均升高;4例存在蛋白尿,見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)

9例患者呈現(xiàn)斑片實(shí)變影并見(jiàn)支氣管充氣征、邊界模糊,1例呈現(xiàn)反暈征、邊界相對(duì)清晰;7例為單側(cè)肺病變,3例為雙側(cè)肺病變;5例為單肺葉病變,其中3例在左肺下葉;9例累及下肺;所有患者肺部病變均累及胸膜,其中3例有胸腔積液,見(jiàn)表3、圖1。

表3 胸部CT表現(xiàn)

2.5 mNGS檢測(cè)結(jié)果

所有患者在發(fā)病后均通過(guò)BALF行mNGS檢測(cè),全部檢出了鸚鵡熱衣原體序列,見(jiàn)表4。有6例還檢出了陰道阿托波氏菌、熱帶假絲酵母、溶血葡萄球菌、屎腸球菌、瓊氏不動(dòng)桿菌、Legionella massiliensis、鼻病毒A亞型、光滑假絲酵母、人皰疹病毒1型、白色念珠菌、皮氏羅爾斯頓菌、流感嗜血桿菌。多考慮為背景菌或定植菌。

A:病例1,發(fā)病后12 d,左肺上葉見(jiàn)大片狀增密模糊影,邊界欠清,其內(nèi)見(jiàn)支氣管氣象,右肺中上葉少許斑條;B:病例2,發(fā)病后7 d,左肺下葉胸膜下斑片實(shí)變;C:病例3,發(fā)病后2 d,左肺下葉胸膜下斑片實(shí)變;D:病例4,發(fā)病后6 d,右肺多發(fā)片狀實(shí)變、間有小片狀磨玻璃影,累及右側(cè)胸膜;E:病例5,發(fā)病后6 d,左肺下葉大片實(shí)變影,雙側(cè)胸腔少量積液;F:病例6,發(fā)病后12 d,右肺上葉和右肺下葉呈斑片實(shí)變、累及胸膜;G:病例7,發(fā)病后2 d,雙下肺背側(cè)反暈征;H:病例8,發(fā)病后13 d,雙肺每個(gè)肺葉均有實(shí)變、邊緣呈磨玻璃影;I:病例9,發(fā)病后10 d,右肺下葉胸膜下斑片實(shí)變影;J:病例10,發(fā)病后7 d,左肺下葉胸膜下斑片實(shí)變影。

表4 mNGS檢測(cè)結(jié)果

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸

在確診前,4例先后使用了二套抗菌藥物方案,8例使用了二聯(lián)抗菌藥物,2例未聯(lián)合使用抗菌藥物,1例使用抗病毒藥物,沒(méi)有患者使用抗真菌藥物,6例經(jīng)驗(yàn)性使用了喹諾酮類(lèi)抗菌藥物且均為聯(lián)合用藥。確診后,5例單用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物,1例喹諾酮類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合阿奇霉素、1例聯(lián)合替加環(huán)素、1例聯(lián)合拉氧頭孢、1例聯(lián)合哌拉西林/舒巴坦。從始至終,未使用四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等敏感抗菌藥物者僅1例,該例患者使用的是哌拉西林/舒巴坦+依替米星。肝功能損傷最突出的患者有乙型肝炎基礎(chǔ)病。PCT明顯升高報(bào)危急值(>2 ng/mL)1例,此例為重癥肺炎并行氣管插管,最終被治愈。治療后,所有患者體溫恢復(fù)正常、均好轉(zhuǎn)出院,見(jiàn)表1。

3 討 論

鸚鵡熱衣原體是一種革蘭氏染色陰性,能通過(guò)細(xì)胞濾器、嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生的原核型細(xì)菌,具有獨(dú)特的雙相發(fā)育周期,由于其缺乏合成生物能量來(lái)源的ATP酶,因此需要嚴(yán)格寄生于細(xì)胞內(nèi)。與病毒不同的是其具有DNA和RNA兩種核酸、核糖體和近似細(xì)胞壁的膜,但膜上并沒(méi)有肽聚糖,其分裂主要是以二分裂形式進(jìn)行,僅在網(wǎng)狀體時(shí)進(jìn)行,一旦離開(kāi)細(xì)胞則變成原體,原體具有較強(qiáng)的感染性,但不能繁殖。鸚鵡熱衣原體廣泛存在于鸚鵡、鴿子、火雞等鳥(niǎo)類(lèi)及家禽體內(nèi),根據(jù)ompA基因差異及多位點(diǎn)序列分型,鸚鵡熱衣原體可分為10個(gè)基因型,包括A～G、E/B、M56、WC,A～G和E/B主要宿主是鳥(niǎo)類(lèi),而當(dāng)人類(lèi)吸入含有鸚鵡熱衣原體的氣溶膠、羽毛粉塵、糞便就可能致病。感染鸚鵡熱衣原體后,該病原體進(jìn)入人體肝脾巨噬細(xì)胞系統(tǒng)進(jìn)行大量繁殖,并釋放大量原體,最終隨血液系統(tǒng)到達(dá)全身各個(gè)系統(tǒng),因此其引起發(fā)熱、乏力、干咳,還可以損傷全身多個(gè)臟器[3-6]。

本組病例中8例發(fā)病前接觸過(guò)鳥(niǎo)類(lèi)或家禽類(lèi),1例接觸過(guò)家豬,僅1例未能明確接觸史,可能是患者野外接觸,并未注意,病史提供不可靠,與近年國(guó)內(nèi)外較大樣本量的研究[7-8]結(jié)果相仿。(1)臨床癥狀方面:患者均有發(fā)熱且多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀,多有咳嗽、少有咯痰。該病也可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)以外的癥狀和損傷,如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、肝功能損傷、頭痛、頭昏、蛋白尿等,但出現(xiàn)概率低,或者程度輕微,或者指向性不足。肺外異常以心臟情況較為突出,6例檢測(cè)了BNP均升高且其中3例升高明顯,相對(duì)緩脈多達(dá)7例,與其他研究[7,9-10]結(jié)果類(lèi)似。出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn)的原因可能與鸚鵡熱衣原體感染引起的毒血癥相關(guān),該病原體易隨血液循環(huán)到達(dá)肺外各系統(tǒng)。重癥肺炎者僅1例,與沈凌等[7]、金文芳等[10]的研究結(jié)果比較,比例最低。該病例出現(xiàn)了眶周青紫,原因不清,若能發(fā)現(xiàn)更多類(lèi)似病例將有助于分析原因。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查方面:8例WBC正常,8例中性粒細(xì)胞百分比升高,7例ESR均升高,9例CRP升高,8例PCT檢測(cè)僅2例升高,與其他研究[3,7,9-10]結(jié)果相似。由此可知鸚鵡熱衣原體肺炎以CRP、中性粒細(xì)胞百分比、ESR升高為主,尤其是CRP升高明顯,而WBC、PCT大多正常。所有患者血Fe2+均明顯降低,原因不清楚,但暫未發(fā)現(xiàn)其他研究報(bào)道血清鐵情況,值得進(jìn)一步研究。10例患者血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等均為陰性,采用BALF作為標(biāo)本,通過(guò)mNGS確診。mNGS檢測(cè)具有廣譜、快速、高敏的特點(diǎn)[11]。因此當(dāng)臨床判斷無(wú)高度疑診的肺部感染病原體,或者治療效果不佳時(shí),應(yīng)盡早行氣管鏡等檢查獲取深部氣道內(nèi)標(biāo)本如BALF、肺組織等,將此類(lèi)高質(zhì)量標(biāo)本送檢mNGS[12]。當(dāng)然,若高度疑診鸚鵡熱衣原體肺炎,也可以進(jìn)行PCR[13]。(3)胸部影像學(xué)方面:本研究中所有患者均存在肺部實(shí)變及磨玻璃影,邊界模糊,均累及肺間質(zhì)及胸膜,均不累及縱隔及心臟,病灶多沿支氣管血管束分布(9/10),內(nèi)均有支氣管充氣征(9/10),累及多葉段更為常見(jiàn)(5/10),少數(shù)出現(xiàn)胸腔積液(3/10),與文獻(xiàn)[14-15]結(jié)果相似。(4)治療方面:文獻(xiàn)[7,16]推薦首選抗菌藥物為四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及氟喹諾酮類(lèi),四環(huán)素500 mg口服每日4次,多西環(huán)素100 mg口服或者靜脈滴注每日2次,療程建議10 d,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)是兒童的首選藥物。對(duì)于成人,考慮該病可能合并其他病菌感染和藥物可及性,可優(yōu)先考慮使用氟喹諾酮類(lèi),本研究的9例患者均使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物治愈。另外,1例患者未使用前述特效藥物,其病情仍然好轉(zhuǎn),提示該病有一定的自限性。盡管本研究中6例患者在確診前已使用了喹諾酮類(lèi)治療,但平均住院時(shí)長(zhǎng)、中位住院時(shí)長(zhǎng)仍較其他常見(jiàn)病原體所致肺炎更長(zhǎng),提示處理該病時(shí),應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。(5)鑒別診斷方面:因臨床表現(xiàn)的相似度,以及非四環(huán)素類(lèi)、非大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、非喹諾酮類(lèi)抗菌藥物療效差,影像學(xué)方面有諸多相似。該病主要需注意同其他常見(jiàn)胞內(nèi)菌所致肺炎進(jìn)行鑒別[17],如軍團(tuán)菌肺炎、支原體肺炎。肺部影像學(xué)方面鸚鵡熱衣原體肺炎累及胸膜、胸膜下實(shí)變比例更高,且累及間質(zhì)、伴有小葉間隔增厚;而軍團(tuán)菌肺炎重癥患者比例明顯更高,且較多患者出現(xiàn)胃腸道癥狀如腹痛、腹瀉,通過(guò)軍團(tuán)菌尿抗原、血清學(xué)等可進(jìn)行鑒別[18]。支原體肺炎通常干咳明顯,多伴有頭痛、肌痛,典型CT影像為散在的以小葉分布的磨玻璃影,有時(shí)可有部分實(shí)變,但高熱者相對(duì)更少、心臟損害相對(duì)不常見(jiàn),也可通過(guò)血清學(xué)等鑒別[19]。但因鸚鵡熱衣原體、軍團(tuán)菌、支原體培養(yǎng)困難,以及血清學(xué)和尿抗原的假陰性、反應(yīng)延遲,很多時(shí)候仍需通過(guò)對(duì)BALF等高質(zhì)量標(biāo)本進(jìn)行mNGS或PCR鑒別[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體肺炎具有以下特征:(1)大部分有鳥(niǎo)類(lèi)或家禽類(lèi)接觸史;(2)均有發(fā)熱表現(xiàn)且多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀,中高熱為主;(3)相對(duì)緩脈多見(jiàn);(4)多有BNP升高;(5)血Fe2+降低;(6)胸部CT主要表現(xiàn)為以下肺分布為主的邊界模糊的斑片實(shí)變影并累及胸膜;(7)重癥比例低;(8)及時(shí)獲取BALF行mNGS檢查對(duì)確診意義重大。

本研究結(jié)果或可為臨床診治提供一些參考,但病例數(shù)量較少,仍需更多病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,以更真實(shí)地反映該病的特點(diǎn),更好地指導(dǎo)臨床。