李 毅,羅小舸,孟凡飛,張立群

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科,重慶 400037)

臨床檢驗住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是檢驗醫(yī)學(xué)人才成長的必經(jīng)之路[1]。《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)細則》中明確了檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“質(zhì)量標(biāo)尺”[2],需要他們能將實驗室檢驗與臨床診療相結(jié)合,為臨床疾病的診斷、預(yù)防、治療及康復(fù)等提供建議。由此,檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生(簡稱住培生)的培訓(xùn)需要讓其形成融會貫通的臨床思維,達到從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的培訓(xùn)目的[3-4]。

臨床生物化學(xué)檢驗是檢驗醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的重點內(nèi)容,具有知識廣泛、重難點多、自動化程度高、檢測項目繁多、在個性化診療和精準(zhǔn)檢驗中應(yīng)用更加細化等特點[5-6]。但傳統(tǒng)教學(xué)(lecture-based learning,LBL)導(dǎo)致學(xué)生主動思考能力欠缺,臨床知識的認(rèn)知和內(nèi)化能力不足[7-8],從而使一部分學(xué)生在培訓(xùn)過程中縮手縮腳,學(xué)習(xí)效果不理想。由此,如何突出人才培養(yǎng)特點,激發(fā)檢驗醫(yī)學(xué)住培生的學(xué)習(xí)自主性,提升學(xué)生臨床實踐能力,成為檢驗醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)改革面臨的主要問題之一[9-10]。

提高教學(xué)效果最有效的方法是增加學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性,參與課堂,學(xué)會協(xié)同合作[11-13]。近年來,病例導(dǎo)向教學(xué)(case based learning,CBL)受到了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界的推崇。CBL教學(xué)法以“案例為引導(dǎo),學(xué)生為主體,教師為主導(dǎo)”的教學(xué)模式能夠在病例中將枯燥、抽象的知識要點有邏輯地呈現(xiàn)和闡述,有效地調(diào)動學(xué)生的積極性,從而提高學(xué)生的臨床思維層次[14-15]。另外,問題導(dǎo)向教學(xué)(problem-based learning,PBL)能夠較好地培養(yǎng)學(xué)生的問題意識和探究興趣,提高學(xué)習(xí)效率,提升解決問題和運用知識的能力[16-17]。目前CBL和PBL相結(jié)合的教學(xué)法已運用于腫瘤學(xué)[18]、中醫(yī)學(xué)[19]、護理學(xué)[20]等學(xué)科教育,但對臨床生化檢驗教學(xué)效果的研究較少。因此,本研究旨在探討基于CBL-分層PBL教學(xué)法在臨床生化檢驗規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科的22名住培生(2015-2022年檢驗醫(yī)學(xué))為授課對象,其中男9名,女生13名,采用隨機數(shù)字表法分為LBL組和CBL-分層PBL組,各11名。LBL組平均年齡為(24.56±0.71)歲,CBL-分層PBL組平均年齡為(24.33±0.42)歲,臨床生化檢驗規(guī)范化培訓(xùn)時間>4個月,學(xué)生了解授課調(diào)研的流程并同意參與。整個規(guī)范化培訓(xùn)期間由同一教學(xué)團隊帶教。

1.2 方法

1.2.1教學(xué)方法

LBL組教學(xué)方法:以教師授課為主導(dǎo),采用傳統(tǒng)的PPT課堂授課和現(xiàn)場指導(dǎo)講解。學(xué)生以傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)和實踐為主。

CBL-分層PBL組教學(xué)方法:秉承“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念,以提高學(xué)生臨床實踐能力為目的,促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)和課程教學(xué)質(zhì)量提升,按照圖1的設(shè)計框架構(gòu)建CBL-分層PBL教學(xué)體系。(1)基于教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容要求,結(jié)合住培生的“三基”(基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)技術(shù))知識水平,教師篩選典型臨床病例或疑難病例,整合書籍、文獻、視頻、圖像和慕課等補充材料,建立符合教學(xué)內(nèi)容的病例教學(xué)資料庫。(2)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容要求,教師下發(fā)相應(yīng)的“學(xué)習(xí)任務(wù)單”,幫助學(xué)生明確學(xué)習(xí)內(nèi)容、目標(biāo)。教師指導(dǎo)學(xué)生合理應(yīng)用病例教學(xué)資料庫,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動機。學(xué)生課前初步完成教學(xué)問題的思考和解答,培養(yǎng)自主探究問題和運用知識的能力。(3)教師通過啟發(fā)性教學(xué)、組織案例分析等教學(xué)方法引導(dǎo)學(xué)生,鼓勵學(xué)生根據(jù)分層核心教學(xué)問題,由易入難地去探究和理解臨床病例中臨床生化檢驗知識的應(yīng)用價值。根據(jù)教學(xué)需要,教師同期進行實操示教,幫助住培生在真實病例中理解臨床檢驗工作在預(yù)防和解決臨床問題方面發(fā)揮的重要作用。在教學(xué)活動中,教師會進行學(xué)科前沿知識引導(dǎo)和講解,幫助學(xué)生擴展和深化知識。(4)教學(xué)過程中教師對學(xué)生遇到的問題進行解答,指出不足之處,鼓勵學(xué)生提出質(zhì)疑,尋找答案,從而解決問題,組織學(xué)生對臨床問題的重難點進行歸納,課后組織“學(xué)習(xí)任務(wù)單”和課程評價材料的撰寫。教師適時地進行學(xué)習(xí)成果分析和教學(xué)反饋,為之后的教學(xué)活動提供參考。

圖1 CBL-分層PBL教學(xué)設(shè)計框架

為了保證教學(xué)過程的有序性和方向性,PBL教學(xué)法采用分層級設(shè)定問題,利用病例教學(xué)模式引導(dǎo)學(xué)生思考并解決問題。為了保障課程設(shè)計合理性,教師應(yīng)首先明確規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo),制訂不同層級的教學(xué)核心問題。一級問題的設(shè)置原則是在已完成學(xué)科理論知識培訓(xùn)基礎(chǔ)上,學(xué)生著力解決綜合性、邏輯性知識體系問題,例如臨床生化檢驗項目的原理、目的和意義,自動化生化儀的組成和檢測原理等。設(shè)定二級甚至三級問題則要求學(xué)生完成臨床生化檢驗技能知識的積累,著力解決臨床應(yīng)用問題,包括臨床標(biāo)本的干擾因素,生化項目的性能驗證、質(zhì)量控制,參考范圍設(shè)置等。此外,進一步深入到生化指標(biāo)改變會出現(xiàn)哪些癥狀特征或診斷差異,檢驗項目選擇的意義分析,生化指標(biāo)改變與疾病演變機制關(guān)聯(lián)等高階問題。

1.2.2評價指標(biāo)及方法

住培生的考核包括理論考核、技能考核,均以100分作為總分成績。理論考核分為入專業(yè)組考核(權(quán)重30%)、出專業(yè)組考核(權(quán)重70%);技能考核分為臨床操作能力(權(quán)重40%,包括臨床生化檢驗質(zhì)量控制和評價、檢驗結(jié)果干擾因素的分析與評價等)、臨床生化檢驗結(jié)果分析能力(權(quán)重40%,包括生化項目性能驗證分析、cut-off值的驗證、參考范圍驗證、檢驗項目選擇、生化項目臨床價值的分析等)、臨床溝通與咨詢能力(權(quán)重20%,包括危機值與臨床符合度分析、醫(yī)療抱怨與投訴正確處理能力等),不允許學(xué)生缺考。同時,學(xué)生在出專業(yè)組前填寫臨床教學(xué)滿意度調(diào)查表,了解其對相應(yīng)教學(xué)模式的主觀評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組理論和技能考核成績比較

CBL-分層PBL組理論和技能考核成績均高于LBL組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組理論和技能考核成績比較分)

2.2 兩組滿意度調(diào)查結(jié)果比較

22名學(xué)生均完成了調(diào)查問卷,問卷應(yīng)答率為100%。滿意度有7項評價指標(biāo),每項滿分10分。CBL-分層PBL組學(xué)生在調(diào)動學(xué)習(xí)的積極性和主動性,培養(yǎng)歸納、分析與綜合能力,對于培訓(xùn)內(nèi)容的理解程度,培養(yǎng)臨床綜合思維能力方面的滿意度得分高于LBL組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組滿意度調(diào)查結(jié)果比較分)

3 討 論

醫(yī)學(xué)教育的最新趨勢更加強調(diào)在教學(xué)中以學(xué)生為主導(dǎo)的活動[21-22]。針對臨床生化檢驗展開的住培生CBL-分層PBL教學(xué),通過解決層級問題,促進學(xué)生理論與實踐的結(jié)合,學(xué)習(xí)目標(biāo)更加明確,提高分析問題和解決問題的能力,在理論和技能考核中能取得更優(yōu)異成績。本研究結(jié)果表明,采用以病例為引導(dǎo)、分層問題解答、場景復(fù)現(xiàn)等不同方式教學(xué),能使學(xué)習(xí)的內(nèi)容和形式更加開放多樣,激發(fā)學(xué)生臨床思維,更有助于自主學(xué)習(xí)興趣的維持。本研究為住培生的臨床生化教學(xué)提供了新的實踐經(jīng)驗,可以延用于其他醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。

CBL-分層PBL教學(xué)過程需要關(guān)注因材施教。由于學(xué)生的知識積累和素質(zhì)、習(xí)慣不同,對知識傳授的接受程度和方式存在差異,所以在實施CBL-分層PBL教學(xué)時,教師需要重點考慮學(xué)習(xí)內(nèi)容的選擇,綜合分析學(xué)生學(xué)習(xí)需求,篩選典型臨床生化病例資料[23],增加教學(xué)材料內(nèi)容層次的豐富性,并注意監(jiān)控學(xué)生利用教學(xué)材料的效率,改進學(xué)生在觀看視頻時出現(xiàn)的“快速瀏覽”和“略讀”等不良習(xí)慣[24]。另外,學(xué)生教育背景也是決定學(xué)習(xí)成績的主要因素,學(xué)業(yè)表現(xiàn)較差的學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識掌握較欠缺,學(xué)習(xí)方法較單一,實踐應(yīng)用中表現(xiàn)往往難以令人滿意。CBL-分層PBL模式中,學(xué)生在層級問題的引導(dǎo)下開展主動學(xué)習(xí)和問題討論都能拓展學(xué)習(xí)路徑,使學(xué)生學(xué)習(xí)變得更加靈活、開放,能更好地發(fā)揮學(xué)生的主體作用。因此,為了真正實現(xiàn)教師高效和正確的引領(lǐng)作用,需要從學(xué)生的實際出發(fā),持續(xù)性改進教學(xué)實施方式以獲得滿意的教學(xué)效果,提高教學(xué)質(zhì)量,滿足臨床需求。

臨床思維培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)生未來從業(yè)于醫(yī)院檢驗科的核心素養(yǎng)和價值體現(xiàn),是“工匠”精神的升華[25]。CBL-分層PBL教學(xué)符合由臨床到實驗室,再由實驗室到臨床的教學(xué)思路[26],教學(xué)過程中緊抓主要矛盾,抽絲剝繭,層層遞進,優(yōu)化臨床生物化學(xué)PBL病例,將臨床知識在病例中串聯(lián)為鮮明的學(xué)習(xí)主線,讓學(xué)生在強化教科書知識的同時,保持對臨床生化知識的興趣和熱情,從而在理論和實踐技能方面都有提高。CBL-分層PBL教學(xué)不僅依托醫(yī)院豐富的病例資源建立教學(xué)病例庫,推動醫(yī)、教、研有機結(jié)合,而且為人才培養(yǎng)模式探索提供了新思路,助力醫(yī)學(xué)教育持續(xù)向前發(fā)展。

盡管學(xué)生對于CBL-分層PBL教學(xué)的滿意度較高,但是仍有某些問題需要認(rèn)真思考和改進,包括CBL-分層PBL教學(xué)實施沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)效果與學(xué)生學(xué)習(xí)能動性密切相關(guān)等。因此,教學(xué)反饋獲得的信息需要正確解讀才能用于指導(dǎo)教學(xué)資料庫更新,促進PBL教學(xué)方式的優(yōu)化,助力教學(xué)互長。另外,單一生化學(xué)科CBL案例庫的深度和廣度與多學(xué)科CBL教學(xué)不同,教學(xué)中如何兼顧專業(yè)知識點和多學(xué)科體系面、兼顧知識實用性與拓展性都需要深入分析和長期實踐總結(jié)。

綜上所述,CBL-分層PBL教學(xué)采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嫼涂茖W(xué)的流程,著眼于培養(yǎng)具有診斷意識和臨床思維能力、臨床實驗室檢驗操作和質(zhì)量控制能力的交叉型人才,是一種符合新時代醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)模式,值得在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中借鑒和推廣。