陳峰 曲新強(qiáng)

作者簡介：陳峰，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：四肢骨折創(chuàng)面的顯微修復(fù)。

【摘要】目的 分析股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)對手外傷軟組織缺損的治療效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年6月至2023年8月中國人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院收治的84例手外傷軟組織缺損患者為研究對象，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方式不同分為對照組（行胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，42例）和觀察組（行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)，42例）。比較兩組患者血管吻合時間、創(chuàng)面愈合時間、抗生素平均用藥時間、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、手部感覺評分、溫哥華瘢痕量表（VSS）評分、手指關(guān)節(jié)總活動度（TAM）、Jamar握力計檢測結(jié)果及術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者血管吻合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者創(chuàng)面愈合時間、抗生素平均用藥時間均短于對照組（均P<0.05）；術(shù)后，觀察組患者VAS、VSS評分低于對照組，手部感覺評分高于對照組（P<0.05）；觀察組患者TAM及Jamar握力計檢測結(jié)果均大于對照組（均P<0.05）；觀察組術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 股前外側(cè)穿支皮瓣具有較好的修復(fù)效果，能夠促進(jìn)手外傷軟組織缺損患者的創(chuàng)面愈合，緩解術(shù)后疼痛，短期內(nèi)即可改善手部功能，且在提升握力與關(guān)節(jié)活動度、降低并發(fā)癥風(fēng)險等方面有重要作用。

【關(guān)鍵詞】股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)；手外傷軟組織缺損；創(chuàng)面愈合

【中圖分類號】R658 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.05.0068.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.05.023

皮瓣移植是修復(fù)手外傷軟組織缺損的常用方法，根據(jù)手部缺損程度與供區(qū)情況選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)方式，能夠為手部功能的恢復(fù)提供重要保障[1-2]。但有研究發(fā)現(xiàn)，選擇不同部位的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，患者的創(chuàng)面愈合情況與實際修復(fù)效果等存在差異[3-4]。胸腹帶蒂皮瓣適用于多種皮膚缺損的修復(fù)，具有供區(qū)面積大、操作簡單、皮瓣成活率較高等特點。穿支皮瓣修復(fù)術(shù)是近年來新興的手外傷軟組織缺損修復(fù)方式，具有供區(qū)選擇性高、創(chuàng)面愈合時間短、手部功能恢復(fù)速度快、能夠滿足患者需求等特點[5]。基于此，本研究分析股前外側(cè)穿支皮瓣與胸腹帶蒂皮瓣兩種修復(fù)方式在手外傷軟組織缺損中的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2023年8月中國人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院收治的84例手外傷軟組織缺損患者為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方式不同分為對照組和觀察組，各42例。對照組患者中男性23例，女性19例；年齡26～43歲，平均年齡（32.17±5.82）歲。觀察組患者中男性21例，女性21例；年齡23～45歲，平均年齡（31.95±6.04）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)中國人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴有明確外傷史且符合《手外科學(xué)（第3版）》[6]中手外傷軟組織缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)并符合皮瓣修復(fù)治療的指征；⑵受傷前無手部功能障礙；⑶年齡≥18歲；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并較嚴(yán)重的骨折；⑵伴有上肢病理征；⑶伴精神疾病或認(rèn)知障礙者；⑷其他部位存在軟組織缺損；⑸合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 入院后予以患者外傷急救處理，包括清創(chuàng)、止血等，根據(jù)患者具體情況予以抗感染治療，完善各項檢查與評估，明確是否存在皮瓣移植的手術(shù)指征。術(shù)前行常規(guī)彩超檢查，判斷手部損傷程度及積液、炎癥等情況，并完成缺損面積測算及評估。根據(jù)測算及評估結(jié)果設(shè)計皮瓣修復(fù)方案，要求皮瓣供區(qū)皮膚無瘢痕且能為修復(fù)治療提供大于10%缺損面積的帶蒂皮瓣，以保證滿足實際修復(fù)需要。兩組患者均采用全身麻醉聯(lián)合臂神經(jīng)叢阻滯麻醉。

對照組患者手術(shù)方法：常規(guī)消毒后，根據(jù)設(shè)計方案，在患者腰腹部供區(qū)準(zhǔn)確切取帶蒂皮瓣并進(jìn)行修剪，保留部分皮下血管網(wǎng)與脂肪，移植皮瓣至受區(qū)進(jìn)行縫合，直接縫合供區(qū)，供區(qū)及受區(qū)均行加壓包扎。觀察組患者手術(shù)方法：常規(guī)消毒后，根據(jù)設(shè)計方案，切取患者股前外側(cè)皮瓣、皮下組織及深筋膜，鈍性分離后切取皮瓣，對股外側(cè)肌做切斷處理，充分暴露穿支、降支。將皮瓣覆蓋于創(chuàng)面上方，進(jìn)行臨時固定。利用手術(shù)顯微鏡對覆蓋效果及血管斷端等進(jìn)行檢查，對可疑血栓、漂浮外膜等進(jìn)行清除。吻合動靜脈斷端，對受區(qū)與供區(qū)的血管進(jìn)行有序吻合，若無異常則進(jìn)行常規(guī)縫合，加壓包扎。兩組患者術(shù)后均需臥床休息，根據(jù)術(shù)后感染防治的基本原則，予以抗生素治療。術(shù)后早期均密切關(guān)注移植皮瓣的存活情況，定期換藥并作好各項術(shù)后管理工作。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床相關(guān)時間指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者血管吻合時間、創(chuàng)面愈合時間及抗生素平均用藥時間。創(chuàng)面干燥、無疼痛、紅腫及滲出液可判斷為創(chuàng)面愈合。⑵疼痛程度及手部感覺評分。術(shù)前、術(shù)后14 d對患者進(jìn)行疼痛程度及感覺功能評分。疼痛程度采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[7]進(jìn)行評估，滿分10分，得分越高提示患者疼痛越嚴(yán)重；手部感覺采用兩點辨別覺分級[8]進(jìn)行評分，滿分5分，得分越高代表手部感覺恢復(fù)情況越好。⑶瘢痕情況、手指關(guān)節(jié)總活動度（TAM）[9]、Jamar握力計檢測結(jié)果。術(shù)后3個月，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）[10]對兩組患者瘢痕情況進(jìn)行評分，包括色澤（0～3分）、厚度（0～4分）、血管分布（0～3分）、柔軟度（0～5分），共15分，得分越高代表瘢痕情況越嚴(yán)重。用量角器測量兩組患者手指關(guān)節(jié)總活動度，TAM=（遠(yuǎn)指、近指及掌指關(guān)節(jié)屈曲活動度之和）-（遠(yuǎn)指、近指和掌指關(guān)節(jié)主動伸直時的欠伸度之和）。TAM >220°為正常，TAM數(shù)值越大，提示患者手指關(guān)節(jié)活動度越好。⑷術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括動靜脈危象、術(shù)后感染、皮瓣臃腫、遠(yuǎn)端部分壞死、皮瓣撕脫。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)時間指標(biāo)比較 兩組患者血管吻合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者創(chuàng)面愈合時間、抗生素平均用藥時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛程度及手部感覺評分比較 術(shù)前，兩組患者VAS疼痛評分、手部感覺評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后14 d，觀察組患者VAS疼痛評分低于對照組，手部感覺評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床相關(guān)時間指標(biāo)比較（x）

組別 例數(shù) 血管吻合時間（min） 創(chuàng)面愈合時間

（d） 抗生素平均用藥時間（d）

觀察組 42 15.49±4.10 16.01±2.23 6.98±1.88

對照組 42 15.05±4.40 20.95±2.68 9.85±2.62

t值 0.474 9.183 5.768

P值 0.637 <0.001 <0.001

表2 兩組患者疼痛程度及手部感覺評分比較（分，x）

組別 例數(shù) VAS評分 手部感覺評分

術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d

觀察組 42 7.19±2.12 2.97±0.94* 1.34±0.21 2.94±0.44*

對照組 42 7.32±2.25 4.27±1.08* 1.30±0.25 2.02±0.49*

t值 0.273 5.884 0.794 9.054

P值 0.786 <0.001 0.429 <0.001

注：與同組治療前比較，*P<0.05。VAS：視覺模擬量表。

2.3 兩組患者瘢痕情況、TAM、Jamar握力計檢測結(jié)果比較 觀察組患者VSS評分低于對照組，TAM和Jamar握力計檢測結(jié)果均大于對照組（P<0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者瘢痕情況、TAM、Jamar握力計

檢測結(jié)果比較（x）

組別 例數(shù) VSS評分（分） TAM（°） Jamar握力計檢測結(jié)果（kg）

觀察組 42 3.19±0.53 219.33±30.02 38.20±11.68

對照組 42 3.86±0.98 182.90±27.26 32.34±13.58

t值 3.897 5.822 2.120

P值 <0.001 <0.001 0.037

注：VSS：溫哥華瘢痕量表；TAM：手指關(guān)節(jié)總活動度。

2.4 兩組患者術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

處理手外傷軟組織缺損，從臨床醫(yī)療需求角度考慮，除關(guān)注創(chuàng)面的急救處理與感染的風(fēng)險控制外，外形美觀、創(chuàng)面愈合速度及手部功能的恢復(fù)，也應(yīng)作為臨床治療的重點。其中，皮瓣的選擇與設(shè)計是一項難點，不僅需要考慮不同類型皮瓣的特點及適用范圍，還需兼顧手外傷軟組織缺損患者的損傷程度與治療需求。

帶蒂皮瓣的主要特征是蒂部與供區(qū)相連，移植過程中的血液供應(yīng)依賴于蒂部，新的循環(huán)建立后，再通過二期手術(shù)切除蒂部。有研究發(fā)現(xiàn)，帶蒂皮瓣的成活率較高，修復(fù)過程簡單可靠[11]。但由于其血供的特殊性，術(shù)后限制活動期間，可能因為供血不足出現(xiàn)皮瓣腫脹、壞死等問題。穿支皮瓣以血管為主要支撐，局部血運的特點為移植修復(fù)后短期內(nèi)的血液供應(yīng)、養(yǎng)分輸送等提供了重要保障。根據(jù)此類皮瓣的設(shè)計與應(yīng)用經(jīng)驗，選擇股前外側(cè)皮膚作為供瓣區(qū)，靈活性相對較大，能夠滿足多種手外傷軟組織缺損患者的修復(fù)需求。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者血管吻合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因為，皮瓣類型的選擇對血管吻合的難度與操作時長影響較小。觀察組患者創(chuàng)面愈合時間與抗生素平均用藥時間均短于對照組，提示在手外傷軟組織缺損患者的治療過程中，選用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)的患者的創(chuàng)面愈合情況更好。分析原因為，股前外側(cè)穿支皮瓣、胸腹帶蒂皮瓣在血液供應(yīng)、養(yǎng)分輸送等方面存在差異，股前外側(cè)穿支皮瓣能夠促進(jìn)受區(qū)組織生長與創(chuàng)面修復(fù)。抗生素治療是手外傷軟組織缺損患者修復(fù)后預(yù)防感染的重要方法。在采用同一標(biāo)準(zhǔn)判斷抗生素用藥時長、管理抗生素用藥過程的情況下，觀察組患者抗生素的使用時長更短，提示股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手外傷軟組織缺損有助于降低患者術(shù)后感染風(fēng)險。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者VAS評分低于對照組。分析原因為，股前外側(cè)穿支皮瓣能夠改善患者的術(shù)后疼痛癥狀，這與黃輝強(qiáng)等[12]研究結(jié)果一致。術(shù)后3個月，觀察組患者VSS評分低于對照組，提示股前外側(cè)穿支皮瓣在修復(fù)后外觀方面具有一定的優(yōu)勢。此外，手部功能恢復(fù)情況是手外傷軟組織缺損患者療效評估的重點。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手部感覺評分高于對照組，TAM和Jamar握力計檢測結(jié)果均大于對照組，提示不同皮瓣類型選擇可能影響患者手部功能的恢復(fù)情況，選用股前外側(cè)穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，患者術(shù)后手部功能恢復(fù)情況普遍較好，與歷文佳[13]研究結(jié)論一致。分析原因為，這與兩種皮瓣的選擇對術(shù)后腫脹風(fēng)險及處理方式不同有關(guān)。相較于胸腹帶蒂皮瓣，選用股前外側(cè)穿支皮瓣的腫脹發(fā)生率相對較低，對患者手部外形的恢復(fù)有重要作用，能夠?qū)κ植扛杏X及其他手部功能起到改善作用。本研究還顯示，觀察組患者術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。分析其原因為，股前外側(cè)穿支皮瓣在促進(jìn)創(chuàng)面愈合與為受區(qū)提供養(yǎng)分等方面存在較大優(yōu)勢。

綜上所述，在手外傷軟組織缺損患者的皮瓣修復(fù)手術(shù)中，股前外側(cè)穿支皮瓣具有較好的修復(fù)效果，能夠促進(jìn)患者的創(chuàng)面愈合，緩解術(shù)后疼痛，短期內(nèi)即可改善手部功能，且在提升握力與活動度、降低并發(fā)癥風(fēng)險等方面也有重要作用。但本研究也存在局限性，如缺少關(guān)于兩種皮瓣對應(yīng)術(shù)后血運情況的數(shù)據(jù)，未能就修復(fù)治療后的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評價等，需在后續(xù)研究中進(jìn)行完善。同時，從修復(fù)治療的實踐角度考慮，股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)過程也需要警惕血管內(nèi)膜撕裂、止血不徹底引起的血腫及皮瓣臃腫等問題，臨床應(yīng)用中應(yīng)加強(qiáng)對各類危象的及時處理，確保皮瓣移植修復(fù)的效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

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