孫萌 駱金鎧 王露露 李宏潔 毛文平

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.4.11

*基金項目：2021年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院“揚(yáng)帆”計劃（編號：ZYLX202102）

【摘? 要】? 目的? 構(gòu)建基于患者360視圖的護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)，優(yōu)化護(hù)理不良事件管理流程。方法? 護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)包含可視化安全預(yù)警、向?qū)缴蠄蠹胺答佔(zhàn)粉櫋⒎謱酉到y(tǒng)培訓(xùn)3個功能模塊，于2021年1月正式應(yīng)用。結(jié)果? 系統(tǒng)應(yīng)用后，壓力性損傷、給藥錯誤以及不良事件整體發(fā)生率均較應(yīng)用前下降，其中給藥錯誤發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而管路滑脫、跌倒/墜床的發(fā)生率較應(yīng)用前略有增加；護(hù)理不良事件整改達(dá)標(biāo)率由92.8%提高至95.7%（P＜0.05）；組織科護(hù)士長培訓(xùn)12次，組織全院護(hù)士長專項培訓(xùn)20余次，開展護(hù)理質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程工作坊12場次。結(jié)論? 基于患者360視圖的護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)可以提高護(hù)理風(fēng)險識別率，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率。下一步需在充分考慮患者特點(diǎn)與需求的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化系統(tǒng)功能。

【關(guān)鍵詞】? 360視圖；護(hù)理不良事件；患者安全；質(zhì)量與信息化

中圖分類號：R47????? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

Construction and Application of Nursing Adverse Events Management System Based on 360-Degree View/SUN Meng，LUO Jinkai，WANG Lulu，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（4）：54-58

Abstract? Objective? To construct a management system for nursing adverse events based on 360-degree view， optimize the management process of nursing adverse events.? Methods? The nursing adverse event management platform included three modules： visual safety warning， guided reporting and feedback tracking， and hierarchical system training， and was officially applied in 2021.? Results? After the application of the system， the incidence of pressure injuries， medication errors， and overall adverse events decreased compared with those before the application， and the incidence of medication errors decreased more significantly （P<0.05）. The incidence of pipeline slippage and falls/falling out of bed increased slightly compared with before application. The compliance rate of corrective measures for nursing adverse events increased from 92.8% to 95.7% （P<0.05）. 12 training sessions were organized for head nurses， more than 20 special training sessions were organized for head nurses in the whole hospital， and 12 SOP workshops? on nursing safety and quality management were organized.? Conclusion?? The management system of nursing adverse events based on 360-degree view can improve the identification rate of nursing risks， reduce the incidence of nursing adverse events. The next step is to further optimize the system function on the basis of fully considering the characteristics and needs of patients.

Key words? 360-Degree View;Nursing Adverse Events;Patient Safety；Quality and Informatization

First-author's address? Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing，100050，China

護(hù)理不良事件是指在提供護(hù)理服務(wù)過程中發(fā)生的影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)以及可能引起護(hù)理糾紛或事故的事件［1］。護(hù)理不良事件是護(hù)理服務(wù)缺陷的直接反應(yīng)，不僅嚴(yán)重威脅患者安全，而且給護(hù)理管理帶來挑戰(zhàn)［1］。因此，如何減少或避免護(hù)理不良事件發(fā)生，如何對護(hù)理不良事件進(jìn)行有效管理顯得尤為重要。信息技術(shù)的快速發(fā)展使得護(hù)理管理模式逐漸由傳統(tǒng)的手工化、紙質(zhì)化的低效管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒⒅悄芑母咝Ч芾砟Ｊ剑?］。信息技術(shù)運(yùn)用于護(hù)理不良事件管理能夠有效提升不良事件上報的便捷性，確保上報數(shù)據(jù)的完整性。護(hù)理不良事件管理涉及動態(tài)評估、風(fēng)險預(yù)警、決策干預(yù)、事件上報、整改培訓(xùn)等環(huán)節(jié)，已有護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)或平臺存在未設(shè)置培訓(xùn)功能、患者信息孤立、數(shù)據(jù)未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)等問題，造成護(hù)理不良事件管理流程繁瑣，不便于臨床護(hù)理人員使用［2-4］。360視圖是基于數(shù)據(jù)整合的一種展示型應(yīng)用，可將分散于醫(yī)院各個系統(tǒng)的患者信息進(jìn)行抽取、整合、分析，并以視圖的形式集中展示給醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員可以快速查看患者信息，避免多系統(tǒng)來回切換［5-6］。本研究依托某醫(yī)院現(xiàn)有的信息化平臺構(gòu)建了基于患者360視圖的護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)，旨在打破醫(yī)院信息孤島，動態(tài)精準(zhǔn)防控風(fēng)險，輔助護(hù)士決策，優(yōu)化護(hù)理不良事件管理流程。

1? 系統(tǒng)構(gòu)建

1.1? 組建多學(xué)科研發(fā)團(tuán)隊

該院護(hù)理部根據(jù)《加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作》［7］《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》［8］文件及院內(nèi)護(hù)理管理需求，組建護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)研發(fā)團(tuán)隊，包含管理組、質(zhì)控組、技術(shù)組、軟件開發(fā)組等。管理組由一名護(hù)理部副主任、一名科護(hù)士長和一名護(hù)理部干事組成，負(fù)責(zé)項目督導(dǎo)和決策；質(zhì)控組由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會成員組成，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制；技術(shù)組由醫(yī)院信息管理中心工程師組成，負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)和系統(tǒng)程序完善；軟件開發(fā)組工程師負(fù)責(zé)軟件研發(fā)。

1.2? 系統(tǒng)設(shè)計

首先，管理組成員檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、Web of Science、PubMed等數(shù)據(jù)庫，獲取近5年與護(hù)理不良事件管理相關(guān)的文獻(xiàn)，同時調(diào)查臨床護(hù)理人員護(hù)理不良事件上報障礙因素，分析護(hù)理不良事件管理存在問題與薄弱環(huán)節(jié)，初步確定護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)模塊。其次，召開護(hù)士長會議，在全院征集護(hù)理不良事件管理需求及建議。最后，與軟件工程師溝通，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委護(hù)理不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)，依托360視圖，以患者為主索引（Enterprise Master Patient Index，EMPI），將醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）、護(hù)理管理系統(tǒng)、移動護(hù)理信息系統(tǒng)（Mobile Nursing Information System，MNIS）等平臺中的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，將各項護(hù)理不良事件風(fēng)險評估工具、護(hù)理不良事件制度、護(hù)士培訓(xùn)資料等與原有護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)進(jìn)行整合，優(yōu)化形成集多系統(tǒng)聯(lián)動數(shù)據(jù)同步更新、輔助支持決策、可視化風(fēng)險預(yù)警、結(jié)構(gòu)化填報、臨床不良事件案例教學(xué)庫等功能為一體的護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)。系統(tǒng)架構(gòu)見圖1。

1.3? 系統(tǒng)模塊

系統(tǒng)設(shè)置了可視化安全預(yù)警、向?qū)缴蠄蠹胺答佔(zhàn)粉櫋⒎謱酉到y(tǒng)培訓(xùn)3個模塊，各模塊使用者、功能及特點(diǎn)見表1。

1.3.1?? 可視化安全預(yù)警模塊?? 該模塊包含患者風(fēng)險評估、風(fēng)險因素分析、風(fēng)險等級評定以及智能決策支持等4個部分。依據(jù)最佳證據(jù)總結(jié)，確定不同類型護(hù)理不良事件的風(fēng)險評估表單、預(yù)警手段及決策指引，并將相應(yīng)風(fēng)險評估表單、不同風(fēng)險等級不良事件的護(hù)理措施及健康宣教內(nèi)容維護(hù)至系統(tǒng)。護(hù)士登錄系統(tǒng)后，選擇事件相應(yīng)風(fēng)險評估表單對患者進(jìn)行風(fēng)險評估和風(fēng)險因素分析，評估結(jié)果可同步關(guān)聯(lián)至病案首頁、體溫單、護(hù)理記錄單等。評估完成后，系統(tǒng)可根據(jù)評分結(jié)果自動生成由不同顏色標(biāo)注的風(fēng)險等級視圖，并關(guān)聯(lián)至護(hù)士站顯示板、患者床頭顯示屏、醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)及移動護(hù)理端，醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)崟r、直觀了解患者風(fēng)險水平。同時，系統(tǒng)可以根據(jù)評分變化實(shí)時動態(tài)更新患者風(fēng)險等級，避免手動更新錯誤或更新不及時。此外，每次動態(tài)評估后，系統(tǒng)會通過彈窗同步顯示該風(fēng)險等級患者的護(hù)理措施、注意事項，以輔助護(hù)士決策。

1.3.2?? 向?qū)缴蠄蠹胺答佔(zhàn)粉櫮K????? 該模塊包含明確并選擇填報類型、向?qū)教顚懕韱渭伴]環(huán)追蹤3個部分。護(hù)理不良事件上報處理流程為：護(hù)士填報→護(hù)士長審核→科護(hù)士長審核→護(hù)理部審核。不良事件發(fā)生后，護(hù)士登錄系統(tǒng)，根據(jù)護(hù)理不良事件類型選擇相應(yīng)表單，通過勾選標(biāo)準(zhǔn)化選項并參照模板（圖2）填寫，所有護(hù)理不良事件均可通過統(tǒng)一路徑完成填報。系統(tǒng)使用不同顏色顯示上報事件的完成進(jìn)度。科室收到護(hù)理部審核提示后需按照要求改進(jìn)，整改達(dá)標(biāo)后方可歸檔。同時，科室和護(hù)理部均可通過患者360視圖對不良事件填寫狀態(tài)、不良事件分類、整改達(dá)標(biāo)情況等進(jìn)行追蹤。此外，系統(tǒng)可依據(jù)不良事件的類型、發(fā)生原因、發(fā)生時間、發(fā)生地點(diǎn)、護(hù)理人員在崗情況、患者損害等級等關(guān)鍵詞進(jìn)行分類匯總，并按照年度、季度、月度自動生成可視化統(tǒng)計報表。

1.3.3?? 分層系統(tǒng)培訓(xùn)模塊?????? 該模塊具備上傳附件功能，發(fā)生護(hù)理不良事件的科室可將培訓(xùn)課件、圖片及視頻等相關(guān)整改資料匯總上傳，完成電子化歸檔，形成護(hù)理不良事件案例庫，科室護(hù)士可登錄系統(tǒng)查看學(xué)習(xí)資料。若經(jīng)評定，科室護(hù)理不良事件具有代表性，護(hù)理部可將相關(guān)整改資料設(shè)置為院級學(xué)習(xí)材料。依托系統(tǒng)，圍繞案例庫，醫(yī)院定期開展護(hù)理不良事件培訓(xùn)。首先，由護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會對科護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；其次，護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會對全院護(hù)士長進(jìn)行專項培訓(xùn)；最后，由護(hù)士長組織科室護(hù)士運(yùn)用魚骨圖、甘特圖、根因分析法等對護(hù)理不良事件進(jìn)行分析與整改。

2? 系統(tǒng)應(yīng)用

2.1? 資料來源與方法

2021年1月正式在全院應(yīng)用護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)。統(tǒng)計分析系統(tǒng)應(yīng)用前（2019年-2020年）與應(yīng)用后（2021年-2022年）護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)、整改達(dá)標(biāo)率、培訓(xùn)次數(shù)。其中，整改質(zhì)量由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會通過“護(hù)理不良事件管理登記審核表”進(jìn)行評價，審核內(nèi)容包括是否存在不良事件漏報情況（0.25分）、上報時限達(dá)標(biāo)情況（1分）、科室應(yīng)用根因分析法分析不良事件情況（0.25分）、整改措施是否合理有效（0.25分）、整改措施落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)情況（0.25分），總分2分。由質(zhì)控組每月對各科室護(hù)理不良事件上報和整改情況進(jìn)行審核，分?jǐn)?shù)達(dá)到2分視為達(dá)標(biāo)。采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2? 應(yīng)用效果

2.2.1? 護(hù)理不良事件發(fā)生率??? 系統(tǒng)應(yīng)用后，壓力性損傷、給藥錯誤及不良事件整體發(fā)生率均較應(yīng)用前下降，其中給藥錯誤發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而管路滑脫、跌倒/墜床的發(fā)生率較系統(tǒng)應(yīng)用前略有增加，可能與調(diào)研時期住院患者病情復(fù)雜、合并癥較多以及外派支援導(dǎo)致護(hù)理人力不足等有關(guān)。見表2。

2.2.2?? 護(hù)理不良事件整改達(dá)標(biāo)率?? 護(hù)理不良事件整改達(dá)標(biāo)率由應(yīng)用前的92.8%提高至應(yīng)用后的95.7%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.258，P＜0.05）。

2.2.3? 培訓(xùn)次數(shù)?? 系統(tǒng)應(yīng)用后，依托護(hù)理不良事件案例庫，護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會組織科護(hù)士長培訓(xùn)12次，組織全院護(hù)士長專項培訓(xùn)20余次，開展護(hù)理質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程工作坊12場次。

3?? 討論

3.1? 多端聯(lián)動的預(yù)警模塊有助于前饋控制

風(fēng)險評估預(yù)警是護(hù)理不良事件管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。宋劍平等［9］構(gòu)建了不良事件風(fēng)險主動識別與監(jiān)控系統(tǒng)，潛在風(fēng)險規(guī)避率可達(dá)99.65%。研究［10］發(fā)現(xiàn)，低年資護(hù)士風(fēng)險意識薄弱，增加了護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險，因此加強(qiáng)風(fēng)險預(yù)警十分重要。本研究基于患者360視圖構(gòu)建的護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)具有以下優(yōu)勢：第一，將患者端、護(hù)士端、醫(yī)生端、病案科記錄端多端聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動識別與抓取存檔，并依據(jù)風(fēng)險等級形成不同顏色的可視化警示標(biāo)識，可以直觀地為護(hù)士、醫(yī)生、患者進(jìn)行風(fēng)險提示；第二，針對不同類型、不同風(fēng)險等級不良事件置入了程序化處理路徑，能夠輔助低年資護(hù)士采取預(yù)見性護(hù)理措施；第三，可一鍵生成高危風(fēng)險患者分布點(diǎn)位圖，方便醫(yī)護(hù)人員快速查找并識別高風(fēng)險區(qū)域及人群。

3.2? 全程向?qū)缴蠄罅鞒虒?shí)現(xiàn)了高效、同質(zhì)化上報

標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程是確保不同人員高效、同質(zhì)化執(zhí)行工作任務(wù)的基礎(chǔ)［11］。不良事件上報的阻礙因素主要包括填報流程繁瑣、事件分類混亂、事件闡述不清晰、原因分析不準(zhǔn)確、改進(jìn)措施不具體［10-12］。有研究［13］發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)化表單有利于提高護(hù)理不良事件填報效率與質(zhì)量。本研究不僅將護(hù)理不良事件填報表單標(biāo)準(zhǔn)化，而且設(shè)置了關(guān)鍵詞指引，以幫助填報人準(zhǔn)確描述事件內(nèi)容，同時基于患者360視圖關(guān)聯(lián)護(hù)理管理系統(tǒng)及移動護(hù)理信息系統(tǒng)，填報過程中可通過識別患者登記號直接獲取相應(yīng)護(hù)理記錄，不需要來回切換多個系統(tǒng)查閱事件相關(guān)資料以及翻閱紙質(zhì)版資料，從而實(shí)現(xiàn)高效、同質(zhì)化填報。

3.3? 不良事件案例庫擴(kuò)大了護(hù)理不良事件培訓(xùn)覆蓋面

研究顯示，護(hù)理不良事件作為重要的、可利用的資源，能夠改善護(hù)士上報不良事件的認(rèn)知、態(tài)度和行為，降低上報障礙感知，減少懲罰性文化、報告流程對上報行為的阻礙作用［13-14］。一方面，本研究建立的護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)不同院區(qū)、不同科室、不同類別的不良事件數(shù)據(jù)匯總和整理，逐步形成護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)庫。

另一方面，本研究將護(hù)理信息系統(tǒng)的教育培訓(xùn)模塊與不良事件管理系統(tǒng)進(jìn)行集成交互，形成護(hù)理不良事件案例庫，將典型的護(hù)理不良事件案例作為學(xué)習(xí)資源在全院范圍內(nèi)進(jìn)行共享和培訓(xùn)，并實(shí)現(xiàn)了培訓(xùn)資料電子化歸檔，擴(kuò)大了護(hù)理不良事件培訓(xùn)覆蓋范圍。

4? 小結(jié)

本研究基于患者360視圖，通過多系統(tǒng)互聯(lián)，構(gòu)建了集可視化風(fēng)險預(yù)警、輔助臨床決策、電子化錄入歸檔以及信息化案例教學(xué)等功能于一體的護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)，克服了既往護(hù)理不良事件管理中患者數(shù)據(jù)無法共享、管理流程繁瑣等弊端，優(yōu)化了護(hù)理不良事件管理體系，使護(hù)理不良事件管理流程更加高效、便捷。但系統(tǒng)應(yīng)用后，跌倒/墜床、管路滑脫兩種不良事件發(fā)生率未下降，可能與這兩種事件受患者依從性影響較大有關(guān)。患者作為護(hù)理不良事件管理的主要利益相關(guān)者之一，其偏好及需求應(yīng)成為系統(tǒng)設(shè)計與優(yōu)化的重點(diǎn)考慮因素，且“患者參與患者安全”也是保障患者安全的必要條件［15-16］。本研究系統(tǒng)設(shè)計主要從臨床護(hù)理人員角度出發(fā)，未深入考慮患者特點(diǎn)與需求。因此，未來還需要結(jié)合護(hù)理不良事件類型及患者需求與特點(diǎn)進(jìn)一步優(yōu)化系統(tǒng)功能。

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［15］? 邱陽陽，劉宗燕，閆冬勤，等.不良事件上報障礙與患者安全文化的相關(guān)性研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2022，29（9）：34-38.

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通信作者：

王露露：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院護(hù)師

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收稿日期：2023-11-02

修回日期：2023-12-13

責(zé)任編輯：任紅霞