馬利波,王 健,曹 雪,張衛(wèi)華

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000;3.咸陽市中心醫(yī)院,陜西 咸陽 712000

吞咽障礙是腦卒中后較為常見的并發(fā)癥之一,是吞咽有關(guān)中樞或神經(jīng)損傷致使吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段受損而出現(xiàn)的一組臨床綜合征,表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食困難、聲音嘶啞和構(gòu)音障礙等癥狀,其發(fā)病率達(dá)37%～78%[1-2]。長(zhǎng)期吞咽困難,不僅會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的產(chǎn)生,還會(huì)在進(jìn)食過程中引發(fā)嗆咳,增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)而危及生命[3-4],同時(shí)還會(huì)給患者的精神和心理造成壓力,延緩患者的康復(fù)進(jìn)程,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。

張衛(wèi)華教授是國(guó)醫(yī)大師郭誠(chéng)杰學(xué)術(shù)技術(shù)傳承人、嫡系弟子,陜西省名中醫(yī),碩士研究生導(dǎo)師,從事針灸臨床、科研和教學(xué)工作40多年,秉承郭大師的學(xué)術(shù)思想、臨床針刺技法及經(jīng)驗(yàn),勤于思考,善于探索,創(chuàng)立了“開竅利咽四步針法”,取得了較佳臨床療效[5]。現(xiàn)將張衛(wèi)華教授“開竅利咽四步針法”的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下。

1 追本溯源,明晰病機(jī)

腦卒中后吞咽障礙根據(jù)病癥特點(diǎn)可將其歸屬為中醫(yī)“中風(fēng)”“喑痱”“喉痹”“噎膈”等范疇,乃中風(fēng)常見并發(fā)癥,其病位在腦,累及舌、咽,與心、腎、肝和脾關(guān)系密切。起病常因腦府失養(yǎng),神機(jī)失用,風(fēng)、火、痰和瘀諸邪上蒙清竅,竅閉神匿,神不導(dǎo)氣,痹阻舌竅,而成吞咽不利、言語不清[6]。中醫(yī)認(rèn)為腦為元神之府,又為髓海,五臟六腑、氣血精微均上注于腦?！鹅`樞·海論》云:“髓海有余,則輕勁多力……髓海不足,怠惰安臥”,說明髓海的充盈與否和機(jī)體的運(yùn)動(dòng)關(guān)系密切。頭位高氣清,又為諸陽之會(huì),腦之清竅易為病邪所蒙,葉天士在《溫?zé)嵴摗分惺状翁岢觥皾嵝昂η濉钡膶W(xué)術(shù)思想,認(rèn)為濕濁與熱邪相結(jié)合,上蒸頭部,蒙蔽清竅,清陽被遏,出現(xiàn)神識(shí)昏蒙等癥狀[7]。后世醫(yī)家結(jié)合中風(fēng)病的臨床表現(xiàn)在其基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展,認(rèn)為痰濁、濕熱、肝風(fēng)與瘀血等邪壅遏腦絡(luò),蒙蔽清竅,神機(jī)失用,發(fā)為中風(fēng)[8-9]。雖然本癥病位在腦,但癥在舌、咽,臨床患者常出現(xiàn)軟腭、咽喉和舌肌運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽困難及構(gòu)音障礙等癥狀。而咽為水谷之道,宗氣上下通行之所,上連頭部,內(nèi)接臟腑,其內(nèi)有肺、脾、胃、肝、腎和三焦等多條經(jīng)脈經(jīng)過?！端貑枴り庩杽e論》言:“一陰一陽結(jié),謂之喉痹”。王冰認(rèn)為一陰肝與心包也,一陽膽與三焦也。四經(jīng)者,有相火并絡(luò)于咽喉,氣熱內(nèi)結(jié),結(jié)甚則腫脹,腫甚則閉,痹甚則不通而痰塞以死矣[10]?！端貑枴っ}解》云:“所謂入中為喑者,陽盛已衰,故為喑也。內(nèi)奪而厥,則為喑痱,此腎虛也,少陰不至者,厥也”,認(rèn)為此病本虛,當(dāng)責(zé)之于腎虛精虧、元陽虛衰[11]。宋代《圣濟(jì)總錄·喑痱門》在描述“喑痱”時(shí)首次提出“腎脈俠舌本,腎氣內(nèi)奪,氣厥不至舌本,故不能語而為喑”的理論[12],認(rèn)為少陰經(jīng)脈之氣不能上至于舌,則不能言而為喑;經(jīng)氣上逆而不至于下,則下虛而為厥。張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中記載:“陽予之正,陰為之主,是陽氣離陰而出于地,盛極于外,當(dāng)復(fù)歸而與陰相合。所謂入中為喑者,陽盛已衰,入中之氣不足,則陰虛而為喑矣”,可見喑啞是因陽盛已衰而致,但亦陰虛少氣也[13]。舌為心之苗,為司味之竅,聲音之機(jī),主要功能為感受味覺、協(xié)助咀嚼、吞咽食物和輔助發(fā)音。而舌肌的功能有賴于心血的濡養(yǎng),腦卒中后局部經(jīng)氣不利,多有瘀血阻滯、舌肌失養(yǎng)則導(dǎo)致功能失用。綜上所述,卒中后吞咽障礙屬本虛標(biāo)實(shí)之證,以精虧髓乏、元陽虛衰為本,風(fēng)、火、痰和瘀邪痹阻腦竅為標(biāo),治當(dāng)以醒腦開竅、通關(guān)利咽為法,兼顧調(diào)氣助陽。張教授經(jīng)臨床數(shù)十載的反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證,創(chuàng)立了“開竅利咽四步針法”用于治療腦卒中后吞咽障礙。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為參與吞咽相關(guān)的中樞(皮質(zhì)、皮質(zhì)延髓束和腦干等)及三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)受損都有可能引起吞咽障礙。其中參與吞咽動(dòng)作的5對(duì)腦神經(jīng)的末梢感覺感受器分布在口腔、軟腭、舌、咽及食管黏膜,通過舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)傳入到孤束核,匯總末梢感覺信息,啟動(dòng)延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的吞咽中樞,經(jīng)迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等到達(dá)吞咽有關(guān)的肌肉[14-15]。研究表明卒中會(huì)造成腦實(shí)質(zhì)的出血或缺血、 缺氧、充血和水腫,使皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p傷,導(dǎo)致吞咽肌肉麻痹、咽反射減弱或消失[16]。

2 四步針法,啟竅利咽

開竅利咽四步針法依據(jù)本癥病位在腦,累及舌、咽的特點(diǎn),將現(xiàn)代頭針治療與病變局部取穴相結(jié)合,應(yīng)用頭針連刺法、雀啄點(diǎn)刺法、蒼龍尋珠法和刺絡(luò)放血法等特殊手法對(duì)特定穴位進(jìn)行刺激,進(jìn)而發(fā)揮醒腦開竅、通關(guān)利咽的作用,此法以中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論和西醫(yī)的神經(jīng)解剖生理機(jī)制為基礎(chǔ),凸顯了精準(zhǔn)選穴與精準(zhǔn)治療的現(xiàn)代康復(fù)理念。

2.1 頭針連刺法,平刺病側(cè)頭針區(qū)

頭針連刺法即沿著頭針治療區(qū)方向的上點(diǎn)進(jìn)針,第2針接連上一針之針尖平刺,往后數(shù)針同前,直至最后一針針尖刺至頭針區(qū)下點(diǎn)為止,此法刺激范圍廣,優(yōu)于傳統(tǒng)的頭針平刺刺法。選取的頭針刺激區(qū):頂顳前斜線(前頂至懸厘)下2/5、顳前線(頷厭至懸厘)和延髓體表投影區(qū)(枕后中線兩側(cè)各2 cm,由枕外粗隆平行線起,向下引3 cm的兩垂線)[5],該治療區(qū)相當(dāng)于參與吞咽相關(guān)的中樞功能投射區(qū),針刺該區(qū)可改善迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)的興奮性,增加皮質(zhì)中樞對(duì)吞咽肌肉的調(diào)控,從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[17-19]。

操作:患者取坐位,常規(guī)消毒后,取 0.30 mm×25 mm一次性無菌針灸針,分別在病灶側(cè)前頂穴、頷厭穴及延髓體表投影區(qū)上點(diǎn)進(jìn)針,沿頭皮向下平刺 15～20 mm,第2針接第1針之針尖進(jìn)針,以后數(shù)針如上法,直至最后一針針尖刺至懸厘穴及延髓體表投影區(qū)下點(diǎn)為止,待每針刺完,先行小幅度快頻率捻轉(zhuǎn)(不低于180 r/min),持續(xù)5～10 s,再行飛法行氣,一捻一放,兩指展開,如鳳凰展翅之狀,并配合呼吸行氣法,吸氣時(shí)右轉(zhuǎn)提針,引動(dòng)經(jīng)氣,催氣上行,速達(dá)病所,持續(xù)刺激1～2 min,針感以頭覺熱脹痛為度,留針30 min,期間每隔15 min再行針1次。

2.2 雀啄點(diǎn)刺法,點(diǎn)刺咽后壁

雀啄點(diǎn)刺法即用針尖快速向治療區(qū)域上下連續(xù)點(diǎn)刺,猶如燕雀啄食,此刺法要求術(shù)者手法輕快,以患者無痛或少痛為佳。咽為胃之關(guān),水谷之道,其內(nèi)有肺、脾、胃、肝、腎和三焦等多條經(jīng)脈循行經(jīng)過,此處多氣多血,經(jīng)氣充沛,針刺治療可激發(fā)局部經(jīng)氣活性,有助于吞咽功能的恢復(fù)。此外,咽后壁下分布有咽上縮肌、咽中縮肌、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)[20],咽后壁局部點(diǎn)刺可直接刺激吞咽反射的感受器,增加咽縮肌群靈活性,有利于吞咽反射弧的重建。

操作:患者取仰臥位或坐位,囑患者張口,用 3～4 根棉簽按壓患者舌前2/3 處,并囑咐患者發(fā)“啊”音,當(dāng)為患者最大張口位時(shí),采用 0.35 mm×50 mm一次性無菌針灸針,向咽后壁黏膜快速上下連續(xù)點(diǎn)刺3～5 針,以局部少量出血或出現(xiàn)嘔吐反射為度,不留針。

2.3 蒼龍尋珠法,探刺廉泉、旁廉泉

蒼龍尋珠法,即采用長(zhǎng)針向深層緩慢探測(cè),邊進(jìn)針邊體察針下感覺,當(dāng)達(dá)到一定針感時(shí)停止進(jìn)針。“蒼”者老矣,此手法要求術(shù)者緩慢進(jìn)針,力在針尖,針隨力入,重在于“尋”。廉泉穴為任脈之腧穴,又為陰維脈與任脈之交會(huì)穴,《經(jīng)穴命名淺解》載:“考舌為廉,又指棱角狀;液為泉。因穴上有結(jié)喉,形似棱角,內(nèi)當(dāng)舌下……主治舌縱涎出”,本穴具有利喉舒舌、消腫止痛之功。此外,廉泉與旁廉泉的淺層還分布有頜舌骨肌等與吞咽相關(guān)肌群,深部有舌咽神經(jīng)與舌下神經(jīng)的分支,針刺可激活吞咽肌群與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性,促進(jìn)吞咽反射的重建,加速吞咽功能的恢復(fù)[21]。

操作:患者取仰臥位,常規(guī)消毒后,囑患者輕微仰頭,取0.35 mm×75 mm 一次性無菌毫針,夾持進(jìn)針法進(jìn)針,快速破皮,針尖向舌根方向緩慢刺入,邊進(jìn)針邊體察針下感覺,當(dāng)手下深重沉達(dá)時(shí)停止進(jìn)針,并行小幅度快頻率捻轉(zhuǎn)(不低于180 r/min),持續(xù)15～30 s,以患者局部酸脹、舌根部及咽喉部發(fā)緊為度。兩側(cè)旁廉泉向廉泉穴呈45°角斜刺 ,操作方法同前,留針30 min,期間隔15 min和起針前各行針1次。

2.4 刺絡(luò)放血法,點(diǎn)刺金津、玉液放血

刺絡(luò)放血療法為一種臨床常用的治療方法,具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)與清熱解毒等作用。腦卒中后局部經(jīng)氣不利,多有瘀血阻滯,金津、玉液位于舌下系帶兩旁靜脈上,為經(jīng)外奇穴,常用于治療舌強(qiáng)、喉痹和失語等癥?！夺樉拇蟪伞吩?“在舌下兩旁紫脈上是穴,卷舌取之。治重舌腫痛喉閉,用白湯煮三棱針出血”。此外,該穴下布有下頜神經(jīng)、舌下神經(jīng)及舌深動(dòng)脈和舌深靜脈[20],刺絡(luò)放血可促進(jìn)局部血液循環(huán)[22],達(dá)到活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的目的。

操作:患者取坐位,治療前告知患者操作流程避免引起不適,囑患者舌上卷,左手用3～4根棉簽抵住舌身,右手持1 mL注射器針頭與血管成30°～40°夾角快速刺入舌根靜脈與舌邊靜脈,針刺出血后囑患者反復(fù)吸吮以增加出血量,吐出口中瘀血,結(jié)束后再用清水漱口。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案一

患者,男,45歲,2018年9月14日初診。 主訴:左側(cè)肢體偏癱伴吞咽困難半個(gè)月。現(xiàn)病史:患者2018年8月29日在家勞作時(shí)突發(fā)頭暈跌仆倒地,遂送至本地醫(yī)院急診,查頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死,住院期間予以抗血小板聚集、改善循環(huán)和管理血壓等綜合治療,癥狀好轉(zhuǎn)出院。目前遺留左側(cè)肢體偏癱及吞咽困難,飲水嗆咳明顯,進(jìn)食多以松軟流質(zhì)為主?；颊咂剿厥仁碂熅?有高血壓病史6年,血壓最高達(dá)190/105 mmHg。刻下癥:左側(cè)肢體偏癱,口角斜,舌體僵硬,言語謇澀,口渴不欲飲,飲水嗆咳,面色黧黑,舌暗紅、邊有瘀斑,舌下絡(luò)脈曲張,苔黃膩,脈弦緊。查體:神志清楚,洼田飲水試驗(yàn)4級(jí),左上肢肌力Ⅱ級(jí),下肢Ⅲ級(jí),肌張力基本正常。西醫(yī)診斷:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死;原發(fā)性高血壓(3級(jí),很高危)。中醫(yī)診斷:中風(fēng)(痰瘀互結(jié)證)。治則:醒腦開竅、化痰祛瘀與通絡(luò)利咽。針刺取穴:開竅利咽四步針法穴位組配百會(huì)、血海(雙)和豐隆(雙),患肢:肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、合谷、環(huán)跳、梁丘、陽陵泉、足三里和太沖。針刺操作:患者先取仰臥位,常規(guī)消毒,選取0.30 mm×25 mm、0.35 mm×50 mm和0.35 mm×75 mm毫針,按上述方法分別于左側(cè)頭針刺激區(qū)、咽后壁、廉泉與旁廉泉行開竅利咽四部針法,百會(huì)穴選取0.30 mm×25 mm毫針,快速飛針刺入,針尖刺透皮膚直達(dá)帽狀腱膜,并行小幅度快頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法得氣(不低于180 r/min),以頭頂局部有酸脹感為宜,環(huán)跳穴選取0.35 mm×75 mm毫針行蒼龍尋珠刺法進(jìn)行緩慢探刺,以電擊感從穴位傳至腳底部為宜;余穴針刺,患者取右側(cè)臥位,消毒后,選用0.30 mm×40 mm毫針,行常規(guī)刺法,捻轉(zhuǎn)得氣,留針30 min,期間間隔15 min行針1次。針刺結(jié)束后,金津、玉液行點(diǎn)刺放血,治療方法如上。隔日1次,10次為1個(gè)療程。治療2個(gè)療程后,患者癥狀明顯改善,語言較前流利,飲水、納食再無嗆咳,咽反射消失,洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)。

3.2 驗(yàn)案二

患者,男,59歲,2023年2月22日初診。主訴:右身無力伴吞咽困難40 d,加重1周。現(xiàn)病史:1個(gè)多月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力,口角斜,言語謇澀,飲水嗆咳,張口、咀嚼困難,遂由家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“腦梗死” ,給予藥物(具體用藥不詳)治療,癥狀改善不明顯。刻下癥:右側(cè)肢體活動(dòng)不利,口角斜,舌體僵硬,言語不利,吞咽困難,流涎,飲水嗆咳,食欲減退,二便正常,舌尖紅、苔白膩,脈弦。查體:神清,精神差,語言欠利,右側(cè)中樞性面癱,口角斜,伸舌稍向右偏,右手手指屈伸不利,右側(cè)肢體肌力4級(jí),肌張力稍高,右側(cè)下肢巴賓斯基征(+),洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)。 西醫(yī)診斷:腦梗死(恢復(fù)期);中醫(yī)診斷:中風(fēng)(風(fēng)痰阻絡(luò)證)。治則:醒腦開竅、祛風(fēng)化痰和通絡(luò)利咽。針刺取穴:開竅利咽四步針法穴位組配百會(huì)、風(fēng)池(雙)和豐隆(雙),患肢:肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、合谷、八邪、梁丘、陽陵泉、足三里和太沖,操作方法同驗(yàn)案一。隔日1次,10次為1個(gè)療程。治療2個(gè)療程后,患者癥狀明顯改善,語言較前流利,飲水、納食無嗆咳,洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)。治療3個(gè)月后,患者已基本能完成生活自理。

3.3 按語

驗(yàn)案一、驗(yàn)案二患者同為腦梗后并發(fā)吞咽障礙,臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體偏癱,口角斜,言語謇澀,飲水嗆咳。驗(yàn)案一患者面色黧黑,舌暗紅、邊有瘀斑,舌下絡(luò)脈曲張,苔黃膩,脈弦緊,屬痰瘀互結(jié)證,故治療時(shí)配穴選取血海、豐隆。血海穴為足太陰脾經(jīng)之腧穴,能化氣為血,可治療血癥諸疾;豐隆穴為足陽明胃經(jīng)之腧穴,具有健脾化痰、和胃降逆的功效,是治痰要穴。驗(yàn)案二患者口角流涎,食欲減退,二便正常,舌尖紅、苔白膩,脈弦,屬風(fēng)痰阻絡(luò)證,治療配穴選取風(fēng)池、豐隆。風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)與陽維脈之交會(huì)穴,能疏風(fēng)清熱、通利官竅,不管是內(nèi)風(fēng)還是外風(fēng)均具有較好的疏散作用,與豐隆穴相合二者共起疏風(fēng)化痰之功?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為:“陽主動(dòng),陰主靜;陽化氣,陰成形”,陽氣是人體內(nèi)具有溫煦、推動(dòng)、興奮、升騰與發(fā)散等作用趨向的極細(xì)微物質(zhì)和能量,具有溫?zé)?、興奮的特性[23]。兩案中患者均伴有偏身癱瘓,張教授在治療此類患者時(shí)常選取患肢陽經(jīng)腧穴予以針刺,以達(dá)到振陽導(dǎo)氣目的。同時(shí),在針對(duì)腦卒中后患者局部經(jīng)氣不利,多有瘀血阻滯的特點(diǎn),張教授以病變局部金津、玉液行點(diǎn)刺放血,以達(dá)到“菀陳則除之”的目的。此外,本類患者長(zhǎng)期忍受疾病折磨,不僅加重了家庭負(fù)擔(dān),還飽受精神壓力,在治療過程中還需注重患者精神調(diào)控,將治病與治神相結(jié)合,囑咐患者在治療后要多加鍛煉,家屬在日常生活中多與患者溝通交流,多給患者進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。以上治療與患者自身努力積極配合、相輔相成,共奏啟竅利咽之效。

4 小結(jié)

張衛(wèi)華教授通過對(duì)腦卒中后吞咽障礙病因病機(jī)的分析,針對(duì)本癥病位在腦,累及舌、咽的特點(diǎn),將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和西醫(yī)神經(jīng)解剖生理機(jī)制融為一體,守正創(chuàng)新,師古不泥,總結(jié)出一套治療腦卒中后吞咽障礙的獨(dú)特針法,開竅利咽四步針法即將頭針治療與局部取穴相結(jié)合,應(yīng)用頭針連刺法、雀啄點(diǎn)刺法、蒼龍尋珠法和刺絡(luò)放血法等特殊手法,刺激局部神經(jīng)、肌肉與血管促進(jìn)吞咽反射的重建,加速吞咽功能的恢復(fù),最終達(dá)到開竅利咽目的。本法治療腦卒中后吞咽障礙理論明確、針對(duì)性強(qiáng)和療效顯著,但缺點(diǎn)是操作步驟多,刺激強(qiáng)度大,尤其舌下絡(luò)脈放血過程患者可能存在擔(dān)憂恐懼心理,操作前需要與患者做好溝通,不過此法仍為臨床治療卒中后吞咽障礙提供了參考。