張 洲,馬良宵,2△,錢 旭,馬凌慧,張秦墉,孫天祎,修靖云,王修琰

1.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,北京 100029;2.國家中醫(yī)藥管理局針灸特色療法評價重點研究室,北京 100029

痙攣性運動障礙是由于上運動神經(jīng)元的抑制喪失導致的以痙攣為突出表現(xiàn)的運動障礙性疾病,常見于腦卒中、腦癱、多發(fā)性硬化癥、腦外傷和脊髓損傷等,嚴重影響患者生活質(zhì)量[1],未接受治療或治療不當則會導致疼痛、關節(jié)畸形和永久殘疾[2]。中醫(yī)認為痙攣性運動障礙雖主要表現(xiàn)為肢體痙攣、運動功能失調(diào),但其根本仍責之為腦神失常、神不導氣[3-4],病位則主要涉及髓海、經(jīng)筋以及相關的臟腑和經(jīng)脈,屬于中樞源性經(jīng)筋病。

多項研究顯示,針刺療法對痙攣性運動障礙療效顯著[5-8]。傳統(tǒng)針灸理論認為,十二經(jīng)脈伏行于分肉之間,“經(jīng)脈”“經(jīng)筋”天然依存,經(jīng)脈氣血運行是否調(diào)暢與經(jīng)筋的狀態(tài)密切相關。因此,要實現(xiàn)針刺對痙攣性運動障礙的理想療效,恰當?shù)尼槾谭椒ㄓ葹橹匾??！皠咏睢奔催\動拘攣之經(jīng)筋,“調(diào)氣”即針刺得氣以調(diào)理經(jīng)脈之氣血,動筋兼調(diào)氣的針法對中樞源性經(jīng)筋病的療效是否可疊加,能否使針刺的療效更勝一籌,都值得深入探討?；诖?本研究從“動筋調(diào)氣”角度,梳理總結(jié)針灸臨床治療痙攣性運動障礙的幾種特色針法,以期為優(yōu)化針刺臨床方案及抗痙攣刺法的研究提供依據(jù)及思路。

1 痙攣性運動障礙的中醫(yī)病機與針刺治療原則

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后可影響機體多項功能,其中痙攣性運動障礙是最常見的后遺癥之一?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》中言:“虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居榮衛(wèi)……則真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏枯”,指出該病病機為邪駐留在身體偏側(cè),侵犯于榮衛(wèi),真氣去邪氣留,進而出現(xiàn)運動障礙的癥狀?！鹅`樞·邪客》云:“邪氣惡血……住留則傷筋絡骨節(jié),機關不得屈伸,故拘攣也”,指出邪氣惡血停留則損傷筋脈骨節(jié),關節(jié)屈伸不利,進而產(chǎn)生肢體拘急攣縮。葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出:“若肢體拘攣,半身不遂……此本體先虛,風陽挾痰火壅塞,以致營衛(wèi)脈絡失和”,認為病因源于腦病后體虛,加之風痰火之邪阻礙所致。戴思恭在《證治要訣》描述了其具體表現(xiàn):“病有終身不愈者,其在腰或屈而不能伸、或伸而不能屈者,在手足亦然”;吳昆在《醫(yī)方考》還提出痙攣日久,因廢用而出現(xiàn)肌肉萎縮的表現(xiàn):“中風之久,語言謇澀,半身不遂,手足拘攣,不堪行步,痿痹不仁”,描述了腦病后筋脈肌肉拘急攣縮、活動不利的主要臨床特征。

綜合歷代醫(yī)家的觀點,痙攣性運動障礙本為腦病,標為筋急,病機為腦病后元神失調(diào)、氣血逆亂、關節(jié)屈伸不利和肢體拘急攣縮。如果日久陰虛血少,元氣虧損,筋脈失濡,痿痹更甚,因而無法控制正常運動。有研究者將此類經(jīng)筋病變發(fā)展的過程概括為血脈凝澀、津液澀滲的癱沫期;經(jīng)筋構(gòu)急、筋膜攣急的筋膜拘攣期;筋結(jié)病灶卡壓經(jīng)脈,致氣血失榮的筋結(jié)病灶形成期。分別使用通脈活血、減壓解痙和解結(jié)生新的針刺方法,取得了滿意療效[9]。

關于經(jīng)筋疾病的探討,相比于經(jīng)脈疾病的研究一直較少受到關注,直到近些年這方面的研究才引發(fā)了新的熱潮[10],甚至在國外也出現(xiàn)了筋膜學說、激痛點和干針療法等不同視角的解讀。筋“主束骨而利機關”,是牽動關節(jié)、引發(fā)運動的關鍵部位。對于痙攣性運動障礙患者,因牽張反射亢進所致的肌張力持續(xù)增高易引發(fā)肌肉筋膜等軟組織固有形狀的改變,形成筋結(jié)病灶,阻礙經(jīng)脈氣血運行,形成肌痙攣與肌無力并存并相互影響的惡性循環(huán),造成運動能力難以康復的嚴重后果。因此,在經(jīng)絡及經(jīng)筋理論指導下,針刺一定的穴位、筋結(jié)點、壓痛點、肌肉起止點和分肉間等外周刺激部位,進而配合調(diào)神的穴位和刺法[11],以解結(jié)通脈、柔筋緩急、調(diào)和氣血和平衡陰陽,最終達到形神共調(diào)的目的,實現(xiàn)對痙攣性運動障礙的標本兼治。

2 痙攣性運動障礙的特色針法

除合理地診斷與刺激穴位(部位)之外,選擇與病證相適應的針刺方法是影響針刺療效的重要因素[12]。對于痙攣性運動障礙的治療,首要思路即是對拘急之經(jīng)筋進行干預。因此,現(xiàn)代康復醫(yī)學著重使用各類傳統(tǒng)和新興的運動干預方法以更有效地恢復患者的運動功能,如痙攣肢體抗痙攣體位擺放、被動拉伸、強制性運動療法、任務導向性訓練及運動想象療法等[13]。而結(jié)合各種運動的“動筋”類針刺方法顯然更有利于“解結(jié)通脈,柔筋緩急”。

2.1 頭針運動針法

頭針運動針法強調(diào)頭針與肢體運動的結(jié)合,除刺激頭部經(jīng)絡穴位外,還可調(diào)節(jié)刺激區(qū)域的相應皮質(zhì)功能。有研究者指出,頭針刺激可通過三叉神經(jīng)節(jié)初級神經(jīng)元軸突反射及三叉神經(jīng)脊束核二級神經(jīng)元的反射性“捷徑”通路對顱內(nèi)組織發(fā)揮效應[14]。由于頭皮針刺不影響肢體運動,因此頭運動針法治療中樞源性肢體痙攣具有較好的療效,如卒中后運動障礙[15]、痙攣型腦癱[16]等。

2.2 動氣針法

動氣針法是董氏奇穴的主要針法之一,其特點是遠端取穴、交經(jīng)巨刺,在針刺過程中配合局部運動[17]。目的是通過活動患處肢體或者深呼吸、按摩(患處在軀干時)以促進針刺得氣,即取“動而得氣”之意,主要治療痛癥、運動系統(tǒng)疾病等[18]。臨床研究發(fā)現(xiàn),與抗痙攣藥物巴氯酚相比,動氣針法可以有效改善腦卒中后上肢的痙攣性偏癱[19]。

2.3 浮針療法

浮針療法是采用一次性浮針沿皮平刺入皮下疏松結(jié)締組織,在淺筋膜層進行掃散并強調(diào)配合患者肢體關節(jié)運動的針刺療法[20]。因浮針進針為沿皮平刺,未深入至肌層,故留針過程中亦不會影響患者運動患部,掃散與運動相結(jié)合,可通暢局部組織通道,緩解肌肉痙攣。已經(jīng)有研究表明,浮針可有效改善腦卒中后的痙攣性偏癱、手痙攣、足內(nèi)翻和肩手綜合征等[21-24]。

2.4 筋針療法

筋針療法遵循《靈樞·經(jīng)筋》“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸”的治則,其操作具有以痛為腧、平刺或斜刺淺刺、無強烈針感激發(fā)衛(wèi)氣和動靜結(jié)合等特點,具有宣導衛(wèi)氣、疏調(diào)經(jīng)筋的功效[25]。主要選擇痙攣性運動障礙肢體的筋結(jié)、腫痛、攣急和轉(zhuǎn)筋處為筋針針刺點,輔以運動肢體關節(jié),可有效松弛攣縮筋肉,促進運動功能恢復正常。研究顯示,筋針對腦卒中后痙攣性偏癱、肩手綜合征有顯著改善效果[26-27]。

2.5 滯動針療法

滯動針療法采用針體上帶有微細凹槽的特制針具,通過捻轉(zhuǎn)將針體固定在需施治的組織中,用提動、牽動、顫動與擺動等動針手法使組織局部產(chǎn)生間接運動的一種針法,可以概括為“針具求滯,施針求動”[28]。滯動針往往容易獲得滿意的針感,其刺激量較普通針刺更加強烈和持久,既可產(chǎn)生針刺效應,又能產(chǎn)生滯針效應,還可達到動針松筋的效果[29]。有研究顯示,采用滯動針刺激偏癱足內(nèi)翻患者痙攣的腓腸肌、比目魚肌和脛骨后肌,可有效降低主動肌的肌張力,糾正足內(nèi)翻[30]。

2.6 動筋針療法

動筋針療法是指在針刺留針過程中進行帶針主動、被動和負荷運動的一種針法。其治療靶點的選擇綜合了經(jīng)筋理論、軟組織外殼理論和激動點理論,針刺可以選擇直刺、斜刺或多針刺,以不影響患者運動為度,運動的目標是造成責任肌的屈伸、動態(tài)拉伸和抗阻運動[31-32]。動筋針療法通過仔細尋找靶點,松解相關筋膜,配合運動傳遞調(diào)整筋膜的機械張力,恢復相關肌肉骨骼系統(tǒng)的平衡性,從而緩解疼痛,改善活動障礙[33]。

2.7 恢刺法

恢刺首見于《靈樞·官針》,為十二刺之一,其操作方法以“直刺傍之,舉之前后”概括,具有緩解“筋急”的功效。馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》及張介賓《類經(jīng)》均認為,恢刺治筋痹具有刺筋旁、反復多向行針的特點[34],但古代醫(yī)家并未明確恢刺是否需要配合關節(jié)活動。1985年出版的《針法灸法學》首次明確提出,恢刺應在多方向針刺的基礎上配合活動關節(jié),這一說法亦一直被后續(xù)各版本針灸教材所采用[35]。因此,針灸臨床中恢刺法的術式存在一定的差異,表現(xiàn)為進針點的選擇、針刺后運動操作以及是否留針等。

2.7.1 多向刺與帶針運動 此類恢刺操作模式多用于治療各類中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變后遺癥,尤其是卒中后痙攣性運動障礙。進針點選擇筋節(jié)點、肌肉起止點,少部分為傳統(tǒng)腧穴;針刺時多向刺、反復提插,然后將針尖提至皮下留針,囑患者做主動或被動運動。這類恢刺操作術式對卒中后上肢痙攣[36]、下肢痙攣[37]、上下肢痙攣[38]和膝過伸[39]等均有顯著療效。

2.7.2 多向刺與出針后運動 此類恢刺操作術式選擇出針后運動的原因可能是由于某些部位如頸項部,活動度大、皮膚肌肉層薄和內(nèi)部有大血管,帶針運動存在危險?；蛘呤褂昧颂厥忉樉呷绱轴?、帶刃針具,帶針運動容易對針刺局部組織造成損傷,故選擇出針后運動,多用于治療落枕等疾病[40]。

2.7.3 單純多向刺 此類恢刺操作術式類似于合谷刺、搜法和蒼龜探穴等刺法或手法,其目的主要是對目標組織區(qū)域達到足夠的針刺刺激,因此并不重視配合運動,多用于骨傷科和疼痛類疾病,對腰椎間盤突出癥、頸源性頭痛等有較好療效[41-42]。

3 討論

綜上可見,上述幾類特色針法,均具有“動筋調(diào)氣”的鮮明特點,是針刺調(diào)節(jié)氣血與運動拘急經(jīng)筋的結(jié)合,屬于運動類針法,擅于治療因肢體痙攣導致的運動障礙。同時,這些針法亦各有特點。首先,刺激部位的選擇,大多在病變肢體局部,針對病變之標所在的經(jīng)筋部位,只有頭針運動針法選擇刺激病變根源所在的頭部。其次,針具的選擇也頗具特點,多數(shù)針法選擇可以達到更適宜刺激的特制針具,如浮針、筋針及滯動針,這些特制針具的針身規(guī)格不同于普通毫針,因此可以實施皮下掃散、捻轉(zhuǎn)滯針、提拉、顫抖、搖擺與旋轉(zhuǎn)等動針手法,而這些刺激可更好地改善局部組織的氣血運行,達到疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血與柔筋止痙之功效。從針刺深度看,大多針刺較淺的組織,采用平刺、斜刺與淺刺等方法,而恢刺則采用直刺、深刺與多方向針刺的方法。因此,臨床在選擇刺激部位時需考慮不同針法的特點,如恢刺多選擇刺激痙攣的拮抗肌,以避免對痙攣肌刺激過強而導致肌張力進一步升高。最后,各類針法的“動筋”的方式亦有所不同,一類是“刺遠端、動局部”,如頭針運動針法和動氣針法,因針刺部位遠離病變肢體,動筋時無需變化針刺的角度和深淺;另一類是“刺局部、動局部”,浮針、筋針、滯動針、動筋針和恢刺法多采用此類動筋的方式,因針刺部位在病變肢體局部,故對于直刺深刺的針法,動筋前需將針提至皮下,以免造成彎針斷針等意外。當然,上述各類“動筋調(diào)氣”針法均可選擇更利于肢體活動的“刺遠端、動局部”的方式,但對于治療痙攣性運動障礙,選擇“刺局部、動局部”的帶針運動方式,不僅可加強對經(jīng)脈的刺激強度,還可使針尖和針身在針刺部位內(nèi)適度地活動,對痙攣肌肉產(chǎn)生刮撥和松解的作用,進而發(fā)揮一定的“解結(jié)”作用。

另外,對于恢刺這樣針刺較深、刺激較強的刺法,需要特別注意選擇痙攣肌的拮抗肌作為主要刺激部位,遵循“直刺旁之”的治療要點,通過刺激拮抗肌,促進拮抗劑與痙攣肌之間的再平衡,進而恢復自由動作和正常關節(jié)位置。研究顯示,痙攣性運動障礙患者存在明顯的深感覺障礙,而淺感覺基本正常,同時骨骼肌纖維構(gòu)型發(fā)生變化,以Ⅰ型膠原纖維占優(yōu)勢,影響其收縮特性,也是影響運動能力的原因之一[43]。恢刺法與其他特色針法淺刺皮下不同,其深刺入拮抗肌肌層,行提插捻轉(zhuǎn)手法至得氣,再變更方向行多向刺,其抗痙攣的機制可能與其能更好地恢復本體感覺、改善痙攣肌肉的肌纖維構(gòu)型有關[44]。

4 小結(jié)

痙攣性運動障礙的治療是目前臨床的難點,針刺療法和運動療法都是通過調(diào)動機體的自愈能力的自然療法,是提升人體內(nèi)環(huán)境自我調(diào)節(jié)能力安全有效的方式,二者合用對包括痙攣、運動障礙和疼痛等多種疾病的療效都更理想?；凇皠咏钫{(diào)氣”理念的運動類針刺法有助于緩解肢體痙攣、促進運動功能恢復,值得進一步開展臨床及機制研究。