費楠 李海悅 李朝 董釗瑜 陸艷

李果烈系江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家,江蘇省老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。李果烈在帕金森病的診療方面有豐富的臨床經(jīng)驗,他結(jié)合多年的臨床實踐,不拘于傳統(tǒng),總結(jié)形成了獨特的辨證過程和論治法則。

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種以運動遲緩、靜止性震顫、強直和姿勢異常為特征的慢性進行性神經(jīng)變性疾病。PD具有病程長、難以治愈、致殘率高的特點,對于患者家庭及社會將形成較大負擔,所以對PD進行初期治療以延緩病情發(fā)展具有一定意義。根據(jù)癥狀特點PD屬于祖國醫(yī)學“顫證”之范疇。李果烈教授針對PD初期的特征創(chuàng)新性地提出了“肝熱論”,并基于“肝熱論”學說,從中醫(yī)角度分析顫證之病因病機,提出相應(yīng)治法方藥,為臨床從初期診治PD提供了新思路。

1 “肝熱”在PD發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色

《素問·至真要大論篇》中言“諸風掉眩,皆屬于肝”,“掉”即指振顫,此論為后世所宗。明代王肯堂《證治準繩·雜病》:“顫,搖也;振,動也。筋脈約束不住而莫能任持,風之象也”“肝者,罷極之本,其充在筋”。肝主筋,筋的弛張、柔韌主要依賴肝氣血的滋養(yǎng),從而維持筋脈正常的舒展活動。若肝失條達,或肝血虧虛、肝精不足,必見筋脈失用,而見肢體搖動、震顫等。這奠定了PD“從肝論治”的治療原則。李果烈認為顫證初期多以肝腎陰虛為主,中期表現(xiàn)為肝腎陰陽兩虛,晚期責之腎陽虛[1]。在對PD初期患者診療過程中,李果烈注意到患者的臨床表現(xiàn)多有燥熱之象,辨病位在肝,故創(chuàng)新性地提出“肝熱”這一證候要素在PD尤其是初期PD中具有重要意義。

1.1 基于臟腑辨證理論,肝為PD初期重要病位

肝為臟,體陰而用陽,一方面肝主藏血,血屬陰,其性靜,肝以陰血為養(yǎng),實體屬陰;另一方面,肝主疏泄,肝氣屬陽,其性主動,肝喜條達而惡抑郁。肝臟感應(yīng)天地陰陽之消長,調(diào)節(jié)人體氣機升降以順應(yīng)天地陰陽變化,從而使肝血協(xié)同配合肝臟疏泄功能使肝正常運作[2]。故肝血依賴肝氣之主動溫煦而運行輸布,從而濡養(yǎng)肝氣使之調(diào)暢通達,陰陽相和,使肝體柔和不亢。故肝以陰血為體,肝氣調(diào)暢,氣血津液布達三焦,維持五臟周身之功能協(xié)調(diào)。

不同醫(yī)家對于“肝”在PD初期產(chǎn)生的主要病理表現(xiàn)有不同見解。吳標認為PD初期的主要病機為肝風上亢外達以致風動,臨床表現(xiàn)以頭暈搖動、震顫不止為主,治療上側(cè)重鎮(zhèn)肝息風,輔以活血養(yǎng)血,以天麻鉤藤飲為主方,合八珍湯加減[3]。裘昌林認為初期病機本虛現(xiàn)象不明顯,以風陽上擾、痰熱動風多見,此期治療選用天麻、鉤藤、石菖蒲、遠志、膽南星等熄風化痰為主[4]。何建成通過對各醫(yī)家對PD分期方法及治則治法的總結(jié)分析,結(jié)合自身臨床實踐,認為PD初期以肝腎陰虛夾瘀為主要病機,臨床表現(xiàn)以非運動癥狀為主,治療上多選用補虛養(yǎng)陰、活血化瘀的藥物,如黨參、黃芪、山萸肉、狗脊、續(xù)斷、熟地、當歸、丹參、川芎、鬼箭羽、赤芍等[5]。董夢久等[6]認為肝火上炎日久使肝陰不足,筋脈失于濡養(yǎng)故風動,予六味地黃丸合龍膽瀉肝湯化裁,用“先安未受邪之地”之思想延緩PD進一步進展,使陰平陽秘,肝火得降。

PD初期的主要運動表現(xiàn)一般為輕微的運動遲緩、震顫、肌張力增高,即筋脈拘急,是肝失曲直之性的表現(xiàn),故病在筋脈而責之于肝。所有影響肝之氣血陰陽的因素,均能導致筋的弛張、柔韌異常,從而導致筋脈拘急,活動不利。李果烈認為,除了前人所言肝風、肝陽、肝火、肝陰虛等病理因素,在PD初期,“肝熱”作為病理因素應(yīng)得到充分重視。

1.2 基于寒熱辨證理論,內(nèi)熱為PD初期重要證候要素

PD患者相關(guān)的中醫(yī)證候要素分析中,多個研究總結(jié)得出“內(nèi)熱”在PD病程中占據(jù)一定地位的結(jié)論。如馬洪歌等[7]對吉林地區(qū)80例PD患者進行分析得出“內(nèi)熱”作為實證類證候要素貫穿PD三期,且以初期為要,是脾虛運化失職,痰濕郁久化熱,熱極動風,而見手足顫動?；羟嗟萚8]調(diào)查的60例PD患者顯示陰虛、內(nèi)熱、痰濁、血瘀為本病的主要病機,陰虛和熱證關(guān)系密切,PD初期病機為肝腎陰虛型、痰瘀阻絡(luò)型多見,中老年人腎陰精不足而生虛熱,或腎精氣衰,無法涵養(yǎng)肝木,氣郁而化火而生內(nèi)熱,可見肢體震顫、肢體拘急、煩躁不安、頭暈、兩目干澀、口干口苦、大便干結(jié)、舌紅瘦薄、苔少、脈細弦等象。田金洲等認為內(nèi)熱證是PD常見的伴隨證候,且內(nèi)熱風動可能是導致PD患者震顫癥狀的主要病機[9-10]。

劉完素言:“風本生于熱,以熱為本,以風為標,凡言風者,熱也?！备谓?jīng)郁熱,熱則生風。故李果烈認為,在PD初期,肝受邪被遏,肝氣郁閉不發(fā),肝熱由生,不能外達,在內(nèi)則傷血動血,耗傷津液,虛風內(nèi)生,風熱互結(jié),氣血不能營潤筋脈,故有筋肉僵硬,或手腳抽動、活動欠利,發(fā)為顫證。PD初期“肝熱”患者臨床癥狀可見輕度的運動遲緩、震顫強直癥狀,此期患者因肝熱失養(yǎng),陰血耗傷,筋脈不榮,可伴隨周身疼痛的癥狀;肝熱上擾清竅,可有頭目脹痛,面紅目赤;肝熱犯胃,胃火循經(jīng)上蒸牙床,傷及齦肉,可有牙齦腫痛、口舌生瘡,胃火耗損津液而見口渴癥狀,或肝熱蒸灼陰液,使腎陰進一步虧耗,虛火上炎侵犯牙髓,可感牙齒隱痛;肝氣郁滯、內(nèi)熱燥結(jié)大腸,而見大便秘結(jié);肝熱下移小腸則見小便黃赤;肝熱舌脈之象則多見舌質(zhì)黯紅,苔黃厚膩,脈弦而數(shù)。

1.3 基于復合病機理論,肝熱為PD病機演變的重要因素

“肝為五臟之賊”,肝熱不解,易聚痰、成瘀、化毒、生風,熱與痰、瘀、火、風等病理因素互相膠著,耗傷陰血,使陰陽失調(diào),氣血逆亂,損及各臟。在PD初期,肝受邪被遏,肝氣郁,疏泄失職,內(nèi)熱乃生。肝熱為邪,灼耗津液,津凝成痰。肝熱為因,郁熱煎灼營血,耗損營陰,精血干涸,滯澀不暢,血絡(luò)瘀滯。熱瘀互結(jié),阻滯臟腑經(jīng)絡(luò),使臟腑功能失調(diào),肝熱乘脾,阻礙脾胃運化,三焦水道吸收、輸布障礙,水液停聚,更生痰飲,痰濕聚生復又阻礙氣機之升降,肝失疏泄,血瘀更甚。肝腎同源,肝熱亢盛,損及母行,子盜母氣,腎陰虧耗,陰不制陽,肝陽益亢。故肝熱內(nèi)盛,損及肝腎之陰,陰不制陽,可見頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、脈細弦,或見下肢水腫等癥。唐容川言:“心主血,肝行之”,肝熱則藏血不利,心失所養(yǎng),復有痰濕蒙蔽心神、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),而見PD患者情志異常、失眠健忘之癥;脾胃運化失司,水運不暢,痰濁內(nèi)生,患者可見頭重如裹、食欲不振、脘悶不舒、苔厚膩等癥。此臟腑受損,易生他變。

1.4 基于瘀熱理論,肝熱是PD病情進展的核心矛盾

周仲瑛曾歸納總結(jié)了關(guān)于“瘀熱”的理論,認為瘀、熱兩種病理因素相互關(guān)聯(lián),熱可生瘀,瘀久生熱,二者又可同時存在,釀生風、火、痰、毒等病理產(chǎn)物,在致病過程中多個病理產(chǎn)物膠結(jié)合和,相兼為患,故提出“瘀熱相搏證”[11]。周老認為瘀熱相搏是許多急難重癥的主要病機,PD的特點是病程長、無法干預,正屬于內(nèi)傷雜病之難治病,所以李果烈基于“瘀熱論”確定了肝熱在PD病程發(fā)展過程中重要的探討意義。

肝是瘀熱病理因素的主要病位所在,其次為腎,而后在絡(luò)[12],目前大多數(shù)醫(yī)家認同PD的主要病位在肝腎,震顫、拘急等PD癥狀表現(xiàn)病在經(jīng)絡(luò)。PD初期若肝熱之病理因素未得到重視,熱邪灼劫津液為痰,或挾痰壅于血分,營血受熱邪煎熬熏蒸,血液稠澀無法正常循行,而成瘀,無形之熱邪、有形之血瘀,二者互為病理產(chǎn)物相合為患,瘀熱為邪,既有瘀血固定膠著的特點,又有熱邪之性走竄游行全身,故病位深入肝腎、瘀熱循行脈絡(luò),使PD震顫、手足拘急等癥狀進一步加重,兼有疼痛固定,性質(zhì)多為刺痛,舌瘀斑點、色絳紫,脈象多澀之癥。

《金匱要略心典》云:“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂”,周仲瑛也提出“毒”是諸多病邪的進一步發(fā)展,毒邪也可由內(nèi)而生[13]。PD患者多高齡體虛,有“年老多瘀”的觀點,李果烈認為,瘀熱膠結(jié)難化,PD病程多遷延難愈,肝熱邪氣熾盛,蘊久成毒,熱毒必兼邪,熱毒灼絡(luò),走竄周身,筋脈受損而拘急失用,震顫更甚。瘀邪蘊結(jié)不解,久積體內(nèi)而成瘀毒,犯損腦絡(luò),脈道不利,出現(xiàn)運動失調(diào)、反應(yīng)遲緩。瘀、毒既為顫病之病理產(chǎn)物,又是其致病因素,同時,PD病程漸長,左旋多巴等常用藥之藥毒漸顯,與瘀毒、熱毒相雜,損傷腦絡(luò),使帕金森病程進一步進展。

2 清肝息風是治療PD初期的核心大法

李果烈認為PD的發(fā)生發(fā)展與腦、肝、腎、心均有關(guān),腦是PD的主要病位,肝腎二臟亦占重要地位,本虛標實是顫證的病理性質(zhì),顫證以肝腎陰陽失調(diào)為本,由此形成的風、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物為標[1]。在臨床診療過程中,李果烈發(fā)現(xiàn)部分初期PD患者熱象顯著,辨病位屬于肝,除PD常見癥狀外,臨床表現(xiàn)多有面紅目赤較甚,同時并見四肢僵硬,腰膝酸軟,耳鳴眩暈,周身疼痛,或見下肢水腫,舌黯紅,苔黃厚膩,脈細弦。肝之為病,論治原則在于正本清源,錢乙在《小兒藥證直訣》中提出“以土勝水,木得其平,則風自止”,此條雖單指通過健運脾土以制痰濕,使肝恢復條達之性,肝木平則風止,但“木得其平,則風自止”這一觀點具有普遍意義,故李果烈提煉總結(jié)出“清肝息風法”來治療肝熱之初期PD。

清肝息風法重在清肝熱、平肝風、化瘀毒。PD初期病理產(chǎn)物單一,肝木被遏失于舒展,郁而生內(nèi)熱,熱極動風,“曲直動搖,風之象也”,故以清肝息風為要,以治“肝熱”之標。“土得木則達”,肝熱漸清,脾胃運化功能正常,無痰濕濁生之患;肝腎同源,則腎陰精血無以損耗,瘀無從生,以此延緩PD病程進展。

李果烈提出的清肝息風法不同于“肝火”“肝陽”之治則。首先應(yīng)當將“肝熱”與“肝火、肝陽”加以區(qū)分。肝火的來源一般有兩種,一則“火為熱之極”,肝熱熾盛不解進一步形成肝火;又有“五氣化火”,風、寒、暑、濕、燥五氣或侵犯他臟乘侮肝,或直接停于肝而化火。此二者均屬實證,治療上應(yīng)予苦寒瀉肝,臨床上常用龍膽瀉肝湯化裁方。病理之肝陽多為肝腎陰虧,陰陽不相平衡,陽盛則亢逆;或長期郁結(jié)惱怒,氣余化火,陰液漸損無法制約肝陽。肝陽上亢是虛實夾雜之證,熱象為虛熱之征,治療上常以育陰潛陽,肝腎雙補之法。

3 李果烈在“肝熱論”的基礎(chǔ)上創(chuàng)制清肝息風方

PD的病機演變常見于本虛標實,標以風、火、痰、瘀、毒為患,本以肝腎陰虛為主。李果烈結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,對于PD初期疾病發(fā)生發(fā)展的特點,針對“肝熱論”這一病理因素,創(chuàng)制了“清肝息風方”治療初期之PD。

清肝息風方以白頭翁為君,性味苦寒,重于清肝熱,解瘀血毒,平肝風,緩解震顫、手足拘急之癥。李果烈認為肝不足時有“木不疏土”的癥狀,選當歸入肝經(jīng)補肝血,肝得充養(yǎng),木健而土充,脾胃功能正常,痰瘀壅滯可解,則經(jīng)脈調(diào)和而止痛,脾胃腸道濡潤便得下,是為臣藥。方中佐以性溫不燥之淫羊藿,歸肝、腎二經(jīng),配合當歸調(diào)和陰陽,陰陽互根互用,淫羊藿助陽以滋肝腎之陰,則陰陽平和,肝熱漸消。鉤藤性涼,入肝經(jīng),長于瀉肝經(jīng)之熱,尤宜治熱極之肝風內(nèi)動,李果烈選鉤藤入方以息風,并佐助白頭翁涼肝止痙。天麻因入厥陰經(jīng)而治諸病,《本草綱目》記載:“天麻,乃肝經(jīng)氣分之藥”,按羅天益云:“眼黑頭旋,風虛內(nèi)作,非天麻不能治”,故李果烈取性平之天麻清厥陰熱、平肝息風、通絡(luò)止痙之用為佐。鉤藤與天麻為治療PD的常用藥對[14],更增益二者平肝息風之效。而生地亦為佐藥,其性苦寒,涼血止血,是解熱邪之佳品,又歸肝腎二經(jīng),補益肝腎,滋陰潤燥以降火。諸藥合用,清熱解毒,活血化瘀,平肝益腎,調(diào)和陰陽,使風自止。

藥理學研究表明,白頭翁中總皂苷可通過發(fā)揮抗炎作用以達到保護神經(jīng)元的作用[15]。當歸可能通過降低炎癥因子表達、提高細胞抗氧化能力達到腦保護的作用,從而作為治療帕金森病的藥物[17]。淫羊藿中淫羊藿素通過抑制細胞凋亡以誘導多巴胺能神經(jīng)元細胞中的保護作用而改善PD癥狀[18]。天麻—鉤藤藥對中的有效成分天麻素、異鉤藤堿經(jīng)過研究證明是有效的抗PD藥物[19]。

4 驗案舉隅

患者,男,67歲,主訴:進展性活動遲緩伴右上肢震顫1年余。就診時訴自覺近1月藥效減退,肢體僵硬感明顯,活動不利,右上肢休息時震顫明顯,活動中減輕,時有頭部脹痛感,伴雙目脹,食欲欠佳,入睡困難,夜寐欠安,小便黃,解時偶有灼熱感,便干難解。家屬代訴患者近1年來情緒易激動?；颊呒韧w健。舌紅、苔黃膩,脈弦稍數(shù),不正。西醫(yī)診斷:帕金森病;中醫(yī)診斷:顫證(肝熱上擾證)。治以清熱平肝,息風止顫。方選清肝息風方加減。處方:白頭翁25 g、當歸15 g、淫羊藿25 g、鉤藤后下20 g、天麻15 g、生地20 g、夏枯草10 g、野菊花10 g、決明子6 g、木香10 g、淮小麥30 g、酸棗仁10 g、木通10 g。每日1劑,水煎,早晚溫服。美多芭1/4片,每日3次。

二診:服中藥14劑后,患者訴四肢僵硬感較前緩解,仍稍有頭目脹痛感,偶有煩躁不寧,小便時有灼熱感,大便2日一行,予原方去夏枯草,淮小麥改20 g,續(xù)服14劑。

三診:患者訴活動不利癥狀好轉(zhuǎn),靜止性震顫時間縮短,胃口佳,夜寐安,小便不黃,大便日行1次,質(zhì)軟成形,家屬訴患者情緒平和,少見煩躁狀。囑患者服用中藥方劑、美多芭1/4片,每日3次。隨訪半年余,患者服美多芭1/4片/次,每日3次,右上肢靜止性震顫偶作,但運動遲緩及四肢強直癥狀明顯改善,未及其他不適感。

按 患者老年男性,年過六旬,1年前疾病初起,以運動遲緩、震顫為主要癥狀,病程較短,姿勢平穩(wěn)度尚可,屬于PD初期階段。肝郁生熱,肝熱耗傷氣血,虛風內(nèi)生,合氣血不暢,不能濡潤筋脈,故有肢體僵硬、行動不利,病情進展后發(fā)震顫;肝熱上擾頭目,故有頭目脹痛,面色潮紅;熱擾心神,清竅不寧,而有煩躁、易感激惹、夜間入睡困難;肝熱灼膽汁上泛,故患者覺口苦;肝熱乘木,灼耗津液,脾胃不和,而有口干少津、胃脘不舒、食欲欠佳;肝熱下注,灼津液而火盛,則患者小便黃、解時灼熱感、大便干燥。結(jié)合患者舌脈,李果烈辨為肝熱上擾證,屬發(fā)病初期之PD,治以清熱解毒,平肝息風,調(diào)和陰陽,以李果烈自創(chuàng)的清肝息風方隨證加減以治之。此方中諸藥合用,清肝瀉熱,涼血解毒,調(diào)補肝腎,使陰陽平和,而諸癥得除,有效緩解了PD癥狀的發(fā)生發(fā)展。

5 結(jié)語

李果烈積累總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗,提出了“肝熱”病理因素在PD初期的重要性,強調(diào)在治療中應(yīng)將肝熱與肝火、肝陽上亢區(qū)別開來。李果烈針對肝熱之病理因素,創(chuàng)制了清肝息風方,此方從肝腎論治初期肝熱風動型PD,以清肝熱、化瘀毒為要,使PD初期之癥狀得到確切改善。李果烈認為,PD作為無法治愈的慢性進展性疾病,應(yīng)關(guān)注患者的病情變化,抓住病變本質(zhì),辨證地分析證候,采用中西醫(yī)結(jié)合、多學科合作的診療方法以改善患者的生活質(zhì)量為目標。