王嘉恒 尹彤 任聰 李玉坤 趙志偉 王麗穎 韓學(xué)杰

問診是中醫(yī)臨床四診之一,是臨床診斷辨證的重要支撐[1],《景岳全書·傳忠錄》以問診為“診治之要領(lǐng),臨證之首務(wù)”。清代《冷廬醫(yī)話》道:“六經(jīng)提綱,大半是憑乎問者。”中醫(yī)是治“人”整體的醫(yī)學(xué)[2],中醫(yī)診斷學(xué)是基于病機(jī)的不斷變化對(duì)疾病靈活辨證論治,即“圓機(jī)活法”,問診也應(yīng)從多個(gè)維度,分辨病機(jī)的動(dòng)態(tài)性進(jìn)行詢問與診斷,從而對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)性加以辨析。本文基于中醫(yī)整體恒動(dòng)觀、診斷學(xué)的三因制宜、辨證論治理論[3],結(jié)合中醫(yī)四診的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)展[4],提出“三維動(dòng)態(tài)問診法”的思路方法,針對(duì)中醫(yī)病機(jī)時(shí)空動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn),以時(shí)間、空間、頻率三個(gè)維度在問診時(shí)尋找疾病發(fā)病、轉(zhuǎn)歸的時(shí)間節(jié)點(diǎn),結(jié)合空間位置與頻率信息,較一般問診更能動(dòng)態(tài)、定量地確定中醫(yī)病因、病機(jī),以期為問診和辨證提供支持。

1 基于動(dòng)態(tài)時(shí)空觀,從三維探析問診理論

1.1 中醫(yī)問診理論的發(fā)展源流

問診是中醫(yī)診斷學(xué)的四診之一,殷商時(shí)期的甲骨文卜辭中即有問診記載[5],《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《疏五過論》《征四失論》等篇章對(duì)詢問病源、飲食起居、年齡與社會(huì)活動(dòng)均有闡發(fā),奠定了問診的基礎(chǔ)。漢代《傷寒論》六經(jīng)癥狀多詢問得出,提出了診斷學(xué)六經(jīng)辨證的論治體系,重視六經(jīng)動(dòng)態(tài)傳變。其后,《三因極一病證方論》提示病因,《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》對(duì)追溯受病之日等時(shí)間動(dòng)態(tài)有所發(fā)揮。明清《醫(yī)門法律·問病論》《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》等問診專篇出現(xiàn),標(biāo)志著問診理論的成熟[6]。明代《景岳全書》“十問歌”的提出,明確問診的內(nèi)容、順序,對(duì)頭身、寒熱、飲食、胸腹等全面詢問,且重視舊病、病因?qū)δ壳凹膊〉挠绊?對(duì)問診有重要指導(dǎo)意義,廣泛沿用于后世[7]。清代溫病學(xué)家提出衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證的診斷學(xué)理論創(chuàng)新,其癥狀演變規(guī)律包含的動(dòng)態(tài)思想,促進(jìn)了問診理論發(fā)展[8]。

中醫(yī)診斷學(xué)的不斷發(fā)展創(chuàng)新,為問診的思路提供了新的觀點(diǎn),問診逐漸發(fā)展為以詢問癥狀與飲食居處等為基礎(chǔ),不僅關(guān)注當(dāng)下,且針對(duì)病位、病性、病勢(shì)等動(dòng)態(tài)演變進(jìn)行詢問的動(dòng)態(tài)診斷法。

1.2 中醫(yī)診斷學(xué)理論發(fā)展與十問歌提出對(duì)問診時(shí)空動(dòng)態(tài)觀的學(xué)術(shù)創(chuàng)新

《素問·五運(yùn)行大論篇》:“天地陰陽者,不以數(shù)推,以象之謂也?！敝嗅t(yī)診斷學(xué)理論的發(fā)展建立在中醫(yī)“象”思維之上[9],其基于日常所見事物進(jìn)行了取象比類,升華成了具有“形而上”特征的理論,即陰陽、五行、藏象與六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等學(xué)說,總結(jié)了天地方位與晝夜、寒暑的動(dòng)態(tài)變化與人相應(yīng)及六經(jīng)、三焦等疾病動(dòng)態(tài)傳變規(guī)律,體現(xiàn)了時(shí)間、空間的動(dòng)態(tài),形成完善的理論。明代《景岳全書》“十問歌”,其中“一問寒熱二問汗”[10],首問空間層次的表里,惡寒發(fā)熱則病在肌表,有汗表實(shí)、無汗表虛,其次對(duì)“頭身、二便、飲食、胸腹”等進(jìn)行次序詢問,以常衡變,頭身、胸腹的疼痛、麻木等癥發(fā)生的空間位置、變化時(shí)間提示了臟腑經(jīng)絡(luò)的病機(jī),飲食、二便問診可判斷人體的基本生理功能運(yùn)作的狀態(tài)。

由此可見,中醫(yī)診斷學(xué)理論的發(fā)展以及“十問歌”的提出,建立、完善了問診的時(shí)空動(dòng)態(tài)思維,對(duì)問診理論的發(fā)展具有重要且深遠(yuǎn)的影響。

1.3 結(jié)合動(dòng)態(tài)時(shí)空觀,提出問診三個(gè)維度

問診理論的發(fā)展建立在中醫(yī)學(xué)“取象比類”思維,“天人相應(yīng)”整體恒動(dòng)觀與辨證論治體系的基礎(chǔ)上,其詢問和診斷均體現(xiàn)了中醫(yī)特色的動(dòng)態(tài)時(shí)空觀[11]?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》提到:“不知年之所加,氣之盛衰……不可以為工矣?！薄端貑枴の宄Ｕ笳撈?“必明天道地理,陰陽更勝,氣之先后,人之壽夭,生化之期,乃可以知人之形氣矣”,提示中醫(yī)診斷疾病應(yīng)重視天、地、人隨時(shí)空變化的動(dòng)態(tài)規(guī)律。顧植山[12]提出《傷寒論》六經(jīng)傳變體現(xiàn)了疾病隨時(shí)空傳變的動(dòng)態(tài)特征。春生夏長(zhǎng),南熱北寒是天地時(shí)空;人體生理的生長(zhǎng)收藏,病理的受邪傳變[13],表現(xiàn)了人體時(shí)空,此即中醫(yī)學(xué)固有的動(dòng)態(tài)時(shí)空觀[14]。

中醫(yī)問診應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代理論發(fā)展,基于整體恒動(dòng)觀及“天人相應(yīng)”“三因制宜”的診斷學(xué)思想,針對(duì)病機(jī)的動(dòng)態(tài)變化有目的性地詢問與診斷,目前問診多強(qiáng)調(diào)全面性,而體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性變化的問診思路尚不足。本文從時(shí)間、空間、頻率三個(gè)維度探析問診思路,以期問診能更明確地診察人體生理、病理的動(dòng)態(tài)變化,其中時(shí)、空維度考慮時(shí)令氣候、地域差異及人的年齡、社會(huì)活動(dòng)、體質(zhì)稟賦詢問察病,頻率體現(xiàn)了病勢(shì)的緩急與正氣的強(qiáng)弱,特定癥狀的頻率能展現(xiàn)正邪交爭(zhēng)的趨勢(shì),體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)、定量的精準(zhǔn)理念。以時(shí)、空、頻三維提示詢問的思路,問辨病位、病勢(shì)、病性,使得詢問邏輯明確,能體現(xiàn)中醫(yī)的療效優(yōu)勢(shì)。

2 三維動(dòng)態(tài)問診法的時(shí)間維度

2.1 發(fā)病早期,問明三要定虛實(shí)

發(fā)病早期僅數(shù)癥或無異常,此時(shí)重點(diǎn)不在對(duì)癥狀全面詢問,而在判斷機(jī)體之虛實(shí)狀態(tài),早期預(yù)防。正如《素問·征四失論篇》曰:“診病不問其始,憂患飲食之失節(jié),起居之過度,或傷于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中?”發(fā)病早期詢問應(yīng)判斷三個(gè)要點(diǎn):先天稟賦,社會(huì)生活與發(fā)病節(jié)氣,綜合三要判斷疾病發(fā)展。

首先,人的先天稟賦各異,幼兒囟門遲閉、發(fā)育遲緩,兒童呆滯、尿床、矮小[15],青年體弱多病,淡漠虛乏,性征發(fā)育遲緩為先天不足,中老年人體健少病,齒發(fā)不脫為先天稟賦強(qiáng)健,早衰體虛為先天不足。詢問溯源發(fā)現(xiàn)先天不足者,無病亦應(yīng)調(diào)補(bǔ)腎中陰陽,運(yùn)用不滋膩之品以治未病。第二,詢問社會(huì)生活的變化情況明辨虛實(shí)狀態(tài)?！端貑枴な栉暹^論篇》言:“凡欲診病者,必問飲食居處,暴樂暴苦,始樂后苦?！薄胺苍\病者,必問嘗貴后賤,雖不中邪,病從內(nèi)生。名曰脫營(yíng)。嘗富后貧,名曰失精。”生活水平遽然提高,飲食生活改變,多食肥甘則脾土壅滯,痰滯脈中,阻礙氣血,久傷臟腑;遭受困境,情志難以紓解,肝郁氣結(jié)[16],初則氣實(shí),久而氣虛血瘀,虛實(shí)夾雜,此為整體恒動(dòng)觀“因人制宜”的臨床應(yīng)用。第三,問癥狀發(fā)生之時(shí)節(jié)。疾病在晝夜、四季加重及好轉(zhuǎn)的時(shí)間點(diǎn)常能斷病機(jī)于陰陽錯(cuò)雜之中:日間發(fā)作為陽證,夜間發(fā)病為血分、陰分受邪?！端貑枴?“五臟應(yīng)四時(shí),各有收受乎?！贝合那锒《喟l(fā)于肝郁、心火、肺滯、腎虧。季節(jié)、節(jié)氣的發(fā)病時(shí)間可定位所受之邪與受邪之臟,體現(xiàn)了“天人合一”與問診時(shí)間動(dòng)態(tài)的關(guān)聯(lián)。

疾病早期問診,往往癥狀較少,無法抓住患者當(dāng)前狀態(tài)。而從先天稟賦、社會(huì)生活、發(fā)病節(jié)氣入手,通過詢問患者年齡、生活變動(dòng),疾病發(fā)作、加重等節(jié)點(diǎn),基本掌握當(dāng)前疾病發(fā)病的狀態(tài),為預(yù)防疾病的發(fā)生與惡化提供精準(zhǔn)的辨證依據(jù)。這在問、診結(jié)合過程中貫穿始終。

2.2 病發(fā)日久,問診疾病發(fā)病間關(guān)系

發(fā)病日久,陰陽、臟腑互損,病邪可波及廣泛,變生它病,此時(shí)問診應(yīng)回顧各個(gè)疾病發(fā)展的時(shí)間線及因果順序,于錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀中找到日久邪深之處。疾病發(fā)有先后,先發(fā)之病首先傷正,使后續(xù)病邪更易深入。故先發(fā)疾病之機(jī),往往貫穿后續(xù)疾病的發(fā)生轉(zhuǎn)歸,屬病機(jī)之根本,即“治病必求于本”,正如《素問·三部九候論篇》云:“必審問其所始病,與今之所方病?！庇秩缜宕悏?mèng)富的《醫(yī)部全錄·身經(jīng)通考·問證》載:“先脹后喘病在脾,先渴后嘔為停水……種種問法,實(shí)為活人之捷徑?！?/p>

問診時(shí)應(yīng)注重先發(fā)疾病與現(xiàn)在所患之病的聯(lián)系。于中風(fēng)或胸痹心痛等疾病,詢問發(fā)現(xiàn)淺表性胃炎、血脂、血糖異?；蛑靖尾∈?加之苔膩、脈滑,提示痰濁水濕運(yùn)化失常已久,脾失健運(yùn),病邪更易深入導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化等[17]。此時(shí)治療現(xiàn)在所患其余疾病時(shí),應(yīng)注重祛痰,恢復(fù)脾胃健運(yùn)水濕的功能。甲狀腺、乳腺、子宮、卵巢位于肝經(jīng)循行所至,甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤及卵巢囊腫等良性腫瘤或增生的病史,說明肝經(jīng)循行有不通之處,氣機(jī)郁滯,氣滯可致血凝,日久波及它臟,產(chǎn)生萎縮性胃炎、冠心病、抑郁癥、高血壓等疾病,為氣滯實(shí)邪作為病因所致,治療時(shí)注重以通為用,調(diào)暢氣機(jī)。此即問診先后發(fā)病關(guān)系的臨床巧用。

2.3 疾病惡化,詢問防邪深入

疾病發(fā)病日久即會(huì)惡化,問診應(yīng)考慮到疾病的惡化進(jìn)展,在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)對(duì)疾病的進(jìn)展惡化進(jìn)行預(yù)判。如《金匱要略》中“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,問診癥狀應(yīng)預(yù)判其發(fā)展、深入,詢問關(guān)注其處于何種病理層次,預(yù)先判斷其惡化之去向,治療時(shí)則能提前阻斷。

疾病惡化有其規(guī)律,應(yīng)結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)的辨證體系,詢問特定癥狀。溫病感邪后上焦受邪,按葉天士“先安未受邪之地”、吳鞠通“預(yù)護(hù)其虛”的思路[18],發(fā)熱、微惡寒為衛(wèi)氣受邪,未現(xiàn)斑疹、身熱夜甚,溫邪未襲營(yíng)血,此時(shí)名方銀翹散即預(yù)先用入心經(jīng)的蘆根、竹葉清熱,保護(hù)心經(jīng)與營(yíng)血,提前阻斷溫邪的傳變。詢問當(dāng)前疾病后,根據(jù)疾病種類、發(fā)展規(guī)律考慮疾病深入進(jìn)展將影響哪些部位、出現(xiàn)何種癥狀,對(duì)可能出現(xiàn)的癥狀預(yù)先進(jìn)行針對(duì)性的詢問,防患于未然。疾病惡化時(shí)還需關(guān)注四個(gè)指征:飲食、睡眠與二便,四個(gè)指征出現(xiàn)異常,說明傳變惡化已然進(jìn)行,應(yīng)迅速扶正祛邪,預(yù)防惡化?！鹅`樞》言:“胃為五臟六腑之海。”胃氣不足出現(xiàn)納呆、胃脹痛、反酸、噯氣,此時(shí)胃不受納水谷,臟腑氣血正氣乏源,疾病惡化加速,應(yīng)保護(hù)脾胃治療。二便為機(jī)體排痰濕瘀血等病理產(chǎn)物的關(guān)鍵途徑,二便不通則痰濕壅滯[19],堵塞血脈,導(dǎo)致惡化,故應(yīng)注重疏通。問診平素健康之人,突發(fā)二便不暢、納谷不馨,說明疾病惡化,應(yīng)護(hù)胃氣、通腑氣。夜晚陽入于陰則眠,至子時(shí)陽生,可恢復(fù)正氣,而各類疾病常致陰陽失調(diào),影響睡眠。突發(fā)失眠說明正邪失衡,疾病惡化。此即問診發(fā)病時(shí)間,預(yù)判防病深入的實(shí)際臨床應(yīng)用。

3 三維動(dòng)態(tài)問診法的空間維度

3.1 據(jù)所處地域,問診易感之癥

問診的空間維度首先包括天氣地候的寒溫,地勢(shì)之高下對(duì)人體的影響,詢問地域氣候寒溫相關(guān)的疾病信息,能明辨病因病機(jī)?！端貑枴けＣ握撈吩?“人以天地之氣生,四時(shí)之法成?！碧煊形逍?地有五行,人應(yīng)天地而生五臟,各有其方位。據(jù)所在空間天地氣候不同,易感之疾病具有顯著差異性,這在《素問·異法方宜論篇》中有詳細(xì)敘述:“東方之域,其民食魚而嗜咸,魚者使人熱中,鹽者勝血,其病皆為癰瘍,其治宜砭石。西方者,其民華食而脂肥,其病生于內(nèi),其治宜毒藥?！蹦戏蕉嘤甓酀?氣候溫暖,其人腠理疏松,肌肉關(guān)節(jié)酸痛、汗出惡風(fēng)為腠理開泄;納食減少、頭暈昏沉為濕濁內(nèi)生,用藥務(wù)必輕靈不傷正氣;北方多寒,高原多燥,其人腠理堅(jiān)實(shí),陽氣固密,病多實(shí)證,口渴多飲為實(shí)熱,胸腹冷痛為實(shí)寒,五官干燥為燥證,用藥宜增加劑量。問診過程中,應(yīng)視患者常居之處,要詢問其所在地域易發(fā)之癥,以提高問診的效率與全面性。

3.2 據(jù)發(fā)病之處,問診病位

空間維度的問診還包括臟腑經(jīng)絡(luò)的病位?！鹅`樞·本臟》:“視其外應(yīng),以知其內(nèi)臟,則知所病矣?！被颊邇?nèi)部變化難以觀測(cè),而中醫(yī)診斷專擅司外揣內(nèi),人體內(nèi)部狀態(tài)如黑箱不可測(cè)知[20],問外在癥狀部位可診斷內(nèi)部臟腑經(jīng)絡(luò)病位所在。從具體癥狀來說,汗出一病,《傷寒論》桂枝湯證為表虛周身汗出、惡風(fēng),《傷寒論》147、228等條文中有“但頭汗出”,更年期綜合征常有上半身或心胸之“烘熱汗出”,中老年易發(fā)腹股溝處的潮濕汗出,問外在汗出部位,提示經(jīng)絡(luò)病機(jī)各有所異。周身汗出、惡風(fēng)為營(yíng)衛(wèi)不和,頭面之汗為陽明經(jīng)熱,上半之汗為陰虛陽亢,腹股溝自汗為濕熱下注,心胸汗出常為心氣虧虛。頭痛一癥,頭側(cè)、額面、巔頂疼痛位置不同,可辨少陽、陽明、太陽經(jīng)之陽氣偏亢。內(nèi)傷發(fā)熱病機(jī)分陽亢與陰虛、氣虛,詢問發(fā)熱的部位,若熱在頭面,時(shí)發(fā)時(shí)止,多為陽氣上亢,隨經(jīng)氣循環(huán)上逆而發(fā)熱;熱在手心、腳心、雙腿,夜間明顯,冬天亦伸出衣被外散熱,此為熱在陰血之分,手心勞宮穴、腳心涌泉穴為陰經(jīng)循行處,腿位于下部屬陰,夜間陽入于陰,陰分熱盛故熱勢(shì)更甚;熱發(fā)于脘中,飯后發(fā)熱屬于胃熱,常發(fā)胃痛或消谷善饑;熱在全身,詢問后發(fā)現(xiàn)勞累時(shí)發(fā)熱明顯,且伴有乏力、氣短等癥狀,為氣虛發(fā)熱,若一味清熱傷及陽氣,則屬誤治。問外在發(fā)病位置,知體內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)的病位所在,是問診空間病位的臨床巧用。

3.3 據(jù)傳變位置,問診典型癥狀

空間維度的問診還包括傳變位置的變化。在六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血的病理層次中,病邪常進(jìn)行傳變,各經(jīng)有典型癥狀,問而能知病位所在及將傳變之處。身惡寒、小便清長(zhǎng)為在表,無惡寒則是里證,口苦、咽干、目眩為少陽受邪,少陽經(jīng)為半表半里,傳至三陰惡化最易[21],惡化時(shí)出現(xiàn)但欲寐、手足冷的癥狀為病邪深入至少陰;出現(xiàn)手足不溫、腹痛下利為邪入太陰;發(fā)熱面紅,口渴欲飲熱水,為深入厥陰經(jīng)的逆證。問診時(shí)注意若原有癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)它經(jīng)的典型癥狀時(shí),應(yīng)按六經(jīng)辨證針對(duì)將傳變之經(jīng)用藥,防止進(jìn)一步惡化?！秱摗妨?jīng)均有主癥,可辨陰陽。身熱、汗出、便秘、口苦、咽干、目眩等為陽經(jīng)證,病發(fā)于陽;腹?jié)M自利、身倦欲寐、手足厥冷為陰經(jīng)證,病發(fā)于陰。溫病傳變依三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血產(chǎn)生空間動(dòng)態(tài)病位轉(zhuǎn)移,邪先犯肺而發(fā)熱、肌肉酸痛,徑入氣營(yíng)則斑疹隱隱、身熱夜甚、心煩神昏。問辨結(jié)合,審知病理層次,易辨表里陰陽?？臻g維度的信息是判斷病位、病勢(shì)的主要依據(jù),綜合空間維度的變化進(jìn)行精確問診辨證,是三維動(dòng)態(tài)問診的重要環(huán)節(jié),可為精準(zhǔn)診斷、靶向用藥提供依據(jù)。

4 三維動(dòng)態(tài)問診法的頻率維度

4.1 生理頻率以平為期,辨虛實(shí)狀態(tài)

生理頻率能問辨病性虛實(shí)。心臟為陽中之陽,心陽灌注脈中推動(dòng)運(yùn)血,其振幅頻率由血脈經(jīng)絡(luò)周流輸布,傳于四肢百骸、五臟六腑。如《醫(yī)門法律》:“其陽氣所過,如離照當(dāng)空,曠然無外?！倍鹅`樞》曰:“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中,則血泣,泣則不通?！标枤馔苿?dòng)血脈運(yùn)行,受各條經(jīng)脈中寒凝、痰瘀的阻滯,使臟腑、經(jīng)絡(luò)振幅頻率各異,故頻率能顯示臟腑經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)狀態(tài),提示正邪交爭(zhēng)程度及病勢(shì)緩急。五臟、六腑及血脈均有特定頻率,晏向陽[22]提出了經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是傳輸頻率的通道,在一日之中的共振體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)脈氣的盛衰。王唯工等[23]認(rèn)為針灸得氣與穴位的頻率“共振狀態(tài)”直接相關(guān)。臟腑的振動(dòng)頻率通過血管傳導(dǎo)到體表,形成全身的共振頻率[24-25]。頻率的屬性在問診中有充分應(yīng)用體現(xiàn)。

人體氣虛推動(dòng)無力,氣滯、痰濕、血瘀阻滯氣血運(yùn)行,可致頻率減弱;陽盛、邪熱亢盛,可致頻率加快,臟腑頻率由血管傳導(dǎo)全身,表現(xiàn)為可感受的癥狀體征,如脈診的浮、中、沉指感不同,正由于臟腑振動(dòng)在血流中造成不同的層流振動(dòng)頻率[26]。問診時(shí)詢問患者的頻率狀態(tài),提高了辨證的精確性。呼吸頻率過速提示陽邪侵襲上焦,過緩則血脈中陽氣不行。耳聾耳鳴問診為“十問歌”所提及,耳鳴源自血管的振動(dòng),反映了臟腑頻率。高頻耳鳴提示機(jī)能亢進(jìn),屬腎陰不足,水不涵木,低頻轟鳴如潮水作響,屬于腎精虧虛,不能上榮充養(yǎng)腦絡(luò)所致。腸道蠕動(dòng)頻率加快,矢氣頻作為肝郁氣滯;蠕動(dòng)減慢,矢氣不出為腸燥津虧,腑行無力。詢問頻率信息反應(yīng)的臟腑盛衰狀態(tài),就能輔助醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病性虛實(shí),獲知病機(jī)態(tài)勢(shì)。

4.2 發(fā)病頻率顯示變化,辨正邪病勢(shì)

病發(fā)頻率即是正邪斗爭(zhēng)幅度,詢問時(shí)重點(diǎn)關(guān)注其動(dòng)態(tài)變化。病發(fā)頻率增高,究其原因,一是邪氣轉(zhuǎn)盛而傷正,屬病邪深入之象;二是正氣轉(zhuǎn)盛而御邪,為疾病將瘥之征。兩者都直接反映了機(jī)體鼓動(dòng)氣血御邪的過程。外感頻發(fā)屬于正氣屏障受損,衛(wèi)外不固,易傷于六淫邪氣,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“皮膚緩則腠理開,開則邪從毛發(fā)入。”需以玉屏風(fēng)散、桂枝湯實(shí)表氣為治。其次,若詢問示鮮少外感,平素亦無體虛不適者,為正氣飽滿,能御邪于外。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言:“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨(dú)傷人?！比粼儐柺酒淙藬?shù)年未發(fā)外感,素體陽氣虛耗,乏力、氣短、納差、胃脹者,屬臟腑內(nèi)傷,正氣漸損,未能抗御外邪,故邪常直入臟腑而化熱生寒。此類人常數(shù)年無病,但營(yíng)衛(wèi)血脈中已有邪氣埋伏,屬于伏邪在內(nèi)[27],值逢風(fēng)寒濕邪卒中臟腑,則易遽發(fā)難治之疾。如《靈樞·五色篇》所言:“大氣入于臟腑者,不病而卒死矣?！币姶祟愋l(wèi)氣不能抗邪者,應(yīng)早期扶正祛邪以為治。再如,詢問示頭目黑曚發(fā)作頻繁,為腦絡(luò)瘀堵,或氣血虧損明顯所致的腦部供血不足加重,應(yīng)警惕中風(fēng)的發(fā)生;不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作,心痛發(fā)作頻繁,厥心痛、真心痛卒然出現(xiàn),說明冠狀動(dòng)脈中斑塊底層糜爛、破潰,阻塞于血管之中,導(dǎo)致心肌缺血的加重,若在一月內(nèi)出現(xiàn)心絞痛發(fā)作頻率加快,提示易發(fā)心肌梗死,應(yīng)及時(shí)降低血管張力,穩(wěn)定斑塊。問診明辨典型、關(guān)鍵癥狀的頻率,對(duì)模糊的病勢(shì)動(dòng)態(tài)進(jìn)行清晰的定量認(rèn)識(shí),能使中醫(yī)診斷更加精確化,此即頻率維度的臨證妙用。

5 總結(jié)

當(dāng)下中醫(yī)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化成果豐富,對(duì)問診內(nèi)容、順序有全面、精確的指導(dǎo)[28]。隨著目前在線醫(yī)療的模式對(duì)問診更加倚重,問診的思路亦需結(jié)合診斷學(xué)的進(jìn)展,進(jìn)行更多探索[29]。中醫(yī)病機(jī)變化的動(dòng)態(tài)性僅通過全面有序詢問癥狀難以測(cè)知,三維動(dòng)態(tài)問診法基于中醫(yī)問診的發(fā)展,從中醫(yī)診斷學(xué)理論出發(fā),以時(shí)間、空間、頻率三個(gè)維度指導(dǎo)詢問診斷思路,對(duì)疾病動(dòng)態(tài)演變中的關(guān)鍵信息進(jìn)行詢問、診斷,找準(zhǔn)疾病變化態(tài)勢(shì)與轉(zhuǎn)變節(jié)點(diǎn),提升診斷的效率與精確性。中醫(yī)問診思路的研究目前多強(qiáng)調(diào)全面性與精確性,尚無針對(duì)性從動(dòng)態(tài)時(shí)空觀念對(duì)問診思路進(jìn)行的探析。問診的發(fā)展不僅需全面地詢問癥狀,獲得疾病發(fā)病、治療、轉(zhuǎn)歸的相關(guān)信息,更應(yīng)充分結(jié)合疾病變化的動(dòng)態(tài)性進(jìn)行詢問與辨證,提出具體思路方法。未來中醫(yī)問診可借助人工智能、人機(jī)交互對(duì)話進(jìn)行[30],其特長(zhǎng)在于內(nèi)容的全面性,而問診的思路亦應(yīng)進(jìn)行完善,以確保其診療符合中醫(yī)整體恒動(dòng)觀,體現(xiàn)辨證論治的療效優(yōu)勢(shì)。針對(duì)以上,本文從三個(gè)維度對(duì)問診進(jìn)行思路創(chuàng)新與應(yīng)用探析,以冀對(duì)中醫(yī)臨床問診起到一定提示作用。