張愛玉 欒翠玉 王冬梅

輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)配子、合子、胚胎進(jìn)行人工操作達(dá)到受孕目的,該技術(shù)已成為不孕癥患者解決生育需求的有效途徑[1]。隨著體外授精/單精子顯微注射(IVF/ICSI)周期不斷增長,不孕夫婦在完成助孕治療后通常會(huì)剩余一些冷凍胚胎,探索和改進(jìn)胚胎管理已成為各生殖中心的重點(diǎn)工作[2-3]。傳統(tǒng)隨訪管理模式多采用電話聯(lián)系患者征求其處置決定,但仍有許多患者未對(duì)續(xù)存到期的冷凍胚胎作進(jìn)一步處置[4]。累積增長的欠費(fèi)及過期胚胎對(duì)醫(yī)療資源的占用,無論從管理風(fēng)險(xiǎn)還是經(jīng)濟(jì)效益、保存價(jià)值等方面,均給生殖中心帶來了較大負(fù)擔(dān)[5]。構(gòu)建科學(xué)、高效、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐咛ス芾黼S訪系統(tǒng)是生殖機(jī)構(gòu)管理發(fā)展的必然趨勢[6]。2022年筆者所在醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心構(gòu)建了信息化隨訪模塊,并將其應(yīng)用于剩余冷凍胚胎處置隨訪中,取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于筆者所在醫(yī)院生殖中心行ART助孕的281例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)ART助孕分娩后仍有剩余冷凍胚胎保存;(2)助孕患者夫妻雙方婚姻關(guān)系存續(xù);(3)夫妻雙方在進(jìn)入ART周期前,均簽署冷凍胚胎知情同意書和隨訪知情同意書;(4)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)助孕患者未達(dá)到活產(chǎn)分娩結(jié)局;(2)夫妻中一方已死亡。按照隨訪時(shí)間順序分組,將2022年7月-12月隨訪的139例患者設(shè)為對(duì)照組,2023年1月-6月隨訪的142例患者設(shè)為觀察組。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見表1。本研究通過濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(煙山倫準(zhǔn) 2023-127)。

表1 2組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)隨訪管理模式。生殖中心護(hù)士手動(dòng)錄入剩余冷凍胚胎庫存表,按照胚胎到期時(shí)間排查已到期或過期仍未處置胚胎的患者名單,按照順序依次進(jìn)行電話隨訪。按取卵日期建立Excel工作表,在胚胎冷凍、解凍、移植、廢棄時(shí)更新記錄;續(xù)存繳費(fèi)時(shí)登記繳費(fèi)日期、到期日期;對(duì)于處置意向不明確、待定者,1周后再次電話隨訪,如3次均未給出明確答復(fù)歸為欠費(fèi)胚胎;登記隨訪次數(shù)、耗時(shí)、隨訪狀態(tài)。電話隨訪內(nèi)容包括:(1)講解凍存剩余胚胎數(shù)目、冷凍時(shí)長、到期時(shí)間;(2)對(duì)冷凍胚胎安全性、風(fēng)險(xiǎn)以及冷凍胚胎保存時(shí)限的中國專家共識(shí)[7]等進(jìn)行說明;(3)講解續(xù)存費(fèi)用及廢棄胚胎處置流程;(4)對(duì)超出凍存期限、欠費(fèi)胚胎、拒絕到院處置者視為棄存的說明;(5)明確處置方式及原因。為避免可能面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)及倫理問題[8],對(duì)未明確意愿者、欠費(fèi)、失訪、過期或無主胚胎[9]本中心仍繼續(xù)凍存,廢棄銷毀前患者可改變處置意愿。

1.2.2 觀察組

采用信息化隨訪管理模式。生殖中心根據(jù)工作需求,依托臨床與實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),與軟件工程師共同討論構(gòu)建信息化隨訪平臺(tái)。隨訪平臺(tái)能與實(shí)驗(yàn)室胚胎管理數(shù)據(jù)鏈接,設(shè)置智能提醒、自定義查詢、條件檢索等功能。根據(jù)設(shè)置條件分類每日生成提醒列表。隨訪護(hù)士根據(jù)“今日提醒”列表,篩選符合提醒條件的隨訪患者,通過平臺(tái)發(fā)送短信和電話撥號(hào)實(shí)現(xiàn)剩余冷凍胚胎處置隨訪。首先,行短信提醒,累計(jì)3次短信提醒仍未行冷凍胚胎處理者再行電話隨訪。(1)續(xù)存胚胎。決定續(xù)費(fèi)繼續(xù)凍存剩余胚胎者可以在醫(yī)院微信公眾號(hào)上掛號(hào),醫(yī)生線上開具續(xù)費(fèi)醫(yī)囑,患者在網(wǎng)上完成繳費(fèi)。之后隨訪護(hù)士根據(jù)繳費(fèi)憑證錄入繳費(fèi)詳情,后續(xù)完成續(xù)存手續(xù)。(2)廢棄胚胎。決定廢棄處置的夫婦需攜帶雙方身份證、結(jié)婚證到院確認(rèn),醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行不少于10 min的談話并簽署廢棄胚胎處置知情同意書,在醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室人員、患者夫婦見證下辦理廢棄手續(xù),并留取圖像或視頻資料,在系統(tǒng)中勾選“丟棄”標(biāo)記,相關(guān)電子資料保存至患者胚胎檔案。(3)欠費(fèi)、失訪、隨訪困難、拒絕配合、糾紛傾向等特殊情況在“備注欄”中標(biāo)注。隨訪平臺(tái)自動(dòng)生成隨訪時(shí)間、隨訪方式、耗時(shí)、隨訪內(nèi)容、隨訪次數(shù)、隨訪狀態(tài)等隨訪記錄。通過“過期提醒”列表篩選出過期未處置胚胎的患者進(jìn)行重點(diǎn)追蹤隨訪,總結(jié)前期隨訪記錄,采用個(gè)性化隨訪。個(gè)性化隨訪包括隨訪平臺(tái)設(shè)置關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn),便捷實(shí)施針對(duì)性、適當(dāng)頻率的多形式隨訪,避免患者出現(xiàn)抵觸心理;隨訪護(hù)士電話溝通前,先查閱患者病情資料,如妊娠結(jié)局、生產(chǎn)孩次、剩余胚胎數(shù)等,針對(duì)性解答患者疑問及顧慮,必要時(shí)請(qǐng)臨床醫(yī)師、實(shí)驗(yàn)室人員協(xié)作隨訪。隨訪工作管理人員在隨訪平臺(tái)的“歷史提醒”列表中可隨時(shí)查看隨訪狀態(tài)及后續(xù)處理等信息進(jìn)行質(zhì)控。定期匯總“失敗提醒”列表,統(tǒng)計(jì)失訪情況。ART電子病歷和隨訪模塊鏈接,方便患者就診時(shí)門診醫(yī)生查看胚胎隨訪情況,有助于醫(yī)患溝通。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)隨訪情況。包括隨訪規(guī)范、隨訪延誤、漏訪和失訪。隨訪規(guī)范指冷凍胚胎到期后7 d內(nèi)完成隨訪;隨訪延誤指超過科室規(guī)定的隨訪期,未在7 d內(nèi)完成隨訪;超過1月未完成隨訪視為漏訪;若各種途徑聯(lián)系患者3次以上仍無法取得聯(lián)系或患者手機(jī)換號(hào)、停機(jī),視為失訪。隨訪規(guī)范率=隨訪規(guī)范例數(shù)/總計(jì)需要隨訪例數(shù)×100%。(2)隨訪耗時(shí)。隨訪耗時(shí)指電話隨訪每位冷凍胚胎患者的平均時(shí)長。(3)剩余冷凍胚胎處置率。剩余冷凍胚胎處置率=隨訪后處置胚胎患者例數(shù)/冷凍胚胎總患者例數(shù)×100%。處置胚胎患者例數(shù)指隨訪后確定續(xù)存胚胎或廢棄胚胎的患者總和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組隨訪情況比較

觀察組隨訪規(guī)范率為89.44%(127/142),高于對(duì)照組的57.55%(80/139),2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.806,P<0.001)。具體見表2。

表2 2組隨訪情況比較 (例)

2.2 2組隨訪耗時(shí)比較

觀察組隨訪耗時(shí)為2.00(1.50,2.50)min,短于對(duì)照組的3.33(2.70,3.50)min,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-10.124,P<0.001)。

2.3 2組剩余冷凍胚胎處置率比較

觀察組剩余冷凍胚胎處置率為90.85%(129/142),對(duì)照組剩余冷凍胚胎處置率為71.22%(99/139),2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.672,P<0.001)。

3 討論

3.1 信息化隨訪模式提高了隨訪質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,觀察組隨訪規(guī)范率高于對(duì)照組。傳統(tǒng)隨訪模式中護(hù)士依據(jù)科室自行設(shè)計(jì)的工作列表執(zhí)行隨訪任務(wù),手工抄錄各版塊數(shù)據(jù),容易出現(xiàn)抄錄錯(cuò)誤,且在隨訪患者未給出明確答復(fù)時(shí),后續(xù)追蹤隨訪較難實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)記錄和查詢,因此隨訪延誤、漏訪較多。而信息化模式管理下,臨床診療、實(shí)驗(yàn)室胚胎管理的數(shù)據(jù)與平臺(tái)數(shù)據(jù)同步,實(shí)現(xiàn)了冷凍物實(shí)時(shí)查詢,隨訪列表自動(dòng)生成與更新,確保各項(xiàng)信息及時(shí)準(zhǔn)確,從源頭上杜絕了數(shù)據(jù)錯(cuò)誤[10-11]。根據(jù)隨訪平臺(tái)提醒設(shè)置分類患者、項(xiàng)目列表、隨訪核查,可以降低漏訪率。在隨訪質(zhì)量監(jiān)管方面,通過預(yù)先構(gòu)建的邏輯核查項(xiàng)對(duì)缺失項(xiàng)、異常值、自定義邏輯進(jìn)行實(shí)時(shí)核查,針對(duì)隨訪日期超過窗口期、處置意向不明確、凍存超期等情況,系統(tǒng)自動(dòng)彈出問題窗口,隨訪人員核查改正后方可保存。系統(tǒng)自動(dòng)生成隨訪日期,如超出隨訪日期閾值,則跳轉(zhuǎn)勾選“隨訪延誤”或“漏訪”。通過信息化隨訪模式實(shí)現(xiàn)了隨訪數(shù)據(jù)的自動(dòng)提取、實(shí)時(shí)核查,工作人員可以針對(duì)智能化提醒隨訪記錄持續(xù)改進(jìn)。通過上述功能信息化實(shí)現(xiàn)了一鍵撥號(hào)、電話錄音、存儲(chǔ)同步完成,相關(guān)信息隨訪界面同步查看,精準(zhǔn)快速答復(fù)患者問題,提高了隨訪質(zhì)量。

3.2 信息化隨訪模式提高了隨訪效率

傳統(tǒng)隨訪模式下,隨訪人員直接電話聯(lián)系患者,期望患者當(dāng)下作出決定,但胚胎處置的意愿通常受多種因素影響[9],患者往往選擇與家人商量后再?zèng)Q定,但后期僅少數(shù)患者主動(dòng)回訪,工作人員需要再次電話與之聯(lián)系,耗費(fèi)的人力、時(shí)間成本均較高。信息化管理模式下,隨訪平臺(tái)具備數(shù)據(jù)篩選分類功能,可對(duì)同類患者批量導(dǎo)入隨訪模板,一鍵群發(fā)短信。首先,通過短信提醒發(fā)送胚胎冷凍知識(shí)、流程說明、處置意向預(yù)調(diào)查,使患者有充分的時(shí)間考慮,后續(xù)電話隨訪時(shí)患者對(duì)隨訪內(nèi)容已有一定程度了解,可以針對(duì)性提出問題,有助于明確胚胎處置意向,節(jié)約了溝通時(shí)間。隨訪內(nèi)容以路徑化設(shè)置,可以直接勾選,便利快捷。構(gòu)建隨訪數(shù)據(jù)收集模塊[12],數(shù)據(jù)整合自動(dòng)分析,提高了各部門管理的銜接和效率,因此,有效提高了隨訪效率。

3.3 信息化隨訪模式提高了剩余冷凍胚胎處置率

本研究結(jié)果顯示,觀察組剩余冷凍胚胎處置率高于對(duì)照組。剩余胚胎處置受助孕夫婦不同治療階段心理變化的影響,一般可分為治療中、成功妊娠后、正常分娩后3個(gè)階段[13]。前期隨訪發(fā)現(xiàn),接近半數(shù)的患者在胚胎冷凍2～4年后會(huì)改變最初的處理方式,此時(shí)多為上次助孕的孩子滿周歲后一段時(shí)間,夫妻雙方會(huì)重新權(quán)衡剩余胚胎的處置[4]。鑒于此,筆者所在醫(yī)院生殖中心采用分層階段隨訪策略,信息化為分層階段隨訪提供了技術(shù)支持[14-15]。在隨訪平臺(tái)設(shè)置關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn),便捷實(shí)施針對(duì)性、適當(dāng)頻率的多形式隨訪,避免患者出現(xiàn)抵觸心理,有助于患者配合剩余冷凍胚胎的處置,從而有效提高了剩余冷凍胚胎的處置率。

綜上所述,將信息化管理模式應(yīng)用于剩余冷凍胚胎處置隨訪中,可以提高隨訪質(zhì)量和隨訪效率,有利于剩余冷凍胚胎的處置,建議各生殖中心推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突