何仁姣，王 君，裴 斌，黃國(guó)鑫，田建洲，劉 盈，閆 柳，艾金偉，

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科三病區(qū)/整形外科（湖北襄陽(yáng) 441000）

2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)中心（湖北襄陽(yáng) 441000）

3.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（湖北襄陽(yáng) 441000）

4.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院整形外科和再生醫(yī)學(xué)科（福州 350001）

骨折愈合是一系列連續(xù)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，其任何過(guò)程受到不利因素干擾，愈合就會(huì)受阻，將出現(xiàn)骨延遲愈合或骨不連[1]。根據(jù)美國(guó)FDA 定義，未在平均時(shí)間內(nèi)愈合的骨折稱(chēng)為延遲愈合；9 個(gè)月未愈合且繼續(xù)觀察3 個(gè)月未出現(xiàn)任何愈合傾向者，稱(chēng)為骨不連[2]。近年來(lái)，隨著流行病學(xué)研究深入及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，骨不連在危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)、預(yù)防及治療等方面有了較大發(fā)展，但其發(fā)生率仍較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨不連發(fā)生率約為1%～4%，尤其脛骨發(fā)生率高達(dá)5%～12%[3]。一旦發(fā)生骨不連，患者的肢體功能和生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響，給其生理及心理帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響，也會(huì)對(duì)家庭及社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

對(duì)于骨不連，目前公認(rèn)的治療方案是清除死骨及慢性肉芽組織、植骨并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[4]。但部分患者因骨缺損大，植骨內(nèi)固定后所需愈合時(shí)間較長(zhǎng)，限制了早期功能鍛煉，造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，影響肢體功能。少部分患者植骨內(nèi)固定后因局部血供不佳仍發(fā)生骨不連，將面臨再次手術(shù)，或最終導(dǎo)致肢體殘疾[5-6]。因此，改善骨折端血供、加速骨折愈合，對(duì)骨不連的治療至關(guān)重要。富血小板血漿（platelet rich plasma, PRP）含有大量生長(zhǎng)因子，具有促進(jìn)局部毛細(xì)血管新生、刺激和加速骨折及軟組織愈合等作用[7-8]，已被應(yīng)用于骨不連的臨床治療，但現(xiàn)有研究結(jié)論尚不一致。本研究采用Meta 分析的方法，納入國(guó)內(nèi)外關(guān)于PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定與植骨內(nèi)固定比較治療骨不連的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial, RCT），對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，為PRP 治療骨不連的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定與植骨內(nèi)固定比較治療骨不連的RCT；②研究對(duì)象為經(jīng)臨床及影像學(xué)確診的骨不連患者；③研究至少包含兩個(gè)治療組，一組采用PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定治療，另一組采用植骨內(nèi)固定治療；④主要結(jié)局指標(biāo)為骨不連愈合率，次要結(jié)局指標(biāo)為住院時(shí)間、愈合時(shí)間（包括臨床愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間）、骨痂X 線評(píng)分、肢體功能優(yōu)良率、治療及隨訪過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率（包含骨折再次不愈合）；⑤中、英文文獻(xiàn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②評(píng)論、會(huì)議論文、信件；③數(shù)據(jù)資料不全或錯(cuò)誤，聯(lián)系作者無(wú)果的研究；④PRP 不同注射頻次、濃度療效比較的研究；⑤PRP 治療骨不連機(jī)制研究；⑥無(wú)本研究關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)或與納入研究無(wú)共同結(jié)局指標(biāo)的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

系統(tǒng)檢索 PubMed、Ovid Embase、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023 年10月9 日。采用主題詞、自由詞結(jié)合的檢索方式，英文檢索詞主要包括nonunion、bone ununion、nonunion of fracture、platelet rich plasma、plateletrich plasma、platelet gel、platelet concentrate、PRP 等，中文檢索詞包括骨不連、骨不愈合、富血小板血漿、血小板血漿、血小板濃縮物等。同時(shí)檢索國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)（www.clinicaltrials.gov）查找未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)，為最大限度納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)追溯。以PubMed 為例，檢索式見(jiàn)框1。

框1 PubMed檢索策略Box 1.Search strategy in PubMed

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

首先根據(jù)標(biāo)題和摘要排除明確不符合要求的文獻(xiàn)，再閱讀全文進(jìn)一步篩選。對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容主要包括作者信息、研究發(fā)表年份、研究對(duì)象一般資料、PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定及植骨內(nèi)固定組樣本量、干預(yù)措施、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及資料提取，如有分歧，通過(guò)咨詢第三方裁定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立運(yùn)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)（5.1.0 版）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]。如有分歧，通過(guò)咨詢第三方裁定。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.3 軟件和R 4.3.1 軟件進(jìn)行Meta 分析[10]。二分類(lèi)變量采用比值比（odds ratio,OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval, CI）表示，連續(xù)型變量采用均數(shù)差（mean difference, MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standard mean difference, SMD）及其95%CI 表示。研究間異質(zhì)性采用I2統(tǒng)計(jì)量結(jié)合χ2檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)I2＜50%且P＞0.1，表明研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則在排除臨床異質(zhì)性的前提下，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，進(jìn)一步剔除產(chǎn)生明顯異質(zhì)性的研究重新進(jìn)行合并分析，并根據(jù)異質(zhì)性可能來(lái)源，如隨訪時(shí)間等進(jìn)行亞組分析。若研究間存在明顯臨床異質(zhì)性，排除產(chǎn)生臨床異質(zhì)性的研究或僅對(duì)結(jié)果行定性描述。對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)采用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析，采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚[11]。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

各數(shù)據(jù)庫(kù)初檢出文獻(xiàn)497 篇，經(jīng)逐步篩選，最終納入10 篇文獻(xiàn)[12-21]，其中英文文獻(xiàn)2 篇[12-13]、中文文獻(xiàn)8 篇[14-21]，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1.Flowchart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究基本特征見(jiàn)表1，10 項(xiàng)RCT[12-21]共涉及骨不連患者522 例，其中PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定組260 例、植骨內(nèi)固定組262 例。文獻(xiàn)發(fā)表年限為2010—2023 年，樣本量為16～92 例，隨訪時(shí)間為6～22 月。納入研究總體為中等質(zhì)量，見(jiàn)圖2。

表1 納入研究基本特征Table 1.Basic characteristics of the included studies

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖Figure 2.Risk of bias assessment

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 骨不連愈合率

10 項(xiàng)研究[12-21]報(bào)告了骨不連愈合率，PRP聯(lián)合植骨內(nèi)固定組愈合率為93.85%（244/260），植骨內(nèi)固定組為81.30%（213/262）。Meta 分析結(jié)果顯示，PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定組與植骨內(nèi)固定組在骨不連愈合率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.73，95%CI（2.04，6.85），P ＜0.001]，說(shuō)明PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定能增加骨不連愈合率，見(jiàn)圖3。

圖3 骨不連愈合率森林圖Figure 3.Forest plot of the bone nonunion healing rate

2.3.2 住院時(shí)間

2 項(xiàng)研究[13,21]報(bào)告了住院時(shí)間，Meta 分析結(jié)果顯示，PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定組與植骨內(nèi)固定組在住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.08，95%CI（-6.99，0.83），P＝0.12]，見(jiàn)圖4。

圖4 住院時(shí)間森林圖Figure 4.Forest plot of the hospital stays

2.3.3 臨床愈合時(shí)間

6 項(xiàng)研究[14-17,20-21]報(bào)告了臨床愈合時(shí)間，Meta 分析結(jié)果顯示，PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定組與植骨內(nèi)固定組在臨床愈合時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.38，95%CI（-2.79，-1.98），P＜0.001]，見(jiàn)圖5。排除造成明顯異質(zhì)性的研究[20]，結(jié)果顯示，相較于植骨內(nèi)固定，PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定能顯著減少骨不連臨床愈合時(shí)間[I2=0%，SMD=-2.19，95%CI（-2.51，-1.87），P＜0.001]。

圖5 臨床愈合時(shí)間森林圖Figure 5.Forest plot of the clinical healing time

2.3.4 骨性愈合時(shí)間

8 項(xiàng)研究[12-18,21]報(bào)告了骨性愈合時(shí)間，Meta分析結(jié)果顯示，PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定組與植骨內(nèi)固定組在骨性愈合時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.76，95%CI（-2.35，-1.16），P＜0.001]，見(jiàn)圖6。排除造成明顯異質(zhì)性的研究[12,21]，結(jié)果顯示，相較于植骨內(nèi)固定，PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定能顯著縮短骨不連骨性愈合時(shí)間[I2=0%，SMD=-2.07，95%CI（-2.39，-1.75），P＜0.001]。

圖6 骨性愈合時(shí)間森林圖Figure 6.Forest plot of the bone healing time

2.3.5 骨痂X線評(píng)分

6 項(xiàng)研究[14-19]報(bào)告了骨痂X 線評(píng)分，Meta分析結(jié)果顯示，PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定組與植骨內(nèi)固定組在骨痂X 線評(píng)分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.86，95%CI（0.47，1.25），P＜0.001]。按隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示兩組骨痂X線評(píng)分在治療后1、3、6、9 個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1 個(gè)月：[MD=0.56，95%CI（0.34，0.78），P＜0.001]；3 個(gè)月：[MD=0.88，95%CI（0.72，1.03），P＜0.001]；6 個(gè)月：[MD=0.66，95%CI（0.36，0.95），P＜0.001] ；9個(gè)月：[MD=0.95，95%CI（0.04，1.86），P=0.04]），說(shuō)明相較于植骨內(nèi)固定，PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定治療能增加骨不連治療過(guò)程中的骨痂X 線評(píng)分，見(jiàn)圖7。

圖7 骨痂X線評(píng)分森林圖Figure 7.Forest plot of the X-ray scores of callus

2.3.6 肢體功能優(yōu)良率

3 項(xiàng)研究[18-19,21]報(bào)告了隨訪終點(diǎn)肢體功能優(yōu)良率，Meta 分析結(jié)果顯示，PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定組與植骨內(nèi)固定組在肢體功能優(yōu)良率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.91，95%CI（0.90，4.05），P=0.09]，見(jiàn)圖8。

圖8 肢體功能優(yōu)良率森林圖Figure 8.Forest plot of the limb function excellent rate

2.3.7 并發(fā)癥發(fā)生率

9 項(xiàng)研究[12-16,18-21]報(bào)告了治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥主要包括骨折再次不愈合、局部腫脹、感染等。Meta 分析結(jié)果顯示，PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定組與植骨內(nèi)固定組在骨折并發(fā)癥發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.32，95%CI（0.18，0.55），P＜0.001]，見(jiàn)圖9，說(shuō)明PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定相比植骨內(nèi)固定而言，能降低骨不連治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率。

圖9 并發(fā)癥發(fā)生率森林圖Figure 9.Forest plot of complications incidence

2.4 敏感性分析

對(duì)結(jié)局指標(biāo)采用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均未發(fā)生明顯變化。以主要結(jié)局指標(biāo)骨不連愈合率為例，敏感性分析結(jié)果見(jiàn)圖10。

圖10 敏感性分析結(jié)果Figure 10.Results of sensitivity analysis

2.5 發(fā)表偏倚

以骨不連愈合率為例，繪制漏斗圖，根據(jù)其對(duì)稱(chēng)性識(shí)別發(fā)表偏倚。如圖11 所示，漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，說(shuō)明本研究存在發(fā)表偏倚的可能性小。

圖11 骨不連愈合率漏斗圖Figure 11.Funnel plot of bone nonunion healing rate

3 討論

骨不連是臨床常見(jiàn)疾病，植骨內(nèi)固定是其最常用的治療方法，也是治療“金標(biāo)準(zhǔn)”[22]，但術(shù)后再次發(fā)生骨不連的概率較高，PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定可改善骨不連治療效果。本研究納入國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定與植骨內(nèi)固定比較治療骨不連的RCT，對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示，與植骨內(nèi)固定相比，PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定可增加骨不連愈合率、縮短骨折臨床愈合時(shí)間及骨性愈合時(shí)間、提高骨痂X 線評(píng)分，并降低治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率。兩組在住院時(shí)間和肢體功能優(yōu)良率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量不足及納入研究對(duì)該結(jié)局指標(biāo)關(guān)注較少有關(guān)。本Meta 分析納入文獻(xiàn)總體為中等質(zhì)量，存在發(fā)表偏倚的可能性小，排除明顯導(dǎo)致異質(zhì)性的研究及進(jìn)行敏感性分析后，結(jié)果仍較穩(wěn)健。

國(guó)內(nèi)外雖有同類(lèi)Meta 分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)[23-26]，但與本研究有一定區(qū)別。高怡加等納入2 項(xiàng)RCT及3 項(xiàng)非隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)（controlled clinical trials, CCT），分析了PRP 聯(lián)合植骨治療骨不連的療效，合并結(jié)果顯示，PRP 聯(lián)合植骨能提高骨不連愈合率、縮短骨折愈合時(shí)間，但在骨痂X 線評(píng)分方面與對(duì)照組無(wú)明顯差別，根據(jù)研究類(lèi)型亞組分析結(jié)果顯示，RCT 亞組在骨折愈合時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。化昊天等納入5 項(xiàng)RCT 和5 項(xiàng)CCT，結(jié)果顯示PRP 連合骨植能顯著增加骨折愈合率、縮短骨折愈合時(shí)間、提高骨痂X 線評(píng)分[24]。An 等納入6 項(xiàng)RCT 及2 項(xiàng)CCT，分析了PRP 聯(lián)合植骨對(duì)骨不連和骨延遲愈合的影響，結(jié)果顯示PRP 聯(lián)合植骨能增加愈合率、縮短愈合時(shí)間[25]。Li 等納入3 項(xiàng)RCT 及10 項(xiàng)CCT，分析了PRP 聯(lián)合植骨對(duì)骨不連和骨延遲愈合的影響，結(jié)果顯示PRP 聯(lián)合植骨能增加愈合率，但愈合時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。上述研究與本研究部分結(jié)果一致，即PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定能增加骨不連愈合率、縮短骨不連愈合時(shí)間，但本研究?jī)H納入PRP 治療骨不連的RCT，排除了骨缺損、骨延遲愈合及CCT，證據(jù)強(qiáng)度更高，更能反映PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定對(duì)骨不連的療效，且本研究納入了更多的結(jié)局指標(biāo)，研究結(jié)果均較穩(wěn)健。

PRP 促進(jìn)骨不連愈合的機(jī)制尚未明確，PRP是外周血經(jīng)離心后得到的高濃度血漿，主要成份為血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白，其濃度為體內(nèi)正常濃度的3～8 倍[19]。高濃度的血小板被激活后可釋放30 余種生長(zhǎng)因子，與骨愈合相關(guān)的主要有血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β 及表皮生長(zhǎng)因子等。研究表明，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可誘導(dǎo)骨不連植骨部位血管新生，促進(jìn)植骨血管化，為骨端提供充足的血流灌注，并為細(xì)胞外基質(zhì)合成及成骨細(xì)胞增殖提供養(yǎng)份[27]。血小板源性生長(zhǎng)因子作為間充質(zhì)起源細(xì)胞的絲裂原，是骨愈合中最先出現(xiàn)的因子，可刺激髓腔內(nèi)干細(xì)胞的有絲分裂，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成，增加成骨細(xì)胞數(shù)量[28]。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β 作用于髓腔內(nèi)骨髓干細(xì)胞及骨膜生發(fā)層細(xì)胞，可增強(qiáng)其轉(zhuǎn)換為成骨細(xì)胞的活性，而成骨細(xì)胞也可自身分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β，通過(guò)自分泌和旁分泌刺激骨細(xì)胞形成，因此構(gòu)成了一個(gè)促進(jìn)骨愈合的良性循環(huán)[29]。表皮生長(zhǎng)因子除本身可刺激髓腔內(nèi)骨髓干細(xì)胞分化為骨形成細(xì)胞外，還與其他生長(zhǎng)因子間存在協(xié)同作用，共同促進(jìn)骨再生、增進(jìn)骨密度[28]。此理論可部分解釋本研究中自體PRP 能增加骨不連愈合率、縮短骨不連愈合時(shí)間的機(jī)理，但其促進(jìn)骨愈合的具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

本研究存在以下局限性：第一，雖然本研究進(jìn)行了較為詳盡的數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，納入了國(guó)內(nèi)外10項(xiàng)RCT，但樣本量偏少，統(tǒng)計(jì)效能可能不足；第二，本研究?jī)H納入中、英文文獻(xiàn)，以其他語(yǔ)言發(fā)表的研究未能納入，可能存在語(yǔ)言偏倚；第三，受納入研究結(jié)局指標(biāo)等影響，未能進(jìn)行經(jīng)濟(jì)-效益分析；第四，本研究納入的骨不連種類(lèi)或部位包括四肢骨、長(zhǎng)骨干、肱骨、股骨、脛骨等，受納入研究數(shù)量限制，未能分析其療效差異；最后，部分結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較大，盡管根據(jù)隨訪時(shí)間進(jìn)行了亞組分析，但亞組異質(zhì)性仍較高，受納入研究限制，未能進(jìn)一步探討異質(zhì)性來(lái)源。

綜上所述，PRP 聯(lián)合植骨內(nèi)固定治療骨不連可增加骨不連愈合率，縮短骨折臨床愈合時(shí)間及骨性愈合時(shí)間，提高骨痂X 線評(píng)分，降低治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全有效的治療方法。但受納入研究樣本量限制，上述結(jié)論尚待更多高質(zhì)量臨床RCT 加以證實(shí)。