沈利洪 王利民 邵麗佳

尿酸是體內(nèi)黃嘌呤氧化酶、黃嘌呤脫氫酶降解嘌呤形成的終產(chǎn)物。有研究表明，血清尿酸（serum uric acid，SUA）是炎癥和動脈粥樣硬化的危險因素，也是腦組織梗死的標志物[1-2]。嚴重的氧化應激和自由基產(chǎn)生是缺血性腦卒中預后不良的預測指標[3]，而SUA也是人體血液中含量最豐富的天然抗氧化劑。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是蛋氨酸循環(huán)代謝產(chǎn)生的，作為含硫氨基酸的代謝物，Hcy 可直接影響血管內(nèi)皮細胞的選擇通透性和脂質(zhì)聚集，導致腦動脈粥樣硬化。SUA 和Hcy 均被證明與缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關[4-6]，但是其與缺血性腦卒中預后相關性的研究較少，本研究旨在探討SUA 及Hcy 與缺血性腦卒中患者出院預后的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2021 年1 月至2022 年6 月浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院急性缺血性腦卒中患者125 例，其中男90 例，女35 例，年齡48～89（68.0±9.9）歲。納入標準：（1）診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]；（2）患者入院檢查前未經(jīng)治療；（3）患者臨床資料完整。排除標準：（1）出血性腦卒中；（2）合并其他器質(zhì)性病變；（3）臨床資料不全。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過[批準文號：（研）2020-倫理審查-239]。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、房顫史、腦卒中病因?qū)W分型、住院時間、WBC、TG、TC、HDL、LDL、血糖（glucose，GLU）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、SUA、Hcy，其中WBC 使用日本希森美康XN 血球儀檢測，其余生化指標均由美國貝克曼AU5800 全自動生化檢測儀檢測，血液檢查指標均為患者入院后首次空腹采血結果?；颊呷朐汉统鲈簳r均接受美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評估卒中嚴重程度，NIHSS 評分范圍為0～42分，分數(shù)越高表示病情越嚴重。出院時采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分進行預后評價并分組，0～2 分為預后良好組，3～6 分為預后不良組。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件和Graph-Pad Prism 8 制圖軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。缺血性腦卒中的危險因素分析采用二元logistic回歸。SUA、Hcy 與NIHSS 評分、mRS 評分的相關性分析采用Spearman 秩相關。繪制ROC 曲線分析SUA 及Hcy 水平預測缺血性腦卒中預后不良的效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 預后良好組93 例，預后不良組32 例。預后不良組年齡、糖尿病史占比、入院NIHSS 評分、出院NIHSS 評分、出院mRS 評分、住院時間、WBC 水平、GLU 水平、Hcy 水平均高于預后良好組（均P＜0.05），SUA 水平低于預后良好組（P＜0.05），其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 缺血性腦卒中預后不良的危險因素分析 二元logistic 回歸分析顯示，在調(diào)整了潛在混雜因素（即高齡、糖尿病史、入院時高NIHSS 評分、較長住院時間、高WBC 水平、高GLU 水平、低SUA 水平）后，高Hcy 水平（OR=1.479，95%CI：1.168～1.872，P=0.001）是缺血性腦卒中患者預后不良的獨立危險因素。

2.3 SUA、Hcy 與NIHSS 評分、mRS 評分的相關性分析 Spearman 秩相關分析結果顯示，SUA 水平與入院時NIHSS 評分、出院時NIHSS 評分、出院時mRS 評分均呈負相關（r=-0.267、-0.248、-0.275，P=0.003、0.005、0.002）；Hcy 水平與入院時NIHSS 評分、出院時NIHSS評分、出院時mRS 評分及住院時間均呈正相關（r=0.526、0.496、0.555、0.433，均P＜0.001）。

2.4 SUA 和Hcy 水平預測缺血性腦卒中預后不良的效能 ROC 曲線分析結果顯示，SUA 水平預測缺血性腦卒中預后不良的AUC 為0.700（95%CI：0.595～0.806，P=0.001），在最佳截斷值328 μmol/L 時，靈敏度為0.844，特異度為0.484；Hcy 水平預測缺血性腦卒中預后不良的AUC為0.902（95%CI：0.827～0.976，P＜0.001），在最佳截斷值12.1 μmol/L 時，靈敏度為0.813，特異度為0.935；聯(lián)合預測缺血性腦卒中的AUC 為0.905（95%CI：0.830～0.979，P＜0.001），靈敏度為0.875，特異度為0.892，見圖1。

圖1 SUA、Hcy 單獨及聯(lián)合預測缺血性腦卒中預后不良的ROC曲線

3 討論

腦缺血再灌注損傷是造成缺血性腦卒中的預后不良的重要原因，可能與閉塞動脈重新打開后自由基釋放的炎癥過程有關[8]，SUA 是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，是一種重要的內(nèi)源性自由基清除劑[9]，SUA 還是一種抗氧化劑，在實驗性腦卒中模型中具有神經(jīng)保護作用，較高的SUA 與卒中后較低的出血性轉(zhuǎn)化獨立相關[10-11]。 Aliena-Valero 等[12]研究表明SUA 可以減輕缺血卒中后高灌注大鼠的氧化應激。Jimnez-Xarri等[13]實驗表明卒中后SUA 治療可預防自發(fā)性高血壓大鼠大腦中動脈的長期重塑并減輕腦損傷。在接受血管內(nèi)治療的急性大血管閉塞型卒中患者中，基線高SUA 水平的患者90 d 預后更好[14]。Liu 等[15]認為低SUA水平是男性缺血性腦卒中不良結局和死亡的預測因素，而高SUA 水平是女性卒中死亡的預測指標，急性缺血性腦卒中患者SUA 水平與不良短期預后存在J 型關系。盡管許多研究均表明SUA 水平升高是缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素，甚至會增加老年人缺血性腦卒中復發(fā)的風險[16]，但是這可能與SUA 水平較高及其他代謝綜合征危險因素共存有關。本研究表明缺血性腦卒中出院預后不良組SUA 水平明顯低于預后良好組，但進一步行二元logistic 回歸分析后發(fā)現(xiàn)，低SUA水平并不是預后不良的獨立危險因素。另外，SUA 水平與入院時和出院時腦卒中嚴重程度呈負相關，高SUA水平患者出院mRA評分更低，提示出院預后良好。

Hcy 水平升高與急性缺血性腦卒中的風險升高密切有關，急性缺血性腦卒中患者入院時的Hcy 水平可預測出院時的不良預后[17]，這可能與高Hcy 水平增加出血性轉(zhuǎn)化風險有關[18]。高Hcy 水平還是急性缺血性卒中和H 型高血壓患者1 年卒中復發(fā)的獨立危險因素[19]，并且與住院卒中復發(fā)和心血管疾病發(fā)生有關[20]，是導致缺血性腦卒中伴房顫不良結局的危險因素[21]。本研究表明，缺血性腦卒中出院預后不良組Hcy 水平明顯高于預后不良組，高Hcy 水平是缺血性腦卒中預后不良的獨立危險因素，Hcy 水平每增加1μmol/L，缺血性腦卒中預后不良的風險就增加1.479 倍。Hcy 水平不僅與入院時和出院時腦卒中嚴重程度呈正相關，還與住院時間呈正相關，高Hcy 水平患者出院mRA 評分更高，提示出院預后不良。

本研究有一定局限性。首先，本研究為單中心局限研究，研究人群也不夠多。其次，SUA 水平容易受到飲食、藥物和代謝綜合征的影響，而本研究缺患者乏有關痛風病史和飲食結構的信息；另外，本研究未隨訪到3 個月甚至更久的預后結果。

綜上所述，缺血性腦卒中患者SUA 及Hcy 水平與卒中嚴重程度密切相關，較高SUA 水平以及低Hcy 水平可能預示更好的出院預后。