楊丹萍，王盛錦，田大廣

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101，1.肝膽外科，2.胃腸外科

脾竇岸細(xì)胞血管瘤（littoral cell angioma，LCA）是由Falk等最早于1991年報(bào)道并命名，是一種臨床上罕見的脾臟良性腫瘤[1]。文獻(xiàn)報(bào)道其起源于脾血竇特殊的竇岸細(xì)胞，具有內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞雙重分化特征[2]。臨床上大多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，少數(shù)可出現(xiàn)左上腹痛、脾功能亢進(jìn)等表現(xiàn)。本例患者出現(xiàn)肝臟腫大、脾臟腫大、貧血、出血、感染等脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。LCA診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查，僅依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，很難將其與其他脾臟良性或惡性腫瘤鑒別開來(lái)。本例患者LCA伴地中海貧血，尚不清楚二者之間是否有關(guān)聯(lián)，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例

患者男性，32歲，因“乏力1個(gè)月、腹瀉7 d”于2021年3月9日入院，5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾腫大，偶有牙齦出血、鼻出血，無(wú)腹痛、腹脹、嘔血、便血。查體：腹部平坦，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，脾臟中度腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板73×109/L，紅細(xì)胞2.90×1012/L，血紅蛋白48 g/L，總蛋白51.0 g/L，白蛋白33.6 g/L。地中海貧血基因檢測(cè)示CD17和βE突變。影像學(xué)檢查可見肝臟、脾臟明顯腫大，多個(gè)臟器受壓變形，脾臟血管增粗，見圖1?；颊呷朐汉蠹t細(xì)胞、血小板進(jìn)一步降低，白細(xì)胞升高，肝功能、凝血功能異常，請(qǐng)血液科會(huì)診，行相關(guān)檢查后診斷為脾腫大、肝腫大、地中海貧血，給予輸血、輸液等對(duì)癥支持治療。但因腫大的脾臟壓迫胰腺和腎臟以及脾臟占位性質(zhì)未明，于2021年3月10日行開腹全脾切除術(shù)。術(shù)后病理：腫瘤由大小不一，互相吻合或網(wǎng)的血管腔組成，表面覆有單層內(nèi)皮細(xì)胞，見圖2。免疫組化：CD21（+），CD8（+），SMA（+），CD31（血管+），CD3（+），CD20（+），Ki-67（20%），VIM（+），CD34（+）。術(shù)后診斷為L(zhǎng)CA伴髓外造血?；颊咝g(shù)后9 d順利出院，術(shù)后1個(gè)月影像學(xué)檢查未見明顯異常，隨訪至2023年11月，恢復(fù)良好。

圖1 LCA伴地中海貧血患者的上腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描

圖2 LCA伴地中海貧血患者的脾臟大體標(biāo)本和病理圖片

討論

LCA的病因尚不清楚，但最近有研究認(rèn)為，硫唑嘌呤等免疫抑制劑或生物活性TNF-α引起的免疫異?？赡芘cLCA的發(fā)生有關(guān)[3-4]。各年齡段均可發(fā)生LCA，以50歲居多，男女比例在5∶3左右[5]。目前研究認(rèn)為，LCA是一種良性腫瘤，原發(fā)于脾臟，但不排除潛在惡性的可能性，且有研究表明，LCA患者可并發(fā)惡性腫瘤如肝癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、腎癌等[2]。本例患者LCA與地中海貧血并發(fā)，尚不清楚二者之間的聯(lián)系。

影像學(xué)檢查對(duì)LCA的診斷具有重要價(jià)值，大多數(shù)LCA以脾彌漫性多發(fā)性結(jié)節(jié)狀病灶為特征，極少數(shù)表現(xiàn)為孤立性單發(fā)結(jié)節(jié)。CT在鑒別脾臟腫瘤病變性質(zhì)、血供、與周圍器官的聯(lián)系等方面具有較大的優(yōu)勢(shì)，是目前最有價(jià)值的影像學(xué)診斷方法之一。本例患者的CT示肝臟、脾臟明顯腫大，胰尾部受壓移位，左腎受壓變形。增強(qiáng)掃描肝臟未見異常強(qiáng)化灶，脾臟內(nèi)可見多發(fā)類圓形低密度影，未見強(qiáng)化。脾動(dòng)脈明顯增粗迂曲，門靜脈主干增寬、脾靜脈增粗迂曲。LCA的MRI成像取決于竇岸細(xì)胞內(nèi)吞噬沉積的含鐵血黃素，表現(xiàn)為T1 加權(quán)成像顯示低信號(hào)，T2加權(quán)成像強(qiáng)度不定，診斷不具有特異性。本例患者M(jìn)RI示脾臟明顯增大，其內(nèi)見多發(fā)小斑片狀長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)及短T2 信號(hào)影；肝臟、脾臟明顯增大，肝臟、胰腺、脾臟信號(hào)異常，考慮鐵沉積，脾臟多發(fā)小結(jié)節(jié)。

組織病理學(xué)檢查是目前診斷LCA最有價(jià)值的檢查，也是確診的主要手段。大體標(biāo)本見脾體積增大，切面灰紅、質(zhì)軟，有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。組織學(xué)特征是病變由類似脾血竇的吻合血管組成，通常伴有乳頭狀或囊性擴(kuò)張，其中有兩種細(xì)胞類型，兩種細(xì)胞均缺乏異型性，且免疫組化表現(xiàn)不同。一類與正常脾臟竇岸細(xì)胞形態(tài)非常相似，排列在乳頭狀擴(kuò)張的表面，體積較小，具有內(nèi)皮細(xì)胞特性，免疫組化示細(xì)胞CD31（+）、FVⅢ（+）、CD34（-）；另一類組織細(xì)胞體積更大，常與管腔分離，免疫組化示CD68（+）。在光鏡下，腫瘤組織位于邊界清晰的灰質(zhì)中，腫瘤內(nèi)部見相通的竇道，周圍是纖維細(xì)胞基質(zhì)，竇道表面覆有單層內(nèi)皮樣細(xì)胞。

LCA臨床上需要與脾血管瘤、脾錯(cuò)構(gòu)瘤、血管肉瘤、脾竇岸細(xì)胞血管肉瘤等進(jìn)行鑒別，僅靠影像學(xué)難以區(qū)分，尚需病理組織學(xué)檢查結(jié)果。脾血管瘤是最常見的脾臟良性腫瘤，可分為毛細(xì)血管瘤及海綿狀血管瘤兩種類型，常呈膨隆或裂隙狀，內(nèi)層為平坦的內(nèi)皮細(xì)胞，在各發(fā)育時(shí)期的管腔中易形成微血栓，常有內(nèi)皮分子標(biāo)志物CD31、CD34 及FVⅢRAg等。其影像學(xué)特征為“快進(jìn)慢出的向心性強(qiáng)化”，也就是在動(dòng)脈期，從瘤緣到中心不均勻強(qiáng)化，再到門脈期和延緩期進(jìn)一步增強(qiáng)的向心強(qiáng)化[6-8]。血管肉瘤大體病理可發(fā)現(xiàn)在脾臟實(shí)質(zhì)中有大量的紫紅色小結(jié)節(jié)，常伴有出血、壞死和囊性變[9]，表現(xiàn)為迷宮狀血管腔，內(nèi)襯為多形性和上皮性紡錘形結(jié)構(gòu)，內(nèi)皮細(xì)胞異常，常表現(xiàn)為核分裂，腫瘤細(xì)胞沿血管壁呈巢狀或乳頭狀發(fā)展。硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化是一種特有的脾臟紅髓非腫瘤性病變，樹枝狀的纖維分割對(duì)診斷具有一定的價(jià)值。CD34、CD31和CD8聯(lián)合應(yīng)用能鑒別病灶內(nèi)三種不同的血管，其三種血管成分及多個(gè)模糊結(jié)節(jié)是鑒別本病的重要依據(jù)[10]。竇岸細(xì)胞血管肉瘤病理組織見血管吻合，內(nèi)皮細(xì)胞呈片狀增生，常伴出血壞死及核分裂。與LCA相比，竇岸細(xì)胞血管肉瘤中CD8、CD34呈陽(yáng)性，而CD21、FVⅢ RAg呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)更高[5]。脾錯(cuò)構(gòu)瘤是一種罕見的良性血管增生性病變，由無(wú)組織的竇狀通道組成，內(nèi)襯有豐滿或扁平的內(nèi)皮細(xì)胞，其特征在于襯里細(xì)胞的CD8陽(yáng)性的免疫表型。

目前LCA的治療方法以外科手術(shù)為主，可采用腹腔鏡/開腹全脾切除。對(duì)于病灶范圍較小、單個(gè)病灶較小的單一病灶，在全面評(píng)估后，可施行脾部分切除術(shù)。近年來(lái)，腹腔鏡下脾切除已成為L(zhǎng)CA的主要治療方法。本例患者因“乏力1 個(gè)月、腹瀉7 d”入院，影像學(xué)檢查提示巨脾且多個(gè)臟器受壓變形，行開腹全脾切除術(shù)，術(shù)后復(fù)查受壓迫臟器已無(wú)明顯異常；患者入院時(shí)血細(xì)胞分析示重度貧血，地中海貧血基因檢測(cè)示CD17和βE突變，住院期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象的同時(shí)給予輸血治療，但患者血紅蛋白等指標(biāo)升高并不明顯，行脾臟切除術(shù)后患者血紅蛋白短期內(nèi)快速恢復(fù)。術(shù)后7 d復(fù)查血常規(guī)，提示紅細(xì)胞較前升高、血紅蛋白指標(biāo)恢復(fù)至輕度貧血狀態(tài)，凝血功能指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)良好。綜合既往文獻(xiàn)報(bào)道的病例分析，LCA患者的血象可表現(xiàn)為正常、白細(xì)胞和血紅蛋白降低或三系減低等多種形式；但血紅蛋白異常的患者僅報(bào)道了相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，忽略了患者的貧血類型、貧血程度，也未進(jìn)一步探討貧血類型是否與該疾病相關(guān)。LCA患者多種血象表現(xiàn)是否可以反映疾病進(jìn)程，有待后續(xù)更多研究論證。