張可人，陳明婭，鞠 上，楊光耀

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病患者由于周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變或感染而導(dǎo)致足部出現(xiàn)涼、麻、痛、潰乃至脫疽的病癥，是一種常見的糖尿病并發(fā)癥[1]。該病具有發(fā)病率高、治療周期長(zhǎng)、截肢率高及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

DF 屬于中醫(yī)“脫疽”的范疇，我國(guó)醫(yī)學(xué)早在《靈樞·癰疽篇》[2]就有對(duì)脫疽的記載：“發(fā)于足趾……其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！蹦淆R龔慶宣在《劉涓子鬼遺方》[3]中更名為“脫疽”。中醫(yī)認(rèn)為DF 的產(chǎn)生是由于消渴日久，陰損及陽(yáng)，氣血不足，血行無(wú)力以致血脈瘀阻。此外，久居寒濕之地，或外感濕熱之邪，也可導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻。對(duì)其的治療通常著眼于瘀血、痰飲、寒濁、熱毒等病理產(chǎn)物，行以活血通絡(luò)、化瘀止痛、溫陽(yáng)化痰、清熱解毒及益氣補(bǔ)血等治法[4]。

《諸病源候論》[5]云：“疽者，五臟不調(diào)所生也……若喜怒不測(cè)，飲食不節(jié)，陰陽(yáng)不和，則五臟不調(diào)……故積聚成疽……發(fā)于足趾，名曰脫疽?！碧崾靖鞣N致病因素導(dǎo)致五臟功能失調(diào)是引發(fā)本病的內(nèi)部因素?！爸尾”厍笥诒尽?，故筆者意從五臟入手，多角度分析DF 的中醫(yī)病因病機(jī)及臨床治療，豐富中醫(yī)藥治療DF 的辨證思路。

1 從肝論治

《血證論》[6]中云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！备蔚纳砉δ苷＃瑒t氣血運(yùn)行周流不息，四肢百骸得以濡養(yǎng)，反之則可發(fā)為DF。正如《馮氏錦囊秘錄·卷十九》[7]所載：“郁怒傷肝脾……氣血難達(dá)，易致筋潰骨脫”。若平素性情急躁，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血行不暢，脈道瘀阻，而瘀血作為病理產(chǎn)物又會(huì)成為致病因素，加重氣滯，經(jīng)脈阻塞則四肢失于滋養(yǎng)，可見足部蒼白發(fā)涼，麻木疼痛，甚至干黑壞死，伴胸脅脹悶，長(zhǎng)吁短嘆，大便不暢，舌暗淡苔薄白，脈弦澀等全身癥狀。

治療上應(yīng)活血化瘀兼以疏肝理氣，方可選用四逆散加減；若瘀久化熱或濕熱毒邪侵襲，出現(xiàn)患足劇痛，腫脹紫暗，甚則潰破腐爛，滲出濃稠，或伴有異味，平素急躁易怒，喜冷怕熱，口苦口干，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)等肝經(jīng)濕熱的癥狀。則可選用龍膽瀉肝湯加減，降肝火、清濕熱、暢樞機(jī)、調(diào)氣血。

國(guó)醫(yī)大師陸廣莘先生認(rèn)為脫疽等缺血性疾病的病因病機(jī)與肝臟功能失調(diào)密切相關(guān)，病因責(zé)之于“郁”，在治療中以疏肝為主，佐以泄肝、柔肝、平肝、溫肝、暖肝、養(yǎng)肝之法。同時(shí)，陸廣莘先生認(rèn)為疏肝之法除必要的藥物治療外，還包括調(diào)暢情志，心理上的疏導(dǎo)對(duì)提高臨床療效也十分重要[8]。郭志敏等[9]在活血化瘀基礎(chǔ)上合用柴胡、木香、陳皮、香附等疏肝活血以暢通局部瘀滯；牡丹皮、野菊花、山梔子、夏枯草等清泄肝火以清解局部郁熱，以助局部血行，選用柴胡疏肝散，加味逍遙散等加減，治療效果明顯。

另一方面，肝的疏泄功能還表現(xiàn)在促進(jìn)脾胃運(yùn)化。消渴患者久病不愈，情志不佳，肝氣克脾，脾失運(yùn)化，皮肉枯槁，發(fā)為DF。臨床癥見瘡面滲出稀薄，肉芽色淡不鮮、瘡口久不愈合，平素情志抑郁，脅肋脹悶，兼見神疲乏力，形體消瘦，納差便難，舌質(zhì)淡有瘀斑，苔少，舌體胖或瘦小，或伴齒痕，脈弦澀，關(guān)部尤甚。治療則不應(yīng)妄投補(bǔ)益之劑，以其病在肝脾氣機(jī)不暢，若不疏導(dǎo)氣機(jī)，單純補(bǔ)益氣血，只會(huì)導(dǎo)致氣血瘀阻更甚。投方應(yīng)佐以香櫞、佛手、柴胡、白芍之品，疏肝健脾以“疏木培土”，促進(jìn)氣血生化。

2 從心論治

《素問(wèn)·痿論》[10]謂：“心主身之血脈”，心主血脈，“奉心化赤”，生成血液。若心氣虧虛，一則無(wú)法化生足夠的血液充盈四肢脈絡(luò)；二則氣虛血行無(wú)帥，瘀血自生。臨床可見患趾發(fā)涼喜暖，潰后創(chuàng)面久不愈合，伴心悸怔忡，胸悶氣短，皮膚瘙癢，毳毛脫落，舌淡苔薄白，或見舌有裂紋，邊尖稍紅，少苔，脈結(jié)代或寸脈虛細(xì)無(wú)力。治療可從“心氣不足、陰血虧虛”的角度出發(fā)，選用炙甘草湯加減，益心氣、補(bǔ)心血，兼以活血化瘀[11]。

另一方面，心神煩亂，心火亢盛亦可發(fā)為DF?！端貑?wèn)·至真要大論》[10]云：“諸痛癢瘡皆屬于心”，消渴患者病情反復(fù)不愈，平日煩躁郁怒，神志失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失衡，經(jīng)絡(luò)不通，氣血不暢。癥見患肢瘙癢難耐，兼以心煩失眠，口舌生瘡，便秘溲黃，舌尖邊紅，或伴有點(diǎn)刺舌，脈數(shù)有力的癥狀，治當(dāng)清心安神，益氣養(yǎng)心，合以通絡(luò)化瘀。李超琳等[12]從“心”論治該型，運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯鼓動(dòng)心氣，佐以黃芩以清心火，心火得清，瘡瘍無(wú)火邪煽動(dòng)得以加快愈合。李潔等[13]提出心神不安是導(dǎo)致糖尿病痛性神經(jīng)病變發(fā)生的重要病機(jī)，主張臨證治療時(shí)在調(diào)暢氣血的基礎(chǔ)上，運(yùn)用合歡花、合歡皮、首烏藤、龍骨、牡蠣等藥物調(diào)心安神，使絡(luò)脈堵塞得以開通，虛損得以恢復(fù)。

3 從脾（胃）論治

《素問(wèn)·生氣通天論》[10]曰：“高粱之變，足生大丁”。DF 為消渴變證，若平素嗜食膏粱厚味，首傷脾胃。正如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》[10]所言：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉?！逼⒅魉闹诌\(yùn)化水谷，為后天之本，若脾失健運(yùn)則氣血生化不足，脈絡(luò)空虛而發(fā)為DF?？梢娤轮珱雎槌林兀蛴兴[，潰瘍創(chuàng)面肉芽色淡，滲出稀薄，伴周身乏力，納少便溏，舌淡或淡胖邊有齒痕，苔白或白滑，脈緩弱等。

治療應(yīng)健脾和胃，益氣補(bǔ)血，方可選用四君子湯加減，臨床常在方中加入焦三仙、雞內(nèi)金等調(diào)補(bǔ)脾胃?！?/p>

朱丹溪云：“癰疽因積毒在臟腑，非一朝夕，今發(fā)于外宜以標(biāo)本為治，當(dāng)先助氣壯胃，使根本堅(jiān)固。”[14]陳實(shí)功[15]認(rèn)為脫疽者“元?dú)獗咎摗?，予以補(bǔ)托之法辨證使用十全大補(bǔ)湯、香砂六君子湯、人參養(yǎng)榮湯、補(bǔ)中益氣湯、托里溫中湯、托里清中湯等，寓“托里則氣血壯而脾胃盛”之意，使得“膿穢自排，毒邪自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進(jìn)，瘡口自斂”；若不予補(bǔ)法，則“真氣虛而死矣”。宋光明等[2]從脾失運(yùn)化的角度出發(fā)，以運(yùn)脾通絡(luò)法為主以治其本,達(dá)到“四季脾旺不受邪”的狀態(tài)，所擬定的“健足湯”治療DF 多年，臨床療效顯著。

另一方面，糖足患者多因患處紅腫熱痛，長(zhǎng)期服用清熱、止疼類藥物，易傷胃氣。成無(wú)己的《傷寒明理論》[16]記載：“藥之所以能勝邪者，必待胃氣施布……胃氣不能施布，雖神丹其能為效也”，強(qiáng)調(diào)了“存胃氣”之法的重要性。故遣方用藥，應(yīng)顧護(hù)胃氣，胃氣得養(yǎng)則氣血得生，胃氣得布則藥效得用，全身臟腑和調(diào)則經(jīng)脈運(yùn)行正常。

4 從肺論治

肺朝百脈一詞首見于內(nèi)經(jīng)，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》[10]云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精”，由此可知脾胃化生的水谷精微經(jīng)肺轉(zhuǎn)化成氣、血、津液后，由肺氣的推動(dòng)下布散至全身，使五臟六腑、皮毛筋骨肌肉等皆得到濡養(yǎng)。反之，肺氣虛弱，則經(jīng)絡(luò)瘀阻，四肢失養(yǎng)而發(fā)為DF，即“肺衰瘀成”同樣會(huì)導(dǎo)致糖尿病血管病變與周圍神經(jīng)病變[17-18]。劉燕等[19]研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的體內(nèi)，血液處于明顯的高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓的幾率顯著增加，說(shuō)明肺的功能正常與百脈通利密切相關(guān)。若臨床癥見患肢涼麻疼痛，或壞死組織脫落后久不愈合，肉芽不鮮，顏色暗淡，伴聲音低微，周身倦怠，平素易于感冒，舌質(zhì)暗淡或蒼白，脈弱等，治療時(shí)應(yīng)在化瘀通脈的基礎(chǔ)上，補(bǔ)肺益氣，標(biāo)本兼治。

臨床可選補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主方，加黨參、杏仁、白術(shù)、桔梗等藥物，從而達(dá)到宣肺健脾化痰，補(bǔ)氣活血通絡(luò)。方中重用生黃芪為君藥，取其歸肺脾經(jīng)，可托瘡生肌、利水消腫、益氣固表，功效顯著[20]。

胡恒昶等[21]對(duì)糖尿病性皮膚瘙癢的治療，一改往?！皬难⒄摗?，而著眼于“肺”，將其分為肺氣郁閉、肺胃熱盛、肺氣虧虛、肺陰虧虛四證，臨床運(yùn)用百合固金湯加減，治療肺陰虧虛證患者收效顯著。

另一方面，肺氣助心行血?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》[10]曰：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，眾多醫(yī)家認(rèn)為，肺如相傅，助心治理各臟腑，主要體現(xiàn)對(duì)血液循環(huán)、水液代謝、呼吸節(jié)律等方面的調(diào)節(jié)作用[22]。故調(diào)肺的同時(shí)，對(duì)心臟的顧護(hù)亦為重要，心肺同治可選歸心肺經(jīng)的藥物如瓜蔞、薤白、人參、桂枝、郁金之品，補(bǔ)心氣、振心陽(yáng)、通心絡(luò)，君主安則脈絡(luò)和。

5 從腎論治

明代陳實(shí)功的《外科正宗·卷二·脫疽論》[15]中記載：“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也，此因平昔厚味膏梁熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過(guò)度，氣竭精傷”。腎為先天之本，具有藏精和調(diào)節(jié)水液的功能，寓元陰元陽(yáng)，為一身陰陽(yáng)之本，正如《景岳全書·傳忠錄》[23]所言：“五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)，五臟之陰氣非此不能滋?！毕忍觳蛔悖嬍巢还?jié)，情志失調(diào)，均可導(dǎo)致腎氣開闔失司，久及腎陰，水不制火，虛火內(nèi)生，腎水消灼，筋煉骨枯。臨床癥見腰膝酸軟，眩暈耳鳴，顴紅盜汗，舌紅少津，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。陰損日久傷及陽(yáng)氣，四肢經(jīng)絡(luò)失于溫煦，寒凝血瘀阻塞脈絡(luò)；又或房勞過(guò)度，腎精虛衰，五臟六腑不得先天之本滋養(yǎng)，正氣日漸虧虛，寒濕熱毒之邪，趁虛侵襲肢體，纏綿膠著成瘀。可見畏寒肢冷或浮腫，下肢尤甚，或有潰瘍創(chuàng)面肉芽暗淡不鮮，伴腰膝冷痛，精神萎靡，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白滑，脈弱或滑或沉遲無(wú)力，尺部尤甚。治療應(yīng)補(bǔ)益腎陰腎陽(yáng)為主，腎精盈滿，則人體氣機(jī)旺盛，四肢得血脈充養(yǎng)，可用肉桂、生地黃、阿膠、黑附子、鹿角膠等藥物。

陳小琴等[24]根據(jù)從腎論治DF，運(yùn)用扶腎祛濁法治療氣血虧虛、濁毒交阻證的患者，方選腎四味合加味顧步湯加減，對(duì)患者臨床癥狀及潰瘍愈合改善明顯。崔公讓認(rèn)為DF 患者多年老體弱，腎陽(yáng)衰微，治療上應(yīng)著重溫陽(yáng)補(bǔ)腎，活血化瘀，用通脈丸治療脾腎陽(yáng)虛型患者，能夠取得良好臨床效果[25]。

6 結(jié)語(yǔ)

DF 形為局灶性疾病，雖然中醫(yī)外治法如外敷、外洗、熏蒸、針刺等治療DF 療效確切，并在去腐生肌、煨膿長(zhǎng)肉等階段療效十分顯著[26]，但其在調(diào)節(jié)患者整體狀態(tài)方面具有局限性。諸外必行諸內(nèi)，造成DF 的根本原因是臟腑功能失調(diào)。

首先，DF 是消渴病的并發(fā)癥，其病源于消渴，與臟腑失衡造成的氣血津液異常有密切聯(lián)系。其次，DF 很少孤立存在，患者多高齡體弱、伴有多種并發(fā)癥，如缺血性心臟病、高血壓、高脂血癥、腦血管病變、腎功能不全等，涉及多臟器的交叉，臨床治療中全身基礎(chǔ)疾病問(wèn)題亟待解決，單純針對(duì)足部病變的方法難奏全功[27]。因此，歷代先賢和當(dāng)代醫(yī)家對(duì)DF 的臟腑功能失調(diào)有眾多不同角度的研究，但是對(duì)五臟整個(gè)系統(tǒng)的辨治尚無(wú)完整的闡述。

如前文所述，五臟與人體氣血津液的正常生成和輸布密切相關(guān)，五臟有疾，或因肝失疏泄，脈道瘀阻；或因心氣不足，血行不暢；或因脾失健運(yùn)，四肢失養(yǎng)；或因肺氣虛弱，潮動(dòng)百脈無(wú)力；或因腎氣耗傷，久及元陰元陽(yáng)，濁毒纏綿交阻，均可導(dǎo)致DF的發(fā)生。臟腑之間又相互聯(lián)系相互影響，“一臟若傷，他臟必不能免之”，故在治療時(shí)也應(yīng)多臟同治，把握好各臟之間的五行關(guān)系，合理運(yùn)用相生相克的治法，以取得事半功倍的療效。若木旺乘土，肝氣克脾，脾失運(yùn)化，氣血化生不足，肢體失養(yǎng)而發(fā)為糖足，治以抑木補(bǔ)土，疏肝理脾；腎水為肝木之母，若年老久病，腎精虧虛，母病及子，肝陽(yáng)上亢，疏泄失職，氣滯血瘀而發(fā)為糖足，治以滋水涵木，補(bǔ)腎平肝。

《外科正宗》云：“凡發(fā)癰疽者，未有不先傷五臟而后發(fā)之”。對(duì)于DF 的治療，不應(yīng)單純“腳痛醫(yī)腳”，臨癥應(yīng)詳查五臟六腑之變，追究根本，探索源頭，以治療原發(fā)病為基礎(chǔ)，在整體治療的基礎(chǔ)上突出局部，做到標(biāo)本兼治，以求得到更好的治療效果。