蓋敏雪，王洪慶，王玉佳，李玲玲，李長忠

中國是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，約占全球結(jié)核病病例總數(shù)的9%[1]。其中盆腔結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核，是一種少見且難以確診的疾病，其腹痛、腹水、盆腔腫塊和糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）升高等特點(diǎn)與晚期上皮性卵巢癌極度相似[2]。而且盆腔結(jié)核沒有特征性的臨床表現(xiàn)和輔助檢查特點(diǎn)，當(dāng)穿刺活檢未能查見結(jié)核病灶或卵巢癌灶時，二者的鑒別診斷尤為困難。報告1 例晚期上皮性卵巢癌誤診為盆腔結(jié)核病例，總結(jié)并對比女性盆腔結(jié)核和晚期上皮性卵巢癌的特點(diǎn)，為提高臨床診斷準(zhǔn)確率并指導(dǎo)下一步治療積累經(jīng)驗(yàn)。

1 病例報告

患者 女，60 歲，因腹脹1 個月余，于2023 年1 月1 日就診于山東省立醫(yī)院（我院）婦科。絕經(jīng)13 年，孕3 產(chǎn)3。否認(rèn)高血壓、糖尿病和冠心病等常見病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，29 年前行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)及重大外傷史。患者無卡介苗注射史。約1 個月前患者因腹脹就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行婦科超聲示腹水，左側(cè)附件區(qū)囊腫約8 cm。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予腹腔穿刺抽取腹水減壓治療，抽出大量草黃色腹水。全腹部CT 檢查示：左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性占位，大量腹水，腹膜增厚，考慮左側(cè)卵巢癌并腹膜轉(zhuǎn)移。行B 超引導(dǎo)下卵巢占位組織穿刺示：送檢組織為纖維脂肪結(jié)締組織及少許腺上皮細(xì)胞，局部鈣化，未見腫瘤成分。患者為求進(jìn)一步診療就診我院。體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏88 次/min，呼吸22 次/min，血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），液波震顫陽性，因腹脹致子宮及雙側(cè)附件捫及不清。腫瘤標(biāo)志物檢查示：CA125為235.00 U/mL，人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）為487.00 pmol/L。腹部超聲示：盆腹腔內(nèi)探及大量液性暗區(qū)，較深處約13.6 cm。盆腹腔CT 平掃+增強(qiáng)示：腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)；大網(wǎng)膜增厚，局部呈結(jié)節(jié)狀；右側(cè)附件區(qū)見囊實(shí)性異常密度灶，大小約3.4 cm×2.6 cm，增強(qiáng)掃描呈不均質(zhì)強(qiáng)化，邊界不清；子宮正前方見一囊性占位，大小約5.0 cm×5.0 cm，內(nèi)見點(diǎn)狀致密灶。考慮附件區(qū)腫瘤并大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。鑒于患者卵巢占位組織穿刺病理未見腫瘤成分，為明確診斷，連續(xù)3 d 留取患者腹水送脫落細(xì)胞學(xué)檢查，均未查見癌細(xì)胞。為排除其他疾病，行相關(guān)鑒別檢查。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，腹水生化示：腹水抗酸染色和痰結(jié)核分枝桿菌檢測均為陰性，結(jié)核分枝桿菌γ 干擾素為482.69 pg/mL（陽性）。胸部CT 示：左肺上葉上舌段、右肺下葉背段各見一實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑約0.3 cm；雙肺胸膜下見多發(fā)斑片、纖維條索狀密度增高灶，雙肺下葉為著，邊界欠清，與胸膜相連；雙側(cè)胸腔見少量液性密度灶。診斷為：雙肺硬結(jié)灶；雙肺少許炎性、纖維灶；雙側(cè)胸腔積液。追問病史，患者配偶母親有結(jié)核病史。綜上，結(jié)核不排除，于2023 年2 月1 日轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)一步診療，胸部CT 示：右肺上葉后段見結(jié)節(jié)狀高密度灶，邊緣模糊，密度不均，雙肺下葉見少許條索灶；考慮肺結(jié)核可能。結(jié)合我院盆腹腔CT 結(jié)果，?？漆t(yī)院診斷為盆腔結(jié)核待排。為明確診斷，行腹腔鏡下腹膜病灶活檢，病理提示：送檢組織查見腺癌，呈乳頭及微乳頭結(jié)構(gòu)，結(jié)合免疫組織化學(xué)染色考慮卵巢漿液性癌轉(zhuǎn)移?；颊咚煸俅稳胛以海?023 年2 月22 日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：淡黃色渾濁腹水2 000 mL，壁層腹膜增厚質(zhì)脆，廣泛散布乳頭狀結(jié)節(jié)，大小不等，大者約1～2 cm，灰白質(zhì)脆；腹腔內(nèi)腸管錯綜粘連，相互粘連攣縮成團(tuán)，失去正常腸型；腸管及系膜表面亦布滿結(jié)節(jié)，大小不一，質(zhì)硬；腸管間無明顯間隙，質(zhì)硬，活動差；小腸系膜攣縮成團(tuán)，肝臟表面見粟粒樣結(jié)節(jié)；盆腔封閉，子宮及雙側(cè)附件未探及。取腸管病灶及腹膜病灶送病理檢查，結(jié)果回報：送檢組織中均查見癌；局灶呈肉芽腫性炎并壞死。免疫組織化學(xué)染色示：配對盒基因8（paired box gene 8，PAX8）（部分+），細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）（+），P16（+），P53（+），腎母細(xì)胞瘤基因1（Wilms tumor gene 1，WT1）（+），雌激素受體（estrogen receptor，ER）（小灶性+），孕激素受體（progesterone receptor，PR）（小灶性弱+）；特殊染色結(jié)果：抗酸染色（-）。診斷為卵巢漿液性癌ⅢC 期，病變嚴(yán)重且廣泛，無法行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。給予患者4個療程紫杉醇+卡鉑方案行新輔助化療，于2023 年6 月14日在氣管插管全身麻醉下行間歇性卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，切除子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜和腹壁結(jié)節(jié)病灶等送病理檢查，結(jié)果回報：（雙側(cè)卵巢、輸卵管）均查見漿液性癌；（子宮）前壁漿膜面粗糙，可見鈣化，考慮腫瘤治療后改變；（大網(wǎng)膜）查見癌結(jié)節(jié)，（腹壁結(jié)節(jié)）未查見癌。免疫組織化學(xué)染色示：P53（彌漫+），ER（20%+），PR（-），P16（彌漫+），WT1（+），Ki-67（10%+）。術(shù)后給予患者2 個周期的紫杉醇+卡鉑方案輔助治療，2023 年7 月15 日血CA125 為12.50 U/mL，HE4 為84.50pmol/L，對一線含鉑藥物治療達(dá)到完全緩解。鑒于患者乳腺癌相關(guān)基因（breast cancer-related gene，BRCA）檢測結(jié)果為陰性，化療結(jié)束后給予尼拉帕利維持治療，目前仍在隨訪中。

2 討論

盆腔腹膜結(jié)核根據(jù)病變的特征可以分為滲出型和粘連型。滲出型以滲出為主，腹膜及盆腔臟器漿膜面布滿無數(shù)大小不等的散在灰黃色結(jié)節(jié)；粘連型以粘連為主，特點(diǎn)為腹膜增厚，與鄰近臟器之間發(fā)生緊密粘連，粘連間的組織常發(fā)生干酪樣壞死[3]。當(dāng)盆腔結(jié)核與上皮性卵巢癌鑒別困難時，選擇抗腫瘤治療還是抗結(jié)核治療成為困擾臨床醫(yī)師和影響患者病情的重要問題。以下幾個方面的對比可以幫助臨床醫(yī)生綜合鑒別疾病。

2.1 臨床表現(xiàn)盆腔結(jié)核和晚期上皮性卵巢癌均常伴有腹盆腔持續(xù)鈍性疼痛和腹脹。結(jié)核患者發(fā)熱的持續(xù)時間較長，多達(dá)數(shù)周以上，且多為長期午后潮熱，呈低度或中度發(fā)熱[4]。惡性腫瘤患者出現(xiàn)的發(fā)熱可能為腫瘤合并感染所致的發(fā)熱、化療藥物所致的藥物熱以及腫瘤本身引起的發(fā)熱。萘普生試驗(yàn)可以幫助區(qū)分腫瘤性發(fā)熱和非腫瘤性發(fā)熱，萘普生及其他的非甾體抗炎藥可以有效地緩解和控制腫瘤性發(fā)熱，有效率為82%～90%[5]。本例患者入院時體溫正常，無既往長期低熱病史，不符合結(jié)核發(fā)熱特點(diǎn)。典型盆腔結(jié)核特別是粘連型結(jié)核性腹膜炎在腹部觸診時可觸及腹壁柔韌感，但腹壁柔韌感也可見于癌性腹膜炎患者[6]。該患者體格檢查并未觸及腹壁柔韌感，可初步排除粘連型結(jié)核性腹膜炎可能。由于大量腹水所致腹脹，本例患者腹部張力大，腹盆腔捫及不清，無法通過初步體格檢查鑒別滲出型盆腔結(jié)核和晚期上皮性卵巢癌。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查CA125 是一種非特異性上皮性腫瘤標(biāo)志物，其水平的升高在疾病過程中繼發(fā)于腹膜受累，因此CA125 不能用來區(qū)分卵巢惡性腫瘤和結(jié)核病[7]。HE4 作為上皮性卵巢癌的一項(xiàng)重要檢測指標(biāo)，可能對于上皮性卵巢癌和盆腔結(jié)核的鑒別診斷具有一定意義[8]。造成本例患者誤診的原因之一便是忽視了HE4 對卵巢癌輔助鑒別的重要性。雖然CA125 的升高無法區(qū)分卵巢惡性腫瘤和結(jié)核，但CA125 和HE4 檢測結(jié)果均升高對于診斷上皮性卵巢癌、排除盆腔結(jié)核具有重要意義。盆腔結(jié)核患者結(jié)核抗體檢測、血沉和腹水腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）往往具有指示意義。涂片抗酸染色尋找抗酸桿菌和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可確診結(jié)核，但敏感度低[9]。聚合酶鏈反應(yīng)檢測結(jié)核分枝桿菌DNA或腹水ADA 方便快捷，但特異度較低[10]。卵巢癌患者腹水中若查見脫落的腫瘤細(xì)胞，可幫助鑒別。本例患者便是因?yàn)榇┐袒顧z組織病理未見腫瘤成分，選擇連續(xù)3 d 留取患者腹水送脫落細(xì)胞學(xué)檢查以尋找腫瘤細(xì)胞，結(jié)果均未查見癌細(xì)胞，造成誤診。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)盆腔結(jié)核的超聲表現(xiàn)主要有腹腔積液和盆腔包塊；包塊可因粘連表現(xiàn)為實(shí)性包塊，也可因病灶的滲出而表現(xiàn)為囊性包塊。該特點(diǎn)往往與卵巢癌患者B 超下顯示存在囊實(shí)性占位難以區(qū)分。盆腔結(jié)核患者腹水內(nèi)纖維分隔、腹膜和網(wǎng)膜增厚、腫塊邊界模糊和彩色多普勒血流顯像等或可幫助與卵巢癌相鑒別[11]。結(jié)核性腹膜炎的腹部CT 表現(xiàn)為腹膜平滑增厚和網(wǎng)膜臟污。腹膜癌和卵巢癌通常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性腹膜增厚和結(jié)節(jié)性網(wǎng)膜[12-13]。然而同本例患者一樣，很多患者CT 報告中往往僅顯示腹膜增厚，而無平滑增厚還是結(jié)節(jié)性增厚的詳細(xì)描述。因此，盆腔結(jié)核和晚期上皮性卵巢癌的診斷離不開影像科醫(yī)生和婦科醫(yī)生的溝通與協(xié)作。

2.4 病理診斷當(dāng)盆腔結(jié)核和上皮性卵巢癌診斷無法鑒別時，腹腔鏡探查和宮腔鏡活檢對于確診具有重要意義[14]。腹腔鏡探查可以直接查看患者盆腹腔病灶情況，對肉眼可疑病灶取活檢行病理檢查或取腹腔積液進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，可提高診斷率。如果無法進(jìn)行腹腔鏡探查，也可行剖腹探查術(shù)。術(shù)中做好擴(kuò)大手術(shù)范圍和送快速冰凍切片病理檢查的準(zhǔn)備。本例患者術(shù)中見壁層腹膜增厚，質(zhì)脆，廣布乳頭狀結(jié)節(jié)；臟器表面粟粒樣結(jié)節(jié)以及盆腔封閉等特征均指向晚期卵巢癌，經(jīng)常規(guī)病理和免疫組織化學(xué)確診。生殖器結(jié)核通常首先發(fā)現(xiàn)在輸卵管，其次是子宮內(nèi)膜、卵巢、宮頸、陰道和外陰[3]。宮腔鏡檢查對于診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核有重要意義。在絕經(jīng)后婦女中，由于沒有子宮內(nèi)膜的脫落，結(jié)核性肉芽腫可發(fā)展為干酪化；在育齡期婦女中，結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎很少干酪化，隨著月經(jīng)周期的進(jìn)展，肉芽腫組織逐漸增多[15]，建議在月經(jīng)前分泌期晚期進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢。

2.5 本例診治經(jīng)驗(yàn)該患者最初因腹脹、腹水、左側(cè)附件區(qū)包塊、CA125 和HE4 升高考慮卵巢癌，但卵巢占位組織穿刺病理未見腫瘤細(xì)胞，連續(xù)3 d 留取患者腹水送脫落細(xì)胞學(xué)檢查也均未查見癌細(xì)胞。遂行結(jié)核鑒別檢查：患者家屬有結(jié)核病史，未注射過卡介苗但結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，結(jié)核分枝桿菌γ 干擾素陽性。胸部CT 示：右肺上葉后段見結(jié)節(jié)狀高密度灶，邊緣模糊，密度不均，雙肺下葉見少許條索灶，考慮肺結(jié)核可能。由于患者多項(xiàng)結(jié)核相關(guān)檢查結(jié)果陽性，考慮血CA125 在結(jié)核病中也可表現(xiàn)為升高，加之忽略了CA125 和HE4 聯(lián)合檢測對診斷上皮性卵巢癌的特異性，造成了該患者被誤診為盆腔結(jié)核。當(dāng)臨床工作中盆腔結(jié)核和晚期上皮性卵巢癌診斷困難時，熱型、腹痛、腹脹和腹壁柔韌感等臨床表現(xiàn)，CA125和HE4 聯(lián)合檢測、腹水脫落細(xì)胞學(xué)、結(jié)核抗體檢測、血沉、腹水ADA、涂片抗酸染色和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查，纖維分隔、彩色多普勒血流顯像和腹膜、網(wǎng)膜平滑增厚或結(jié)節(jié)性增厚等影像學(xué)表現(xiàn)均可以有效輔助鑒別診斷。宮腔鏡、腹腔鏡或開放手術(shù)取活檢行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和病理檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

總之，盆腔結(jié)核臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺乏特異性，經(jīng)常與晚期上皮性卵巢癌相混淆。應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、相關(guān)的輔助檢查和病理結(jié)果綜合判斷并做出診斷，降低盆腔結(jié)核和上皮性卵巢癌的誤診率，盡快給予針對性治療，避免延誤病情。