閆譯，劉磊，錢文君，崔云，葉有駿，錢鑫，王莉，張婷，徐新宇

(1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

良性前列腺增生(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)為中老年男性常見疾病，該病以尿頻、尿急、尿后余瀝，夜尿增多，甚至尿痛、排尿困難為主要臨床表現(xiàn)，常對患者生活質(zhì)量造成諸多困擾。依據(jù)其臨床表現(xiàn)與特點，中醫(yī)常將其歸屬于“精癃”“癃閉”等范疇。一項薈萃分析評估了我國40- 49 歲男性BPH的發(fā)生率為2.9%，50- 59歲為29.0%，60- 69歲為44.7%、70- 79歲為58.1%，80歲以上為69.2%[1]?，F(xiàn)代研究顯示本病發(fā)生發(fā)展須兼具年齡增長與有功能睪丸兩個重要因素，治療藥物常以α- 受體阻滯劑、5α- 還原酶抑制劑、M受體拮抗劑等為主，或通過手術(shù)治療。而中醫(yī)自古以來對于本病認識亦頗具特色，歷代醫(yī)家對于本病治療均有所發(fā)揮。張仲景“血不利則為水”學術(shù)思想，為后世水液疾病的治療提供思路。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在治療BPH方面，“血不利則為水”學術(shù)思想亦發(fā)揮重要指導作用。本文基于該思想，試從血與水的關系，探討B(tài)PH的臨證思路。

1 “血不利則為水”釋義

張仲景在《金匱要略》論述水氣病證治時言：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲者為寒，寒水相搏……男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分” ?！把焕?，即血液循行不暢?！八?，指水飲痰濕等病理產(chǎn)物。至于 “血分”，《金匱要略心典》對此做出了解釋，認為“曰血分者，謂雖病于水，而實出于血也”，由此闡述婦人“水”病可源于“血”的病變，即血行不利，經(jīng)水不通，經(jīng)血閉阻，化而為水，發(fā)為水病，體現(xiàn)出血與水的病理關系。后世循此，將條文所體現(xiàn)的血水關系擴展應用于內(nèi)外婦兒等多種水液代謝疾病的辨證論治中。人體正常水液代謝，依靠臟腑相互協(xié)調(diào)。早在《素問·經(jīng)脈別論》中就認識到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！碧热舸x過程相關臟腑失常，水道不暢，輸布失司，則可在病理情況下表現(xiàn)為體腔空腔積液，或臟腑組織充血水腫。 而其中血液運行流利與否，又對臟腑功能具有重要影響，直接或間接作用于 “水病”發(fā)生發(fā)展全過程?！鹅`樞·邪客》指出：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！焙笫馈吨T病源候論·水腫病諸候》云：“夫水之病……尋其病根，皆由榮衛(wèi)不調(diào)，經(jīng)脈否澀?！毖哼\行不暢，血液狀態(tài)則可呈現(xiàn)出濃、黏、凝、聚等特征[2]，表現(xiàn)為循環(huán)障礙，或微血管之結(jié)構(gòu)功能改變。若血液流行不利，營氣不能泌津液、注脈、化血，反滲于脈外，潴留臟腑組織體腔，可見“水病”宏觀特征。各種原因引起的血液脈道性質(zhì)改變，出現(xiàn)“血不利”，又可致局部組織缺氧，出現(xiàn)變性水腫滲出等“水病”微觀改變[3]。至于“血不利”原因，或情志郁結(jié)，氣滯血瘀，或得寒凝滯，脈道不利，或血熱煎熬，壅滯難行，亦或津液虧虛，血脈失養(yǎng)，跌打損傷，脈管破損等?？倿槊}中血運失職，停于脈中，或逸于脈外，阻滯而為病?！夺t(yī)門法律》指出：“瘀血化水，赤縷外現(xiàn)，其水不去，勢必不瘀之血亦化為水矣?！毖\不利可導致瘀血停阻，發(fā)為水病，而水液阻滯，反而影響血運，以此循環(huán)，疾病難除。故治療水液疾病，當須顧及血與水兩者間的動態(tài)變化。

2 “血不利則為水”與BPH的內(nèi)在聯(lián)系

《素問·宣明五氣論篇》云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！薄毒霸廊珪ゑ]》亦云：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也?！蓖蹒鵞4]教授認為，腎氣虛是前列腺增生癥發(fā)病的基礎病因，瘀滯造成膀胱出口梗阻，引起排尿困難或尿潴留。徐福松[5]教授亦強調(diào)本病腎虛為本，而血瘀下焦為發(fā)病之標，腎虛與血瘀相互影響，構(gòu)成前列腺腺體增生的基本病理機制。秦國政[6]教授認為前列腺水瘀是前列腺增生的病機關鍵。崔云[7]教授認為，濕熱瘀濁性趨向下，阻滯前列腺腺體而增生，故基本病機為下焦瘀血濕濁阻滯，當以瘀血為要。概括而言，本病病理基礎，在于年老臟腑虛衰，痰凝、氣滯、濕熱等形成，以致瘀血內(nèi)阻，腺體體用失常，氣血運行障礙，邪踞日久而腺體增生致病，呈現(xiàn)虛實夾雜狀態(tài)。前列腺居于下焦，包裹尿道?！毒霸廊珪るs證謨》指出：“凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也。”前列腺腺體增生，指診?？捎|摸到增生的側(cè)葉或中葉，其中央溝變平或突出，與“癥塊”相似，機制類似中醫(yī)之“瘀阻”[8]概念，此即為“血不利”解剖表現(xiàn)。增大的腺體壓迫尿道，則可見尿流變慢無力，射程變短，尿線變細，殘余尿增加，又表現(xiàn)出 “水”病特征。有研究顯示，前列腺增生主要病理機制為前列腺細胞增殖增加或者程序性細胞死亡減少，其中生長因子參與調(diào)控前列腺細胞的增殖與生長，在前列腺增生中扮演者重要作用。如動脈粥樣硬化等血管疾病可導致前列腺組織的局部缺氧，誘導產(chǎn)生生長因子FGF，影響前列腺細胞的增殖分化。增大的前列腺結(jié)節(jié)又可進一步影響血流，致缺氧程度的加重[9]，導致病情進展。亦有研究表明，血瘀證與炎癥反應相關，其釋放的炎癥介質(zhì)可能既是血瘀證的病因，又是血瘀證的病理產(chǎn)物，而炎癥反應與其相關氧化應激等因素又與BPH關系密切[10]。病程日久，尿毒潴留，重者甚至引起腎盂積水，表現(xiàn)為腎功能衰竭，呈現(xiàn)出更為嚴重的“水”病特征。總之，本病基礎在于“血不利”所致“血瘀”，故治療本病，須抓住“血不利”這一貫穿病程始終中的重要因素，治病求本，以達桴鼓之效。

3 “血不利則為水”思想在辨治BPH中的應用

3.1 年老腎虛，血運不行，療以補腎化瘀利水

《素問·水熱穴論》指出：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也?！蹦I為先天之本，主水，主藏精，與生長發(fā)育關系密切。隨著年齡增長，腎之功能日漸衰弱。《素問·病機氣宜保命集》說：“五十至七十歲，……血氣凝泣?！蹦I虛致瘀，其機制主要有四。其一為腎陽虧虛。陽虛則氣化無力，陰寒內(nèi)生，血得寒則凝，血液因而凝滯，阻于下焦精室，腺體增生，影響膀胱開闔。其二為腎陰不足。腎陰虧損，津液不足，陰虛內(nèi)熱，煎熬陰液，以致血液粘稠，血行遲緩不暢，故為瘀阻。其三為腎氣虧虛。腎氣為腎精所化之氣，為腎生理活動功能之物質(zhì)基礎。隨著年齡增長，中老年男性腎氣逐漸虧虛，其生理活動日漸減弱。腎虛日久，則推動不能，脈道不利，由虛致瘀。其四為腎精不足?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d腎“受五臟六腑之精而藏之”。腎精為腎中所藏精微物質(zhì)之總稱。精血同源，精虧則無以化生血液，脈絡空虛，血行不暢，因而血瘀。而腎之陰陽虧虛，是在腎之精氣虧虛基礎之上，又有了陰陽表現(xiàn)。故治療當補益腎中精氣，更須注意“益火之源以消陰翳”、“壯水之主以制陽光”。腎虛與血瘀相互影響，共同構(gòu)成此類患者的生理特點和病理基礎。常表現(xiàn)為小便頻數(shù)，尿無力，尿不盡。可伴畏寒肢冷，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，亦或五心煩熱，咽干心煩，舌紅少津?；谀I虛血瘀這一基本病機，以補腎通瘀為基本大法。人至中老，陰陽皆虧，辨其偏頗。偏陽虛者，益火之源，可以金匱腎氣丸加減，方中有附、桂之溫通，又有地黃、茱萸之益陰。酌加菟絲子、益智仁、烏藥、萆薢、狗脊、巴戟天等藥物。偏于陰虛者，以六味地黃湯作為基礎。腎司開合，合為固納精氣，受五臟六腑之精而藏之，開為通利，化氣利水。該方以地黃、萸肉、山藥補其虛羸，丹皮、澤瀉、茯苓化瘀泄?jié)?，方中之牡丹皮尤用以活血化瘀以化解攣急[11]。亦可合用二至丸[12]，以求益氣養(yǎng)陰，調(diào)補陰陽。諸藥相配，寓通于補，開合相調(diào)，合于法度。同時可加丹參、桃仁以增活血祛瘀之力。病程日久，更可配伍三棱、莪術(shù)以增破血散瘀，消癥化積，輔以浙貝母、夏枯草軟堅散結(jié)[13- 14]，尤可運用蟲類藥物如水蛭、穿山甲等，取走竄善行之性，以求直達病所。現(xiàn)代研究提示，補腎活血法可以改善機體的微循環(huán)障礙，使機體局部的血流加速、通暢，減少由于血流淤滯引發(fā)的組織缺氧，從而促進前列腺上皮組織代謝，以及抑制前列腺導管近端平滑肌減少，控制前列腺增生的發(fā)展[15]。

3.2 氣機郁滯，聚積為病，治以行氣化瘀利水

氣流行于周身，推動血行。“肝藏升發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著?！盵16]氣的運行與肝關系密不可分。肝體陰而用陽，主疏泄，條暢氣機。肝失疏泄，氣機不暢，血不能隨氣流行，可致瘀血阻滯，變生疾病?！案巫阖赎幹}，起于大趾叢毛之際……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽……”前列腺部位，位于下腹部，為肝經(jīng)循行所過，故肝與本病密不可分。肝氣不暢，血液難行，阻于前列腺部位，旁及水道，水液下行不能。病及全身其他臟腑經(jīng)絡，又可出現(xiàn)除尿路癥狀以外的其他臨床表現(xiàn)。正如魏之秀在《續(xù)名醫(yī)類案》中云：“肝為萬病之賊，殆以生殺之柄不可操之人耳?！贝祟惢颊?，常伴有情志改變，表現(xiàn)為情志抑郁，小便排出不暢，欲出不能，少腹墜脹，或有會陰憋脹及小腹脹滿隱痛感。治療此類患者，可用四逆散、小柴胡湯加減疏理肝氣，在運用疏通氣機藥物的同時當注意氣血關系，適當添加入血分的氣藥，入氣分的血藥，常用柴胡、延胡索、炒桃仁、紅花、川芎、郁金、王不留行、沉香、琥珀等藥。疏散之品多溫燥，與養(yǎng)血斂陰藥合用，可防溫燥太過傷陰血。氣得行，瘀得化，水液自通。肺為水之上源，為“華蓋”，具有通調(diào)水道，宣發(fā)肅降之功，并與肝一同調(diào)理全身氣機。肺氣郁結(jié)，則水道亦不能通，下降不行。故治療時，當同時考慮肺之氣機，酌用清肺飲，或加桔梗、紫菀、杏仁、桑白皮等藥。氣行血通，則水道暢，小水自利。

3.3 中氣不足，運行不能，法以益氣化瘀利水

《靈樞·口問》有“中氣不足，溲便為之變”之論述。脾胃為人體氣機升降樞紐，職責在于升清降濁，運化水谷，是居中土以溉四傍。其氣主要發(fā)揮推動、固攝作用，脾將通行之水液上輸?shù)椒?，通過肺的宣發(fā)作用布散開來，水液下行至腎與膀胱，經(jīng)過腎的氣化蒸騰作用，化為小便。脾胃一旦虛弱，則水液布散失常，小便可呈現(xiàn)出異常改變?！蹲x醫(yī)隨筆》有言：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”。脾胃虛弱，致血液難行，表現(xiàn)為小腹墜脹，欲小便而不得出，量少不暢，可伴神疲乏力，氣短聲低，食少納呆等表現(xiàn)，當補氣化瘀?？捎柩a中益氣湯加減，或予補陽還五湯加減。其中多以黃芪為主，益氣推動血行，以求消散瘀血，取“大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散”之意。黃芪一藥，《名醫(yī)別錄》中載其能“逐五臟間惡血，補丈夫虛損”，其既可益氣，又有活血之效。《本草經(jīng)疏》進一步闡釋其活血之效源于“血不自行，隨氣而行”。若濁邪凝聚，彌漫膠著，在恢復脾胃之體同時，亦注重調(diào)理脾胃之用，醒脾、運脾、健脾之味均可摻入。醒脾如佩蘭、藿香、石菖蒲等芳香之品；運脾如厚樸、炒雞內(nèi)金、蒼術(shù)等；健脾如黃芪、茯苓、大棗、白術(shù)等[17]。至于少腹會陰癥狀，可用當歸芍藥散調(diào)和氣血，以解不適。有大鼠實驗表明，益氣活血促進大鼠前列腺組織細胞調(diào)亡機制，可能通過與前列腺組織 Bax 蛋白表達升高、Bcl- 2 蛋白表達降低相關[18]。

3.4 濕熱搏結(jié)，壅塞下焦，用以清熱化瘀利水

《諸病源候論·小便不通候》曰：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也?！边^食辛辣肥甘，或者感受外邪，或恣意飲酒，釀生濕熱。濕熱阻于下焦，氣化不利，瘀血敗精，阻塞尿路，結(jié)而不散，可誘發(fā)本病。常表現(xiàn)為小便頻數(shù)黃赤，尿道澀痛灼熱，甚至點滴不通，大便干燥。此類患者治療應清熱化瘀。且前列腺屬“奇恒之腑”，當以通為用。此種類型可用當歸貝母苦參丸化裁，以當歸祛瘀生新，貝母清熱散結(jié)，苦參清熱燥濕，求活血通利散結(jié)之效。同時根據(jù)患者體質(zhì)偏頗，偏于濕熱者，用溫清飲以瀉火解毒養(yǎng)血和營，或葛根芩連湯以清熱化濕解毒。亦可用四妙散或大柴胡湯清熱利濕解毒。瘀血明顯者，可合用桂枝茯苓丸或桃紅四物湯。又有黃芩與大棗、滑石與車前子，以及連翹與天花粉藥對酌選，可有效緩解尿頻、尿痛等癥狀[17]。濕熱一去，痰瘀難結(jié)，瘀結(jié)即散，水道自利。

4 驗案舉隅

患者戎某，男，58歲，2023- 03- 03初診。訴尿急、尿頻、尿后余瀝5+a?；颊? a前無明顯誘因下逐漸出現(xiàn)尿急、尿頻、尿后余瀝，曾予抗增生、解痙消炎等對癥治療，癥狀反復。7 d前因勞累后癥狀加重，于當?shù)蒯t(yī)院查B超提示：前列腺增生(大小45 mm×51 mm×50 mm)?，F(xiàn)癥見：尿急、尿頻、尿后余瀝不盡，排尿不暢，尿線變細，夜尿3次/晚，少腹部時有墜脹不適，時感乏力，納一般，寐欠佳。舌暗，苔白，脈弦細。西醫(yī)診斷：良性前列腺增生。中醫(yī)診斷：精癃。辨證：肝脾不和，濕濁瘀滯。治擬疏肝健脾，利濕泄?jié)?，方用當歸芍藥散加減。方藥如下：當歸10 g，白芍30 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，桂枝10 g，浙貝12 g，柴胡8 g，生谷芽60 g，生麥芽60 g，烏藥10 g，生黃芪30 g，生甘草6 g。1 劑/d，2次/d，早晚溫服。共服7劑。囑患者放松心情，清淡飲食，適當加強體育鍛煉。

2023- 03- 10二診：訴尿急、尿頻、尿后余瀝較前稍減 ，少腹部墜脹亦有所減輕。于前方去生谷芽、生麥芽，加滑石15 g，五味子10 g，再進7劑，煎服法同前。囑其繼續(xù)加強鍛煉，避免久坐。

2023- 03- 17三診：患者訴尿路癥狀較上周改善，尿線增粗，夜尿1- 2次/晚，乏力較前好轉(zhuǎn)。于前方去生黃芪、滑石，加紫菀15 g，丹皮10 g續(xù)服，煎服法同前。后在此基礎上隨證加減調(diào)護月余，諸癥悉平。

按語：本病臨床表現(xiàn)常以虛實夾雜為多見。參其舌脈，其病機為本虛標實。下焦氣血不暢，濕瘀互結(jié)，脈絡不通，血不利則為水，而致本病。初診以當歸芍藥散加減，方中當歸、川芎疏肝養(yǎng)血兼祛瘀，白術(shù)、茯苓健脾益氣并祛濕，黃芪甘溫與甘草甘平相合，補脾胃，益中氣，推動水液循行，使水道無所瘀阻。而甘草甘緩，與白芍相配，緩急以解局部墜脹疼痛不適。加以桂枝化氣，與茯苓相合，契合桂枝茯苓丸化瘀利水之義。烏藥取其溫陽理氣之功，改善排尿。再加入浙貝母宣通肺氣，開提肺竅，肺竅開，則水道通調(diào)，即所謂“提壺揭蓋”。同時佐柴胡、生谷芽、生麥芽疏肝，使得氣機暢達。諸藥合用，氣行則血行，血利而水道通。二診時藥中病機，少腹墜脹改善，故去生谷芽、生麥芽之疏肝，加滑石以增通利之力，五味子收斂固澀以改善小便頻數(shù)。三診時癥狀好轉(zhuǎn)，尿線增粗，去利水之生黃芪、滑石，加紫菀以增開宣肺氣之力，牡丹皮增活血以利水之效。整體重視活血利水，后以此方加減化裁，調(diào)理月余而安，即是理法有效之體現(xiàn)。

5 小結(jié)

BPH是一種常見的老年疾病，現(xiàn)代醫(yī)學研究尚不能完全闡明其發(fā)病機制。運用中醫(yī)藥進行辨證治療顯示出一定優(yōu)勢。在治療本病過程中，可以參考仲景“血不利則為水”的所體現(xiàn)的原則，通過抓住疾病發(fā)生發(fā)展過程中“血不利”這一核心，根據(jù)辨證，選取適當方法藥物，將“血不利則為水”的理論所體現(xiàn)的血水關系，貫穿于疾病治療始終，使“血利”，以達到“癥消”的目的。